#04b帶你看防疫記者會
今日重點：各式普篩問到飽，張P的和平封院回憶，阿中心靈雞湯時間

1.今日新增敦睦專案1例，目前428人確診（境外移入343人，本土案例55人，30例敦睦遠訓支隊），264人（+11）解除隔離，6人死亡。

目前連續12日沒有本土個案。磐石艦案例下船於14~17日的密切接觸者，今日已經是曝露後7~10日，如果有受感染也差不多該出來了，還沒有本土案例是好事。繼續加油！

案428為30多歲男性，為敦睦艦隊（磐石艦）軍人。4月18日至集中檢疫所隔離採檢，一採結果陰性，4月22日出現嗅覺異常、流鼻水、鼻塞等症狀，23日再次採檢並後送就醫，於今日確診。本起群聚事件截至目前共30人確診，衛生單位現已掌握接觸者共1,843人，其中530人居家隔離對象，已採檢125人，91人為陰性，其餘檢驗中；1,313人為自主健康管理對象。

2.瑞德西韋傳出臨床實驗失敗，請問台灣使用情況？中國瑞德西韋測驗失敗報告據說是WHO誤發，我們的報告是跟WHO還是原廠討論？我們有取得藥物在其他國家測驗的結果嗎？
張P答：該報導為中國大陸初期臨床實驗，看來效果不理想。該實驗提早結束，資料是否完整性尚須檢視。目前有更大規模多國多中心臨床試驗進行中，應可看到不同嚴重度患者使用效果。台灣參與此臨床試驗繼續進行中，但國內僅少數個案，僅能說是初步觀察，很難據此下結論。要等大規模臨床試驗的結果出來分析以後才能定論此藥的效果和副作用如何，無法用單一的中心來看，我們也看不到其他國家的資料。我們不清楚中國和WHO溝通的方式，我們參與的是原廠主導的多國多中心臨床試驗，所有的執行模式就是照國際標準執行臨床試驗，最終所有個案資料都回到資料處理中心，無法看到內容，要等到結果完整後才會分析和通知，目前不會知道他國狀況。

阿中：一般了解這樣的臨床試驗都有一連串嚴謹的過程，多國多中心，每個單位都是部分參與，有保密義務，也牽涉到商業利益和機密。通常在原廠未揭露完整報告前其他單位都不應該公布，一般來只有臨床試驗過程中有重大的可能傷害訊息才會這樣即時揭露。

3.媒體傳聞30人抗體檢測陽性可以證實嗎？請問目前抗體檢測情況？外界質疑抗體試劑是中國進口的？如果抗體檢驗三家結果數字不同如何判讀？
張P答：磐石377例都已有檢體，昆陽實驗室比較快，連夜趕工已有初步結果，我不知道公布的數字是怎麼來的，至少我個人沒有對外提過任何數字。台大也初步完成，但對於似陰似陽者還要重檢，應該今天稍晚會二檢完成；中研院尚在執行中，很嚴謹的執行，目前沒有完全完成。希望能在這一兩天出來後互相完整的比對再和大家公布。

磐石全艦抽血，本日開始抽另外兩艘。昆陽實驗室的試劑是自行開發，食藥署核可緊急使用。昆陽有自己的套組，之前提上市的套組是用來交叉比對用的。目前是全面使用自產套組。血清抗體三個實驗室用不同的方法來做，要等資料收集完整專家進行研判才不會流於瞎子摸象徒增困擾。檢驗速度比我原本以為的慢，有完整資料後再報告。

4.和平醫院17年前的今天因為SARS封院。台灣在目前疫情中有獲得甚麼啟示？請問張教授，17年前後都在防疫的第一線，有甚麼啟示？
張P答：當然感觸良多。昨天傍晚我有到和平醫院去加油打氣，該院目前已清空預備接收。感謝該院17年來一直擔任北區傳染病防治醫療網的專責醫院，他們這次也照顧了不少患者。裡面除了同仁努力，過去17年來每一年，和平醫院都有做應變計畫和演練，隨時準備接受挑戰，員工士氣保持得很好，把病人也照顧得很好。兩次疫情間差異很多，不在此細述。但民眾防疫素養改變很多，和平周邊依然正常運作，周邊商家沒有什麼恐懼，是很大的進步。

（04b爆料：北區各醫院都會有個名單，如果啟動了專責醫院時，有哪些醫師要去支援和平醫院。我還在台大的時候，要去支援的那個人就是我啦。所以我每年也都有在關心這些應變計畫）

阿中心靈雞湯時間：張教授一定是感觸很多啦，我還記得在那時候最早SARS的時候，我還是牙醫公會的理事長剛退下來，我第一時間去請教張教授說我們的牙醫該怎樣做。17年前的經驗來作為整體的國民的教育，我們有非常強的感染科專科醫師，形成我們專家團隊，我們有CDC很好的防疫醫師，採檢機構的素質整體都提高，所以在這樣情況下我還是要特別強調，在跟疫病、傳染病這樣的情況，我們一定要明白「生病是沒有罪的」。

就好像我們第一次、第一位出院的病人在這邊，他講的話「沒有人想要得病」，事實上沒有人想要得病，所以當生病需要的是什麼？生病需要的是社會的支持，需要的就是好的醫療照顧，政府就應該把這件事做好。像剛講的和平醫院等等，大家都做好準備，就是想要提供一個最完整的醫療照顧，做一個最後一道防線把他做好。

第二個就是說，「接觸者也是無罪」，其實接觸者比我們都更緊張，我們社會都很緊張，不過我們同理心去想，接觸者又更緊張，這時候他更需要一些心裡的支持，才能讓他心裡能夠平緩，能夠安安靜靜的待在家裡，或是把自主管理做好。人在最害怕、最孤獨的時候，需要的是大家的支持，而不是大家對他不斷的去獵巫，事實上這樣對事情是沒有幫助的，大家要有同理心才能夠度過這樣一個難關。

所以，在今天我們是第12天，在本土都沒有案件的情況下，敦睦艦這一個獨立事件，就會引發社會裡面對這事件的不滿，好像說「這都你們害的」，但事實上不然。每個獨立事件都有那樣的可能性，我們的態度應該是很清楚，就是準備好了為了什麼？就是要能夠處理這些突發的狀況。如果那時候我們檢疫所沒有好好的準備，在這次要做大量集中隔離的時候，我們就會慌了，那就會把這些隔離沒有辦法做好，現在我們有準備了，那來了，我們碰到了，我們就可以去處理他，把他隔離好。我還是要強調，「有問題，我們就面對他、處理他，我們有能力去處理他，所以大家放心，要注意，但是千萬不要恐慌，更不要對立」。

5.昨日傳出有確診案例使用葉克膜，請問目前有多少人使用？該旅行社主管狀況如何？針對韓市長醫護普篩各界有些意見，指揮中心可以正反意見並舉，讓民眾理解到底該不該普篩嗎？從足跡公布標準來看，軍艦案公布足跡似乎超過準則，會開罰嗎？是否還是應該中央統一公布？

答：目前有三例使用葉克膜，情況穩定。先前也有脫離葉克膜的個案，我們就再為個案加油。我們不討論個案。

足跡公布原則已發函告知，相信經過本次經驗，地方政府會慢慢掌握分寸，知道必要和非必要的界線。我們不會一時情況就禁止，中央地方要合作，在一定原則下，需要一點練習時間。疫調普篩篩檢這些都是防疫資源，第一個要問的就是，篩了以後要做什麼？這個調查的必要性在哪？做完了有甚麼幫助？醫事人員想像中風險比較高，所以指揮中心的方法是醫師有任何可能專業判斷就來篩。篩了1852人後告訴我們都是陰性。在如此證據前提下，有必要全篩嗎？全國醫事人員加起來三四十萬人，都要篩嗎？如果這些人風險很高，那社區風險一定很高。但目前無感染源案例才十個，這應該要在科學基礎上來判斷其必要性，和資源使用的有效性。

6.海軍集合在台中一中門口，造成商圈恐慌。民眾對於確診者足跡需要警戒，還是其實也不需要過多恐慌？
答：集合地點選擇上，選在學校覺得相對不恰當。但這並沒有違法也不是錯誤。空曠處集合，如果不是密切接觸，在場地本身傳染可能幾乎沒有。呼籲不用過度恐慌。

（我們感謝你，又是一個讓自己看起來像笨蛋做球給部長呼籲不需要恐慌的案例）

7.空軍也傳出有接觸史，目前有考慮國軍普篩嗎？軍醫原本說有通報一位發燒，後來改稱扁桃腺發炎，中心有掌握軍醫通報資料嗎？會是防疫漏洞嗎？
答：打球那個接觸者當然要疫調，才知道真正接觸情境如何。該員現在就是確診者的接觸者，該員親密接觸者要注意，其他應該沒事的。

（某台記者例句：…..有考慮XX普篩嗎？……這會不會是我們的防疫破口？）

8.紐約醫護數據顯示呼吸器案例死亡率九成，請問台灣情況？
張P答：到使用呼吸器當然是病況嚴重，連呼吸器也不行就會上葉克膜。莊副說過目前尚有三位，連先前算起來有五位。一位已經脫離，一例死亡。呼吸器的話，目前有10位在使用。確實數字不記得，但有好幾位脫離呼吸器復原中，應該有三到四位順利脫離。紐約那報告出乎想像的高，台灣團隊確實厲害，我們過去的經驗如果有辦法撐過最嚴重階段，就會慢慢復原。我們的死亡案例中除了第一例是發現時已經很嚴重就死亡，其他都是病人本身的慢性病太嚴重。其他我們看到的都是團隊照顧得非常好，很多在康復當中。

9.新增案例在一採時有症狀嗎？有血清抗體嗎？抗體血清能為治療和疫苗研發帶來幫助嗎？
答：感染後自然會有抗體，跟疫苗研發是兩回事。我們期待疫苗出來可以引發抗體產生。

（我來回。一採時無症狀，抗體已抽，結果還沒出來）

10.本日確診一樣是二採陽，是發病後比較容易陽性嗎？他也是發病前四五天沒辦法驗出來對吧？
答：原則上當然是發病後容易有陽性，發病前一兩天也有可能驗得到，但時機點也不一定。發病後比較確認。

（你為什麼會有發病有症狀前四五天潛伏期中可以用PCR驗出病毒的錯誤印象？）

11.關於高雄說要普篩有違法嗎？台灣本土個案連續12天掛零，中心認為敦睦艦隊出去前是否盯得不夠緊？未來會不會所有入境者普篩？
阿中答：普篩這個題目真的應該找機會大家來做個研討。篩檢不是說篩檢結果一定正確。採檢的時間點是正確性的重要因子。有人說反正就篩嘛，篩檢陽性就好，但有可能放過偽陰性，採檢一定要考慮必要性和有效性。我們現在沒有規定不能採檢，但不能用公務防疫物資來採檢。我們要保留量能應對突發狀況。要做甚麼都是自由意志，但不在通報系統內就不能用公務資源。其他當然是自由的選擇。

（部長，普篩不是每天都在研討了嗎😅）

【聯合聲明文】
臺灣物理治療學會
中華民國物理治療師公會全國聯合會
中華民國物理治療生公會全國聯合會
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回應台灣復健醫學會108.12.11文

隨著時代的演進、醫療專業的分工日趨精細，物理治療師的角色已從傳統醫治身心障礙者的復健人員，轉型為全人、全方位的健康照護專業人員；因此業務範疇已涵蓋以健康促進、運動防護、傷病預防、特殊教育、延緩衰退與失能、身心障礙者復健、安寧照護等為目的之物理治療行為。也就是說，物理治療師業務已不侷限於疾病之治療。然而，民國84年制訂的物理治療師法第十二條規定：物理治療師執行所有物理治療業務，皆須依醫師之「診斷、照會或醫囑」為之，使得有健康促進和預防需求的民眾（非病人）不易獲得物理治療專業服務，也限縮了物理治療師延緩衰退之服務，在人口老化，政府大力推動長期照顧的今日，實非全民之福。
臺灣人口高齡化速度居世界之冠，長青族在健康促進、傷病預防、延緩失能需求大增，物理治療師在民眾罹患疾病之前或病況穩定之後，均能進行專業服務，預防疾病發生，減緩失能的影響，提升其生活品質，降低醫療支出與國家負擔。這些服務對象並非病人，自無疾病之「診斷」，其所需要之物理治療服務，並非以疾病治療為目的，因此，當物理治療師提供服務時，自無依醫師開具之診斷、照會或醫囑為之之事由。
本次物理治療師修法之內容是反映當今社會與民眾需求，符合原先的立法意旨，可妥善國家法令之穩定性及一致性，亦能使物理治療師發揮專業知能安心執業。本次修法內容沒有改變醫療現狀，物理治療師在醫療院所之執業模式並無改變，服務對象並非疾病患者，自無增加健保支出之疑慮。修法內容沒有改變業務範疇，更沒有侵犯醫師業務。適切地修法可使治療師執行預防醫學相關業務而無違法之虞，建構一個安全的健康照護網，不但造福民眾，更可以節省醫療資源、提高醫療效率、增進專業分工。

修法說明：
1.本次物理治療師的修法對於其他相關專業並無產生任何限制與排他，僅僅是令物理治療與職能治療專業能夠有限度的自主發揮專業，已明確在法律文字與說明欄中敘明「無涉傷病治療」。
2.物理治療師此次的修法，是因應高齡社會未來的需求而為之。我們期待民眾健康老化，那我們要更應該讓願意承擔的專業人力深入社區去教導民眾正確的觀念，希望各界能夠以全民健康為福祉，信任彼此的專業自主與自律，共同支持此次的修法。
3.民眾的健康意識抬頭，物理治療師專業發揮不僅只是在疾病這個狹隘的範疇。我們要鼓勵物理治療師走入社區提供民眾專業的服務(例如：教導民眾正確的運動方式、教導民眾正確的預防保健觀念)，長照的財務負擔與社會成本大家都已了然於胸，因此此次修法是完善高齡社會下健康促進、延緩失能重要的一環。
4.「預防勝於治療」，是公共衛生的核心，也是此次修法的核心，高齡社會已經不可避免，專業團體應該互相信任、互相合作，一起共同與全民邁向活力高齡社會，防患於未然，樽節醫療費用。
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回應台灣復健醫學會108.12.11文
一、霸王條款會造成醫療體系混亂
1.復健醫師論點：第十二條但書的增訂，是以利益的角度出發，若法案通過，治療師將會包辦所有健康促進、傷病預防、運動防護、延緩失能照護或特殊教育，且可限制其他專業人員參與，物理治療師及職能治療師將會大發利市，錢途無限。
【回應】
第十二條但書的增訂，是因應社會變遷與國內外實務現況，照顧廣大民眾福祉為出發點，並「無排他性」或「獨佔性」，並未限制其他專業人員執行，僅僅是使物理治療專業人員在執行無涉傷病治療的健康促進、傷病預防、運動防護、延緩失能照護或特殊教育業務時，不會觸法。更無所謂「包辦」之說。

2. 復健醫師論點：因完全不管長期以來衛生主管機關與法界共同認定的「醫療行為」(以矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺或保健目的所為診察等行為的全部或一部之總稱)及醫師法第 28條所稱「醫療業務」行為的後果，就是造成密醫行為合法化及醫療體系混亂，並導致疾病治療之片段化，嚴重影響民眾醫療連續性，破壞台灣長期努力提升的醫療品質，未來的醫療品質令人深感憂心。
【回應】
(1)傷病預防若是醫療行為，則坊間運動防護員、健身教練、民俗調理都是執行醫療行為嗎？若進行健康促進、傷病預防、運動防護延緩失能或特殊教育，就會有「密醫」之嫌，那麼運動教練教民眾運動預防肌少症就違法，瑜珈老師教民眾拉筋保健也違法，運動防護員幫運動員做運動按摩也違法，特教老師教育特殊兒童生活自理能力也違法，修改此法目的只是希望治療師在執行這些非以傷病為目的的物理治療行為，不會受現行法規限制，而有違法之虞。
(2)物理治療師為接受過完善紮實的養成教育，經過國家考試認證之醫事人員，早已在執行健康促進、傷病預防、運動防護、延緩失能照護或特殊教育，促進民眾健康，不遺餘力，何來醫療品質令人深感憂心之說？更何況以治療師受過的醫療專業教育，有更高的機率發現有潛在疾病的民眾並進行轉介，對於民眾的健康有更好的保障。反之，法案審查當天，附帶決議欲晉用考照不成之”物理治療士”，才是無法保障民眾健康安全。
(3)通過此法並不會影響現行醫療體制，以傷病為目的的物理治療依然要經過醫師診斷、照會或醫囑，治療師才能執行物理治療業務，復健醫學會的指控並不成立。

3.復健醫師論點：由於傷病之治療乃醫療行為之核心領域，亦屬各醫事人員之核心業務內容。國家所建構之醫療體系，係以維護醫療品質與人民健康為最高原則，爰要求醫師應先對病人進行完整之診斷與評估，再由其親自或交由各醫事人員實施必要之治療，以避免病人無法確實接受所需之治療，或因接受不當處置而蒙受生命、身體、健康之損害。
【回應】
修法法條清楚寫明「與傷病治療無涉」時，治療師始無須憑藉診斷、照會或醫囑進行物理治療服務。修法之內容是反映當今社會與民眾需求，以國家利益為考量，修法法條符合原先的立法意旨，沒有增加治療師的業務項目，沒有侵犯醫師業務，沒有改變醫療現狀，沒有增加健保支出，沒有限制與影響其他既有專業人員。

二、霸王條款造成特殊教育受到箝制
1.復健醫師論點：若完全以特殊教育的專業及長期投入的角度來看，物理治療師及職能治療師，未來將是以「萬能的」角色，並將替代或包辦特殊教育專業人員的工作，先不管物理治療師及職能治療師現有人力，是否足夠投入特殊教育領域，但這種無視，現在第一線的所有特教專業老師的辛苦與投入及限縮他們的工作，對於特教專業老師將情何以堪? 因此，當「特殊教育為目的無關傷病不在此限」的消息公布，更是讓特教專業老師們群起反彈。
【回應】
(1)此次修法並不會對其他相關專業人員造成任何限制。
(2)在特殊教育法中明訂物理治療師屬於特教團隊的成員之一，不會因修法而有任何改變，實非現在才有這樣的介入。且既為團隊之一，更無所謂萬能，特此澄清。
(3)物理治療師與職能治療師進行特殊教育相關業務時，並非以直接進行特殊教育或是替代特殊教育教師之工作，而是以「特殊教育相關專業團隊」下，與特殊教育教師、一般教師、家長等進行跨專業合作，提供評估、目標擬定、環境調整、課程活動調整、諮詢等方式進行，與特殊教育教師為夥伴合作且彼此合作之密切關係，因此復健醫學會所提及治療師會以「萬能的角色」，或是替代或包辦特殊教育專業人員的工作，絕對是因為不暸解治療師在特殊教育所扮演的角色而提出的謬論。
(4)進行特殊教育教學需有特殊教育教師證，治療師進入特殊教育所扮演的僅止於專業團隊，絕對不會因此成為特殊教育教師，因此也不知復健醫學會所提及治療師進入特殊教育團隊如何能限縮特殊教育老師工作呢？

2.復健醫師論點：依醫療常規，患者先需經兒童復健醫師診斷，視其狀況由特教老師輔導孩子，視情況配合藥物與治療處方請職能治療師執行。現在，全部跳過醫師，治療師可先評估介入！此舉造成傷病判斷先後失序，勢必嚴重侵犯病童健康權利。
【回應】
(1)特教兒童中須醫療的治療自然以醫師診斷為依歸，物理治療師並不會逾越專業分際。
(2)有特殊教育需求的孩子，須透過心評老師評估及收集相關資料，並且經由各縣市或教育部之鑑定安置就學輔導委員會確認特教資格及類別，根據各縣市規定不同以及不同特殊教育類別，「醫師診斷證明」並非必要檢附之資料，主要仍以特殊教育中的「心理評量老師」進行相關測驗及資料收集，並且搭配專業團隊評估，進行特殊教育身份之研判，例如：學習障礙多以心評老師進行之相關教育評量檢測及學業資料收集為主要鑑定資料，且此類別非一般身障類別，且特殊教育專業與醫療衛生專業各有不同，應彼此尊重，並非如復健醫學會提出「依醫療常規,患者先需經兒童復健醫師診斷,視其狀況由特教老師輔導孩子,視情況配合藥物與治療處 方請職能治療師執行。」由醫師主導後續教育或處置的現況，復健醫學會如是說，似乎將特殊教育納入醫師處方的一部份，是否反而有不尊重特殊教育專業之疑慮！
(3)承上，部分學生已經由特殊教育鑑輔會鑑定取得特殊教育身心障礙學生資格，但可能沒有取得任何的醫師診斷，如果需限制有醫師診斷照會醫囑才能讓治療師進行相關專業團隊的服務，豈非反而限制了孩子得到不同專業建議的機會，反而可能耽誤孩子的進展。
(4)根據特殊教育法第24條：「……各級學校對於身心障礙學生之評量、教學及輔導工作，應以專業團隊合作進行為原則，並得視需要結合衛生醫療、教育、社會工作、獨立生活、職業重建相關等專業人員，共同提供學習、生活、心理、復健訓練、職業輔導評量及轉銜輔導與服務等協助。」由此可知，治療師進入特殊教育團隊中的確是「非以治療傷病」為目的之執業或服務，絕對不是像復健醫學會提出會侵害病童權益。希望復健醫學會能再更了解特殊教育專業團隊合作的核心價值，彼此尊重，了解治療師進入特殊教育環境中是與特殊教育人員共同合作幫助孩子，發揮孩子最大的學習潛能。

三、霸王條款讓運動防護被限制
1.復健醫師論點：各類型運動專業防護或體能促進業務，係長期已由各該單項運動專業教練或長期投入的防護員負擔，我國體育發展的成績，他們功不可沒。未來這條霸王條款，要改由物理治療師及職能治療師來擔任了，這除了現行臨床物理治療師及職能治療師人力已嚴重不足外，未來條文中「預防與運動防護」的開放，讓治療師能仍在許多長照失能患者健康運動促進，以及在商業導向的健身中心獨立作業，不受醫師診斷指導，逕自只以症狀施予處置。且運動防護員,體適能師等專業人士，反倒是無法源依據可以施行其業務，處處受到治療師的制肘。
【回應】
(1)此次修法是使物理治療師執行體育法25條任務，執行運動防護而不違(物理治療師)法，並無限制其他相關專業人員。
(2)正如復健醫學會所言，運動專業教練和防護員保護運動員功不可沒，現行亦有許多物理治療師擔任相關工作，但在現行法規下，卻有觸法之虞。運動員多為健康人，非屬需要醫師診斷、照會或醫囑的病患，因此，此次修法只是使物理或職能治療師能夠安心工作。
(3)再者，高齡社會下健康促進與預防失能，運動是一大關鍵，也是大家都耳熟能詳的概念，因此，促使相關專業投入社區的健康促進工作，對高齡社會是重要環節。
(4)民眾健康意識抬頭，已有許多民眾會自主尋求物理治療專業服務，當醫事專業在為健康人提供服務時處處受到限制，對於尋求專業服務的健康民眾而言亦是困擾。

2.復健醫師論點：體育界人士最了解與運動相關的健康促進、傷害防護等，並有相關專業的良好發展。物理治療師及職能治療師以其是醫事人員的背景，硬爭奪體育界相關業務，在專業上不但是撈過界，也讓未來的運動訪護與體育發展，令人擔憂。
【回應】
(1)物理治療師是世界公認的運動醫學團隊成員之一，扮演守護運動員健康的角色，在倫敦奧運、里約奧運與台北世大運等各項大型國際賽會中，選手運動防護服務皆以運動物理治療為主要服務項目。
(2)物理治療師在運動場域的服務，主動協助運動員與教練，提供競技運動相關傷害的預防與照顧，以及運動技術的強化與運動員體能的調整與維持，並能針對單項運動之需要設計與執行適當的運動處方。
(3)物理治療師也提供一般民眾運動處方的評估、設計與諮詢，扮演運動領域的健康守護者。
(4)目前國內各層級競技運動與學校運動團隊，皆有治療師協助照顧運動員。中華奧會推動之菁英育才計畫，物理治療師協助照顧80位基層菁英運動員，獲得教練、選手與家長極佳的肯定；高中學校防護體系建置計畫，亦有相當多的物理治療師投入學校專職防護人員，或校園巡迴照顧國高中體育班運動員；各職業運動團隊亦聘有專職物理治療師，協助照顧職業運動員。
(5)物理治療師與運動防護員皆為運動防護人員，共同投入照顧運動員的健康，本次物理治療師法第12條修正納入運動防護，實為符合現況實務需求，且並無排除其他人員從事運動防護相關工作。

四、霸王條款造成失能照護受到影響
1. 復健醫師論點：若是由物理治療師及職能治療師以「延緩失能照護可以獨立執行業務」，在臨床上，物理治療師及職能治療師的人力明顯不足外，如何負擔失能長者的照顧? 延緩失能照護幾乎都是病人疾病後延伸，此類病人失能幾乎都由疾病引起。不顧疾病的根源，即可以自行尋求没有醫囑的照護，極可能讓有疾病的病人健康沒有保障。未來依據這條霸王條款，只要沒有針對個案的某種疾病去定義，慢性病的「失能」長者都將是物理治療師及職能治療師可以介入評估初步獨立處理的對象，如果處理不好或病況複雜惡化了，再倒過來丟給醫師處理。這樣的順序，未來若變成常態，我們實在需要為慢性病的「失能」長者擔憂了。
【回應】
(1)物理治療師之人力並無不足，現有論述說物理治療師都流入社區，以至於基層診所聘任困難，然而對人力資源而言，薪資是其重要關鍵，難以聘任應究其實因，不宜以因修法而人力流入社區蔽之。
(2)物理治療在失能照護的專業範圍甚廣，病人回到家中後，因應著生活所需要的環境無障礙改造、日常生活器具改造(例如湯匙握柄加粗)、臥床後運動以維持肌肉量(避免快速淪為肌少症)等等，均是其專業，而這些範圍亦非醫師們在診療期間所能涵蓋。
(3)物理治療師秉持自身專業在居家提供服務，也能夠提醒失能者與照顧者需要就醫，對於照顧環節來說可謂百利而無一害。

五、霸王條款妨礙民眾傷病預防權益
1.復健醫師論點：台灣醫界在長期照護、健康促進、運動防護服務的區塊，各專科醫師們正發揮領頭羊角色，整合物理職能治療師，運動防護員，體適能訓練員，專科護理師，社工師等，共同為台灣銀髮長輩的長照生活，邁出安全、穩健、專業的步伐。我們真心期待執政當局與立委諸公，不要大走醫療進展的回頭路，破壞台灣多年來好不容易建立的醫療體制，剝奪民眾由醫師診斷處置的健康權。切莫讓民眾健康福祉，淪為派系爭權與圖利少數醫事團體的犧牲品。
【回應】
(1)修法沒有剝奪民眾健康權，而是賦予健康權。
(2)此次修法通過的正面表列條文是以「目的」論，並無排他性，卻被復健醫學會搧風點火、唯恐天下人不亂地惡意解讀之。更有甚者，高舉醫療的大旗，指控具有國家證照的治療師會「危害人民健康」，種種作為令人瞠目結舌。
(3)專業與時俱進，物理治療師具備可以直接服務一般大眾（非患者）的能力，在高齡社會下，急需要治療師投入健康促進、傷病預防、延緩失能，以降低醫療支出與國家負擔。但是復健科醫師把所有的人都當作病人，在取得物理治療服務之前，都要先經過復健科醫師「診斷」，但健康人沒有疾病，因此無法「合法」接受物理治療師服務，這樣把所有人都視為病人，是他們囊括醫療費用最「合理」的藉口，但卻讓不必要的健保支出無限上升，絕非國家之福。

(聲明文下載)
http://www.tpta.org.tw/articles.php?type=news&pid=344

姚前談區塊鏈和央行數字貨幣的「前世今生」

北京新浪網 (2019-11-14 07:31)

「我認為央行加密貨幣（CBCC）是央行數字貨幣研發的重要方向之一，我國央行的研究起點也就是CBCC。過去十年，數字技術在支付、清算和結算方面出現了重要的新發展。加密貨幣代表了這一波大潮的前沿。」

【編者按】

區塊鏈，這個之前主要在IT和金融領域被廣泛討論的概念，因為中央政治局一次集體學習而迅速在普通民眾間成為高頻詞和「網紅」。一時間，與區塊鏈有關的概念、技術和產業都受到前所未有的關注。

在這其中，區塊鏈與數字貨幣、電子支付等概念關聯更是關注的焦點。「金銀天然不是貨幣，但貨幣天然是金銀」，那麼，區塊鏈作為一種不可篡改和不可偽造的分散式資料庫，其與數字貨幣之間是否也存在這種關係？區塊鏈和數字貨幣到底有何關聯？央行數字貨幣的未來將向什麼方向發展？

就此，中國證券登記結算有限責任公司總經理、央行數字貨幣研究所前所長姚前向新京報記者講述了區塊鏈和數字貨幣的淵源。

中國證券登記結算有限責任公司總經理、央行數字貨幣研究所前所長姚前。

區塊鏈的密碼學緣起及演化

現代密碼學的一個革命性突破是解決對稱密碼演算法無法在大規模的信息加密傳輸中普及的問題。對稱密碼演算法是指加密和解密共用一個密碼，也稱單鑰密碼演算法。

1976年，Diffie（迪菲）和 Hellman（赫爾曼）提出，將原來的一個密鑰一分為二成一對密鑰，一個密鑰用於加密，一個密鑰用於解密。加密密鑰公開，稱為公鑰。解密密鑰不能公開，唯獨本人秘密持有，不能給別人知道，稱為私鑰。比如，張三想給李四發信息，張三要用李四的公鑰對信息進行加密，只有李四的私鑰才能解開，其他任何人都解不開。

1978年，Rivest（李維斯特）、Shamir（薩莫爾）和Adleman（阿德曼）提出RSA密碼演算法，首次實現了非對稱密碼演算法。非對稱密碼演算法除了解決開放系統中密鑰大規模分發的問題，還帶來原來對稱密碼體制不具備的功能，那就是非常獨特的認證功能。比如，張三想給別人發信息，張三不僅用別人的公鑰對報文進行加密，同時還可用張三的私鑰進行簽名，這樣別人就可以用張三的公鑰進行驗簽，判定報文是不是由張三發出。

哈希演算法是現代密碼學的又一個飛躍，它又稱信息摘要。最早的SHA哈希演算法由美國國家安全局設計，於1993年發佈。2010年，中國國家密碼管理局公佈中國商用密碼哈希演算法標準：SM3密碼哈希演算法。

與對稱加密和非對稱加密不同，哈希函數是一種快速收斂的演算法，從輸入到輸出的計算非常快，迅速收斂數值，無須耗費巨大的計算資源，而從輸出倒推輸入又幾乎不可行。基於這樣優秀的特性，哈希函數得到廣泛的應用，我們習以為常的人民幣冠字型大小碼可以理解為是由哈希演算法產生的。

在數字貨幣領域，哈希演算法更是得到廣泛的應用。比如，哈希演算法常常被當做數字貨幣交易挖礦、交易區塊鏈接以及錢包地址壓縮生成的工具。

數字貨幣的由來

一直以來，密碼學家有個想法，既然郵件能夠加密、簽名發送出去，那麼手裡的現金能不能像郵件一樣，加個數字信封，進行加密和簽名后，從一端發送到另外一端？這就是最早的數字現金思想的由來。

1982年，David Chaum（大衛·喬姆）在頂級密碼學術會議美密會上發表了一篇論文《用於不可追蹤的支付系統的盲簽名》。論文中提出了一種基於RSA演算法的新型密碼協議——盲簽名。利用盲簽名構建一個具備匿名性、不可追蹤性的電子現金系統，這是最早的數字貨幣理論，也是最早能夠落地的試驗系統，得到了學術界的高度認可。

但是Chaum當時建立的模型還是傳統的「銀行、個人、商家」中心化模式。隨著交易量的上升，已花費數字貨幣序列號資料庫就會變得越來越龐大，驗證過程也會越來越困難。

2008年，中本聰發表了經典論文《比特幣：一種點對點的電子現金系統》，提出了一種全新的去中心化的電子現金系統，其核心思想之一就是是通過對等網路方式消除單中心依賴，實現點對點交易，同時將已花費的數字貨幣序列號資料庫轉變成未花費的數字貨幣序列號(UTXO)資料庫，控制數據規模，並利用哈希演算法，打上時間標記，縱貫相連。通過這種方式可以構建一種全新的基於全網共識的分散式賬本，把通常意義上的集中式簿記分拆為約每十分鐘一次的分散式簿記，簿記的權利由全網競爭選取，簿記數據按時間順序連接起來並廣播全網。任何節點均可同步到網路上的全部簿記記錄，均可投入計算資源參與簿記權的爭奪。攻擊者如果不掌握全網 50%以上的計算資源，就無法攻擊這套簿記（鏈接）系統。

通過這樣的設計，以前人們隔著萬水千山做不到的點對點交易，現在不依賴銀行等中介機構而僅靠分散式賬本就可以實現。

區塊鏈的革新之處

從系統架構看，區塊鏈技術是一種全新的信息網路架構，打開了傳統中心化系統的圍牆，各節點既可以是客戶端，也可以是伺服器端。這使得C端客戶的自主掌控能力及其在系統中的話語權得到極大的增強。

從會計學角度看，它是一種全新的分散式賬本技術（DLT），採用了全新的記賬方法：每個人都可以參加，所有參與者共有、共享賬本信息，都能檢測、驗證賬本信息。與傳統賬本技術相比，DLT賬本技術的優勢在於不易偽造，難以篡改，開放透明，且可追溯，容易審計不僅能保障多方賬本一致，還能自動實時完成賬證相符、賬賬相符、賬實相符。從技術可行性看，瞬時的資產負債表編製或將成為可能。

從賬戶角度看，它是全新的賬戶體系，傳統上我們所有的金融業務都是圍繞著銀行的賬戶開展的，而現在私鑰本地生成，非常隱秘，從中導出公鑰，再變換出錢包地址，自己給自己開賬戶，不需要中介，賬戶體系發生了變革，這在金融史上是一個非常重大的變化。

從資產交易角度看，它是一種全新的價值交換技術，基於這一技術，我們可以創造一種全新的金融市場模式：作為信任機器，資產交易可以去中介化。

從組織行為學角度看，它使有效的分散式協同作業真正成為可能：沒有董事會，沒有公司章程，沒有森嚴的上下級制度，沒有中心化的管理者，大家共建共享，這是經濟活動組織形式的變革。

從經濟學角度看，它開創了一種新型的演算法經濟模式，以去中介化、開放為特徵，強調和尊重市場交易的自願原則，發揮市場價格的激勵協調機制，兼具計劃和市場兩種機制的優點，是一種更加接近市場的經濟模式。

區塊鏈的不足

一是性能問題。區塊鏈技術的理念之一是分散式共享，但假設近萬個節點都要共享數據的時候，速度自然就慢下來，效率不高。目前比特幣的成交至少要等10分鐘，有時候要等1個小時以上，這是許多人不能容忍的。

二是隱私保護。比特幣的整個賬本是公開的，隱私保護成為了區塊鏈技術的一個研究熱點，一些解決方案已經出現，比如採用零知識證明、同態加密等技術手段。

三是安全問題。目前智能合約還處於初級階段，一旦有漏洞就會被人攻擊，可能出現重大的風險，其安全性需要在技術上進一步改進，形式化驗證是一個可能的解決思路。私鑰的安全保護更是一個至關重要的問題。

四是治理缺失。當社區面臨重大決策事件時，如何讓社區參與進來，以某種機制形成社區意見，最終在區塊鏈上表達出來。

五是互操作性問題。區塊鏈作為新一代價值互聯網並沒有通用的協議，目前都還是社區自組織模式，跨鏈互操作沒有統一的規範，很大程度上限制了應用創新。

區塊鏈技術發展方向

共識協議是區塊鏈的關鍵技術，其核心指標包括共識協議的強壯性、高效性及安全性。目前看，共識協議最大的難題在於如何實現安全性與高效性的平衡。在保障安全性的前提下，大概有幾種提高效能的思路：一是新型共識協議；二是新型數據結構；三是不改變共識協議的系統改進；四是硬體和算力的改進；五是分層分片技術。

現在有各種鏈：公鏈、聯盟鏈和私有鏈。當不同機構之間業務發生交互時，不同的鏈與鏈之間怎麼交互，會成為很大的問題。跨鏈技術是下一步區塊鏈技術發展的重點。

區塊鏈本身即是一種天然投票系統，此前，許多國家的監管部門傾向於將初始代幣發行（ICO）的代幣界定為證券。為此，證券型代幣的區塊鏈系統需要考慮如何將監管部門提出的合規要求內嵌於系統，總體思路是在技術上設置監管介面，改造公有鏈，建立監管聯盟鏈，為監管者提供客戶識別、反洗錢、反恐融資、項目盡調、風險評級、信息披露、風險監測等監管功能。

區塊鏈使自主身份成為可能。它本身可以作為去中心化公鑰基礎設施（PKI）來使得公鑰體系更有用和更安全。

區塊鏈技術創造了一種全新的隱私保護模式：用戶無需讓渡數據權利，個人數據自主可控。例如，用戶自主產生本地公私鑰，通過公鑰計算髮布有效的錢包地址，來隔斷錢包地址和錢包持有人真實身份的關聯，並通過控制私鑰在區塊鏈網路自主完成交易。

數字錢包方面，目前數字錢包都在嘗試從單純的錢包服務轉向數字資產生態入口，希望藉此獲取更大的市場份額，發展更豐富的資產管理服務，主要有資產管理、資產交易、信息聚合、DApp分發等方向。隨著數字資產產業的不斷發展，生態的不斷完善，數字錢包的場景功能將會越來越重要。其未來發展重點有三個方面：一是保證錢包服務的安全、開放和便捷；二是圍繞資產增值需求，搭建數字資產管理平台，為用戶提供豐富的金融產品，提高用戶轉化率；三是打通數字資產與現實世界的連接，豐富數字資產應用場景，構建數字資產生態。

建立在智能合約之上的自組織商業應用，有助於提升區塊鏈技術的價值，使可編程經濟模式的適用範圍和領域不斷擴大。關於智能合約的應用，一方面需要從技術層面保障其安全性;另一方面需要從法律層面明確其合規性。由於智能合約具備天然的確定性，不具有普通合同的靈活性和可選擇性，因此在特定場景中，需要建立允許代碼暫停或終止執行的干預機制。

在與其他科技的融合上，常說的雲計算、大數據、人工智慧、區塊鏈技術等，實質上均是「演算法+數據」的體現，相互之間的融合也是必然。例如，在資產證券化的場景中，需要對底層資產的信息進行持續的披露，同時還需要實現大規模分散式文件存儲。區塊鏈技術可以通過交易簽名、共識演算法和跨鏈技術，保證各交易相關方分散式賬本的一致性，從而在保障交易背景真實性的基礎上，自動實時完成信息披露，從而實現賬證相符、賬賬相符、賬實相符，大大提高可交易產品的信用等級，又大幅降低成本。將區塊鏈技術與分散式文件系統、大數據分析、雲計算、人工智慧等進行融合是未來發展的一個重要方向。

加密貨幣與第三方支付的差異

支付寶的數據傳輸過程加了密，並不代表它就是加密貨幣。兩者的賬戶體系有根本的區別，如果將支付寶的技術比擬為4G，通過加密貨幣的支付更像是5G。

在金融普惠性上，目前的支付體系是多層次賬戶系統，以及對應的信息傳輸專用通道，成本耗費巨大，尤其是跨國支付，導致金融服務費用和門檻高企，金融發展嚴重不平衡，損害金融普惠。同時，支付機構實際掌控了用戶的支付過程，其封閉體系和商業競爭，有可能限制和影響用戶自主選擇權。而通過加密貨幣的支付，省去了「鋪路架橋」的費用，不受傳統賬戶體系和封閉專網限制，直接復用現有的互聯網基礎設施，任何能連接互聯網的人皆可參與，任何參與方都具有技術上的對等性。

在用戶隱私保護上，第三方支付屬於傳統中心模式，個人無法完全控制自己的數據，中心節點很容易濫用用戶數據，且容易成為被攻擊的目標，一旦爆發風險，對個人和平台的危害巨大，Facebook就曾發生過5000萬用戶數據泄露事件。但是區塊鏈技術，創造了一種全新的不依賴中心、多方共享環境下、基於密碼學、用戶自主可控的隱私保護新模式，數據不單點存儲於第三方機構，用戶自主可控地對個人數據匿名化，無需讓渡數據權利。也就是說，數據向哪些人透明、透明程度、是否可被追蹤均由用戶自主掌控。

央行數字貨幣的未來方向

Facebook沒有簡單拷貝比特幣、Ripple幣，也沒有簡單模仿支付寶，而是推出了全新理念的Libra，說明真正代表未來技術發展方向的數字貨幣很可能是既要吸收借鑒先進成熟的數字貨幣技術，又要把傳統貨幣長期演進中的合理內涵繼承下來。

我認為央行加密貨幣（CBCC）是央行數字貨幣研發的重要方向之一，我國央行的研究起點也就是CBCC。過去十年，數字技術在支付、清算和結算方面出現了重要的新發展。加密貨幣代表了這一波大潮的前沿。

中國法定數字貨幣的原型構思，可以從筆者2016年的一篇文章中看到，文中提到我們需充分吸收借鑒國際上先進成熟的知識和經驗，深入剖析數字貨幣的核心技術。一方面，從理論入手，梳理國內外學術界對密碼貨幣的研究成果，構建中國法定數字貨幣的理論基礎；另一方面，從現實入手，對運營中的各類典型電子與數字貨幣系統進行深入分析，構建中國法定數字貨幣的基礎原型。

目前各國開展的央行數字貨幣試驗，比如加拿大央行Jasper項目、新加坡金管局Ubin項目、歐洲中央銀行和日本中央銀行Stella項目等，大都是基於區塊鏈技術的加密數字貨幣試驗，但還停留在批發（機構端）應用場景。這是因為中央銀行一向被認為不擅長零售端業務，有種擔憂是當數字貨幣向社會公眾發行流通時，中央銀行可能會面臨極大的服務壓力和成本。

我們的數字貨幣原型系統探索了區塊鏈的應用，但並不完全依賴該技術。在設計上，它利用分散式賬本不可篡改、不可偽造的特性，構建了一個基於區塊鏈的CBCC確權賬本，對外通過互聯網提供查詢服務，相當於網路「驗鈔機」。這種設計一方面將核心的發行登記賬本對外界進行隔離和保護，同時利用分散式賬本的優勢，提高確權查詢系統和數據的安全性和可信度。另一方面，交易處理仍由採用傳統分散式架構的發行登記系統來完成，分散式賬本僅用於對外提供查詢訪問。交易處理子系統和確權查詢子系統分離並採用不同的技術路線，可以有效規避現有分散式賬本在交易處理上的性能瓶頸。

同時，原型系統還採用了「總/分雙層賬本結構」，既減輕了中央銀行壓力，又保障中央銀行的全局掌控能力。

目前來看，學術界的熱點大多是基於區塊鏈技術的央行加密貨幣的研究。

Libra與各國央行數字貨幣的對比

兩者雖然均採用加密貨幣技術，技術路線有相似之處。但在發行方、技術平台、可追溯性、匿名性、與銀行賬戶耦合程度、是否支持資產發行等方面存在差異。

從貨幣層次看，央行貨幣是M0層次，銀行存款等傳統信用貨幣在M1和M2層次，而Libra則是在更高的貨幣層次。最新統計數據顯示，我國的M0與M2的比值約為4%。與數字M0相比，數字M1、M2……Mn更具想像空間。

從創新角度看，各國央行數字貨幣試驗基本上是比較秘密的「曼哈頓」工程，這種方式未必符合現代開源開放社區的發展需求。

而Libra項目的代碼按照Apache2.0標準開源，任何人都可以按照開源協議標準來查看、複製、部署Libra的底層源代碼，也可以根據自己的想法提交對開源代碼的修改建議，一旦Libra協會批准，該修改就會被納入生產系統。按照開源社區十年來的運作經驗，這種開放和眾智的方式，充分體現了絕大多數參與者的利益，保證項目的凝聚力，促其快速發展壯大，同時也充分促進了技術系統與市場需求的匹配融合，最終培育出一個技術先進、市場認可的數字貨幣生態。

任何數字貨幣均要接受市場的考驗和競爭。

資料來源：https://news.sina.com.tw/article/20191114/33310568.html