一個很好的教學病例（1/2）

這就是我之前討論「喝水即嗆、卻可喝茶」的那位病患，上次簡單討論了「水逆」的「小問題」，這次我們來深入了解這個病例的細節。不過，我得聲明一下，這六年多來負責治療這位病人的西醫團隊是很認真的，用盡各種辦法來幫助病人，雖然他們的治療方法不一定是最好的選擇，也造成不少副作用和後遺症，至少他們讓病人存活下來了，我們得尊重他們的專業精神及辛苦付出。同時，倪老師師門下一位功力很好的中醫師，之前斷斷續續幫助治療，效果也很不錯，只是這一次因緣際會下，我從去年十二月開始介入，看到了一些新的變化，有些不同的治療策略，正好很適合拿來教學討論。

我們先來說明一下病人這幾年發生了什麼事。這位病人，是位年長的女士，華人，住在中國大陸。2012年9月因為頭痛劇烈去西醫院檢查，發現為肺腺癌四期移轉腦瘤，進行Gamma Knife腦部治療，而肺癌腫塊起源於左肺主動脈，無法進行手術切除，改以化療為主，先使用「药铂类药」、「吉西他滨」，副作用過大，改為六次點滴注射化療，每次施行一週，停三週，期間穿插五次生物治療（Biopharmaceutical），之後一年半長期使用口服「特罗凯」標靶藥物。

2014年發現原發腫瘤變大，亦在肺內擴散，決定在原發腫瘤四周植入22顆放射性碘離子，希望利用碘離子緩慢釋放的放射線來控制原發腫瘤繼續發展，不過，這個植入是不可逆的，到今天仍沒有良好的辦法把他們從人體內取出來。

2014年冬天開始加入中醫治療，以病人怕冷等症狀為方向，主要使用射干麻黃湯、桔梗湯、小青龍湯、大建中湯、五苓散、當歸四逆湯等加減方。服用中藥的兩個月，病人情況穩定，除了服用化療藥物導致手腳指甲潰爛以外，可以正常生活。

2015年中，西醫複檢發現癌症持續發展，擴散到右肺，再度施行住院化療「培美曲塞(力必泰)」13個療程。2015年及2016年的冬天，再度加入中醫治療，各兩個月左右，延續2014年時的思維來使用中藥，病人覺得情況良好。

2017年初又加服用一個月的試驗性化療藥物「9291」，參加對照實驗比較，造成頭面及身體嚴重浮腫，再度加入中醫治療，五苓散、射干麻黃湯、大建中湯、四逆湯、桂枝瓜蔞薤白湯、黃連阿膠湯等加減，一週後水腫消退，體力進步，可以買菜做飯、走路三公里。

2017年3月出現大汗、嚴重胸悶、無法平躺睡覺等急性心衰竭現象，有生命危險，急診發現心臟功能不全、胸腔大量積液，做穿插排水治療，效果不彰，改以中藥治療，以茯苓四逆湯為主，病人症狀緩解，可以平躺睡覺，體力仍差，之後使用茯苓四逆湯、澤漆湯、麻黃附子細辛湯、黃連阿膠湯等加減來調養，但病人覺得服用中西藥太久，心裡開始抗拒，不願多服用，中藥吃吃停停，期間亦停止服用化療藥物，但仍一直服用利尿劑、消心痛等西藥。

2017年7月，因情緒問題，再度出現大汗、嚴重胸悶、無法平躺睡覺等急性心衰竭現象，西醫急救，之後中醫斷斷續續加強。

2017年10月又發生同樣情況，這次直接以中醫治療，一週左右情況恢復穩定，病人開始比較信任中醫治療，願意長期服用中藥，病情穩定，唯不能劇烈運動、容易受心情影響而出現胸悶，期間沒有服用化療藥物，但還是一直服用利尿劑、消心痛等西藥。

2018年6月，又再次因情緒問題，出現大汗、嚴重胸悶、無法平躺睡覺等症狀，西醫急診，住院十天，複檢發現肺癌情況穩定。這個時候，病人覺得西醫治療腫瘤及心臟衰竭效果不錯，中藥也服用了進一年，堅持不肯再服用中藥。

2018年9月，又發生急性心衰竭，西醫急診住院後，病人再度願意服用中藥，以十棗湯、五苓散、真武湯、茯苓四逆木通湯、澤漆湯等加減為主。然而，病人依然自行服用利尿劑、消心疼、倍它羅克、波立维、地高辛、硝酸甘油等多種西藥。病人家屬表示，病人心裡很害怕，非常擔心再度急性心衰竭，不敢不吃那些西藥。

2018年12月，同樣情況再度發生，病人因情緒問題，心臟劇痛、嚴重胸悶、四肢冰冷、頭胸大汗等急性心衰竭的現象都回來了，西醫急救住院，注射降血壓藥物，口服控制心律藥物，而中藥治療部分，如前幾次以茯苓四逆湯為主。然而，這次情況變得和以前不同了，即使大幅加重了生附子及茯苓的劑量，病症沒有好轉，只要控制心律的西藥時效一過，病人心律就馬上飆高，同時胸悶、四肢冰冷、大汗、全身燥熱等等，晚上每一個多小時就醒，醒來就全身大汗，一全身大汗，所有症狀又再度變嚴重，得不斷使用降血壓及控制心律的西藥來暫時緩解病人情況。

好了，洋洋灑灑寫了好幾段，才勉強說明個大概，上面陳述的是我去年十二月介入治療前的情況，中西醫治療都遇到了瓶頸，怎麼辦？接下來的發展，我們下次再討論。在這裡我想提出幾個問題，讓大家來思考、來討論，沒有標準答案，只有不斷的反覆思索與矛盾：

（1）西醫治療只知道對抗癌細胞與壓制症狀，也帶來了很多的副作用，然而，病人於2012年被認定為肺癌末期轉移腦瘤，在大量化療藥物的控制下，目前已經存活了六年多，實屬不易。那麼，我們如何判斷當初病人選擇西醫化療是正確還是錯誤的決定？

（2）臨床醫療是沒有辦法重複的，選了一條路後，永遠不會知道另一條路的結果，事後諸葛的批評是容易的，節骨眼上做決定卻需要十足的勇氣，也得承擔決定的後果。這對病人及家屬已經是件非常困難的事情了，當一位醫師面對素昧平生的重病病人時，替病人做的治療，以及反對病人去做的某些治療，每一個決定是何等的沈重？又如何知道五年十年後會不會後悔？

（3）病人一下子相信中醫治療，一下子抗拒中醫治療，又把西藥當成溺水時抓到的一根稻草，緊緊抓住不肯放手。我們應該當頭棒喝，打醒病人，然而，病人重病多年，身體及心靈受盡了各種折磨，已經不是個正常健康的靈魂了，我們還能苛求病人什麼？不苛求，又怎能打醒病人呢？

（4）從2017年7月以來，每次急性心衰竭都是因情緒問題而誘發，其中的前因後果是如何？病人四周的親朋好友，應該處處讓著病人、順著病人的情緒走，以免病人情緒失控？還是應該讓病人了解真實的世界，讓病人趁早能矯正自己的情緒，以免越陷越深？

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請教 #知名保養品業者 Dr.cink 達特聖克你們到底是 ＃保養改善？還是 ＃修圖改善？到底要怎麼做到使用之後一週的照片，所有細節都跟一週前完全一模一樣？連眼睛裡面看到的人跟背景都是完全一樣的啊⋯⋯

我們真的很想知道，Dr. CINK 你文宣說的「臨床試驗」，到底是怎麼「臨床」的？改善的百分比率是怎麼算出來的？你們說的改善 76％ 但怎麼看都是亮度調整了 76% 啊...

市面上這樣修圖當作 before after 的廠商，其實很多啦。但是 Dr. CINK 真的特別不用心啊，連拍第二組照片的時間也要省，直接拿第一組來修？

如果是不知名的品牌，也就算了，但打著 Dr. 的名號，真的希望業者珍惜醫療人員的名聲，現在打著 Dr. 會有人想買那是因為民眾對醫生還有信任感，如果真的是醫療人員參與開發的保養品牌，就真的不應該這麼做，把時間跟金錢好好花在產品開發上，不是很好嗎？
　

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醫病緣
最近的忙碌超乎異常，最主要是好不容易找到幾天的連假，安排一下拖延好久沒有處理的植牙（一下弄4棵上門牙加2犬齒是大工程），6月12日門診累積好幾個待消化的病例（都是來自外院未完全處理或者想聽第二意見的病例），6月13日（週六）應邀在晚期甲狀腺癌治療新知演講，分享在臺灣使用最多的甲狀腺癌末期標靶藥物治療經驗，6月15日（週一）應邀在輔大分享國防醫學院醫學教育的經驗，6月17日期（週三）夜診看診到10點左右，又累積好幾個來自外院未完全處理或者想聽第二意見的病例，6月18日一早進到手術室，接受人生第一次的全身麻醉和插管的洗禮，昏迷3個多小時，一道光引領我回到人世，身份從醫者轉換成病患，住院臥床掛著點滴，吸蒸氣緩和氣管的異物感，護理師進出量血壓、脈搏、體溫。
麻醉中夢見何先生，約莫3年前從大陸回台灣的病友，雖然只有40多歲，可是在大陸藉著正子影像意外發現已經是甲狀腺癌全身轉移，肺部仍然有碘131吸收，但是骨骼多處都是以吸收葡萄糖為主的病灶，這也意味他身體甲狀腺癌去分化程度的嚴重度，他仍然奔波在兩岸，忙於生意，也忙於尋找醫療，大陸給他嘗試很多實驗性質的局部治療，而在台灣我則提供放射碘和標靶藥物治療，已經好些日子沒見到他，幾個月前聽聞他有去中部某癌症中心尋找治療，但似乎也群醫束手無策，夢見何先生坐在輪椅上招牌笑著那種放蕩不羇，問他最近怎麼樣，卻是笑而不答。6月18日在麻醉夢境當中短暫卻是栩栩如生在記憶中的畫面，直到接近6月19日凌晨打開電子信箱收到何先生妹妹的來信，才知道原來何先生在6月17走完人生了。剛剛（6月20日）侯總醫師也來報告此事，何先生腦子也有轉移，8公分大，他在台灣的時間不多，自一年半多前就沒有好好檢查，最近在大陸有了些症狀才發現已經擴散到腦部。
6月15在輔大醫學院演講遇到一位久未謀面的盧學長，已經25年沒見，相認後才發現他在榮院系統，最近到了北市聯合醫院的中興院區，突然想起前些日子在我部落格留言的一位病友子女留言，好像是爸爸最近在中興醫院手術切除甲狀腺癌，但接著要放人工血管接受放化療，子女不放心大概是逛了我的部落格看到許多案例，很少提及甲狀腺癌的放化治療的，的確甲狀腺癌的治療主要是手術切除加上放射碘治療（與一般的放療不一樣），接著就是長期用甲狀腺素抑制或補充治療了，並且定期追蹤。只有極少數會要使用化療的，化療在絕大部份甲狀腺癌是無效的，僅有未分化型的甲狀腺癌才得以列在首選（因為未分化型的進程太快，死亡率極高），而放療（也就是俗稱的電療）也不會一開始就考慮使用，因為電療的傷害其實很大，如非必要不輕易啟用，通常是手術切除不完全，或外科醫師判定需要加強（例如沾連鄰近組織太嚴重），對於大部份的甲狀腺癌患者只有在無法以放射碘（俗稱同位素或程碘131治療）治癒才會使用。巧遇盧學長是偶然，因為他也是一般外科（甲狀腺、乳房、消化系的手術都有接觸），所以我就問他是否最近有患者接受甲狀腺癌切除，接著要裝人工血管，bingo!他正是網友父親的外科主治醫師，經過討論發現顯然我們的見解有異，我只能極力勸阻化療的實施，但電療與否需待學長自行評估。這樣的巧遇希望給未謀面的這位病友良性的影響，畢竟化療給病人傷害太大了，身為醫者怎能不謹慎呢？我已應邀在7月11日在台灣癌症聯合會演講甲狀腺癌標靶藥物治療，也預計在8月1日協助中華民國核醫學會辦理亞太區甲狀腺癌工作坊，很誠摯地邀請所有照顧甲狀腺癌的醫療同仁參加，也包括這次巧遇的學長，畢竟學無止境呀！醫者必須持續的學習才能維繫醫病情緣。

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