【意志力考察之三：從熱力學的亂度（Entropy）來思考】
https://youtu.be/N0zhdMwD2Z8?t=11m13s
柯文哲這部演講影片我看了數十次，他從亂度引到生死觀的觀念很能引起我的共鳴，因為那正是我大學熱力學所學的東西。他說世間一切都是趨向最低能量，最高亂度，也就是△S≧0。理論上世間的一切是趨於愈來愈混亂，但我的存在是△S system＜0。
△S total=△S system+△S surrounding≧0
也就是說個人的存在，雖然是△S ＜0，但我們活著勢必破壞環境，△S surrounding會變大，讓最終的△S total＞0。所以我要存在，就必須得破壞這個環境，當有一天我無法存在了，所以我只好破壞我自己→死亡，讓△S total維持＞0的情況。所以柯P從科學來看死亡的結論是：「存在之目的是為了破壞，當不能在破壞，只好破壞自己（死亡）。」

每次看都覺得柯P講得真好。讓我想好好想重新思考「亂度」的事。

要了解亂度，首先要了解能量。在這世上我們所見的每樣東西都有其能量。而相同能量的東西則以不同的樣貌呈現在我們眼前，就以我最愛的蛋糕來說吧！一個小巧可口的蛋糕，它的熱量可高的驚人哩，可要好幾個大波羅才比得上呢！他們的成份都是麵粉和水（當然還有其它成份，如、糖、蛋、酵母和一些香料…等，但這裡只以主要成份來做解釋）。麵包師傅花了許多功夫把麵粉和水烘培成蛋糕時，在烘培的過程需要施與能量，而這過程並不是什麼了不起的事，師傅只是把「能量」聚集成更精巧的形式，讓難以下嚥的、低密度能量的麵粉變成可口的、高密度能量的蛋糕。了解能量的概念之後，就可以能量來解釋亂度→「能量愈密集，亂度就愈小，能量愈散亂，亂度就愈大。」

舉個例來說：在一個「密閉」的房間裡，把它「獨立」在於其它的系統之外，它在自然情況下是由較小的亂度逐漸變成較大的亂度，然而強調其獨立且密閉，所以其能量是維持不變的。當然，這裡指的是在自然情況下，若有其它能量的介入，則亂度可能維持不變或變小。 現在我們想像，在這個房間裡，有一個蛋糕師傅、麵粉、水，還有許多做蛋糕該有的器具，而現在是下午的一點鐘，到了兩點鐘，經過師傅的手藝，散亂能量形式的麵粉和水變成精巧能量形式的蛋糕，然而，在兩點鐘時這個獨立且密閉的房間裡的總能量仍是不變的，但以在一點鐘那時的麵粉來講，它的能量被聚集了，它的亂度變小了，若以整個房間來說，它的亂度變大了。你也許會問，為什麼呢? 能量不是被聚集了嗎? 嗯！沒錯，但應該是說小部分能量被聚集了。 當麵包師傅在工作時，要花他的體力來揉麵團，要燃燒瓦斯來烘培，而這些，一般人認為所耗費的能量，其實就是把聚集的能量「轉化」成鬆散的能量，如師傅身上原有的體力代謝成熱量、瓦斯燃燒成水和二氧化碳。 由此可知，當有某種能量被聚集了，一定有某種能量被消耗了，也就是被鬆散化了。然而被鬆散化的能量一定比被聚集的能量還大。 因為不管怎樣，能量一定是趨於鬆弛的，也就是亂度一定是愈來愈大。這也是為什麼中國人把Entropy翻譯成「能趨疲」了。

雖然亂度變小在短時間內是可能的，但以時間的恆長性來說，每一系統的亂度一定是愈來愈大的。就如同上面那個房間裡，經過百年後，那個房間裡也只剩一具已朽的軀殼和空氣裡腐敗食物的氣味了，而此時的亂度自然比百年前大的多，然後逐漸趨於最大亂度。那能量呢? 自然不變。

若以日常生活中，我們每個人穿在身上的衣服來說。不管是機器或手工的衣服，在經過許多製衣的程序下，一件精美的衣服展現在我們眼前。當我們穿上它，就如我們現在身上的衣物，穿過幾次後，它會發皺、發黃、磨損，就算是此時此刻，若我們能以科學的公式在計算的話，它的亂度也在慢慢的增大，只不過很慢罷了。若下課後回到宿舍，我們洗完澡，把它丟進洗衣機裡，那時它的亂度增大的速度則快的多了。就算我們很愛惜它，把它擺在衣櫃裡，只是純粹欣賞的話，雖然可能到你離開人世的那天，它依然光鮮亮麗，你那知會不會突然有一天一場大火就把它燒成灰燼了呢? 不管怎樣，天底下的任何事、物，甚至人類本身都是趨向高亂度。

人若不進食，就沒有能量維持其本身，我們要維持住現在這一刻自身的樣貌，一個完完整整的人，不會像沙塑的人兒一樣，微風一吹就嘴歪鼻斜了，就算是堅硬的岩石所雕成的人形，只要沒有能量的維持，經由日晒雨淋，它也會偏向亂度較大的沙礫，最後變成小沙子。天底下任何的事物都經不起時間的考驗，除非有能量的維持。

我喜歡以人來做例子，因為科學本因人而生的。人們喜歡用「海枯石爛」來形容愛情的長久，但若愛情沒有「愛」來維持，也會趨向最大的亂度。

從人與人的關系來看，原本兩個互不相識的人，互相吸引成為情侶，在這個獨立的世界裡，他們的亂度是變小的，他們之間的能量密度是變高的。這也需要能量來維持，而這能量就是愛。在同樣的世界中，也就是在同一獨立的系統(世界)中，這兩人處在一種高能量的狀態，他們會常常手牽著手散步，而不再是各走各的，因為愛 ; 就算其中有一人不喜歡看電影，也會約一起去看同一部電影，因為愛 ; 就算其中有一人沒有早起的習慣，也會特地早起一起去吃早餐，因為愛。當兩人的愛消失了，維持他們之間的高密度能量形式的元素不在了，不看電影的那方不再進電影院，沒有早起習慣的那方也不再早起。他們之間的亂度愈來愈大，不再有熱烈的情感，只剩下平平淡淡的回憶。 你看，若要有經得起時考驗的愛情也需要有能量的維持啊！那就是「愛」的存在。

可見亂度不僅僅是熱力學課本裡的公式運算後所得到的數值而已，它可以解釋日常生活中的許多世務。當我們覺得自己愈來愈散亂時，沒錯，這是一種自然的現象，是宇宙間的法則，但……我們可以就這樣順其自然嗎？我們可以用自己意志力制止自己散漫的天性，就算我們的肉體會死亡，會趨於那最大的亂度，但我們每天仍然會做出一些事來，我們工作，我們求知，我們創造，而不是只是漫無目地的活著。雖然知道一切我們的所做所為都會消失（大多數的動物不像人可以用大腦理解到死亡的必然性），甚至自己本身也會變成紛亂的原子、分子，但我們仍會努力的追尋夢想，這也是人類與眾不同之處吧！

「心理學的介入就是要鼓勵病人積極參與，提升病人動機」，教育個案和家人認識個案的情況，長遠來說，他們是自己的治療師。我們做的，是提供合適和可行的方法，以建構他們將來健康和更理想的生活，減少因病帶來的影響，提昇正面人生。

心理學家／治療師的風格或許有異，但責任和方向都是要讓個案帶著正面的禮物離開，使他們更有信心和提昇希望感。

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今天分享的文章有點長，但值得一看，非常認同 - 心理治療其中一個很重要的目標是將知識與病人和家人分享，令病人本身成為一個好的心理學家，明白病理同時以積極的態度把學到的付諸實踐。心理學家的責任是保護病人，減低他們復發的機會，和讓他們洞悉復發的先兆。歸根究柢，除了藥物／化學治療，還要幫助病人建立抗壓與自治能力，學習如何不被生活中的壓力觸及自己的脆弱點而引致復發......

文章題目: 【什麼是最適切的治療？】

＊精神科醫生和臨床心理學家兩者，如何定義精神病？
在治療的路上，兩者又分別扮演着什麼角色？
有關精神病，你知道多少？又或者，對它根本茫無頭緒？

醫管局資料，顯示截至2013年12月31日，醫管局精神科專科合共有337名醫生（包括精神科醫生）、2,368名精神科護士（包括社區精神科護士）、67名臨床心理學家及230名職業治療師，提供各項住院、門診、日間訓練和社區精神科服務。

精神醫學發展成一個專科，至今不過100多年。相對於其他可以被明確診斷的疾病，精神疾病在醫學史上始終是一個尚待開發的領域。從醫者角度，何為最適切的治療？

＊3%成年人有嚴重精神病
根據青山醫院精神健康學院資料，香港常見的精神病包括：老人癡呆症、物質濫用（如酒精、鴉片、興奮劑等）有關的精神障礙、思覺失調、情緒病（包括抑鬱症及狂躁抑鬱症）、焦慮症（包括泛焦慮症、驚恐症、強迫症等）、飲食失調、兒童及青少年精神病（包括自閉症、過度活躍症等）。

精神科醫生曾繁光指出：「在本港的成年人口中，大概1%有精神分裂，1%至3%有躁狂抑鬱，每六個人當中有一個一生中會有中度抑鬱的情況。總括而言，3%有嚴重精神病。15%一生中會有某種程度的精神行為情緒問題。65歲人口每100個有四個老人癡呆症，到了八十歲則每100個中有二十個。」

＊精神健康政策闕如
私人執業精神科專科醫生曾繁光解釋， 精神病是一個人的「精神活動」出現異常，令自己和他人痛苦，無法在正常生活中運作（「精神活動」包括情緒反應、思想、專注能力、意志、記憶力、判斷力等）。從現代精神病學來看，基本上是腦部化學物質異常造成。每一種異常都會出現不同狀況，譬如精神分裂症是腦部「多巴胺」過度亢奮造成；血清素過分低落，則可能造成恐懼症、強迫症、驚恐症發作等。再深入看，也可能是腦部神經單元的發炎，導致神經傳遞質無法生產。為何會發炎呢？可能是長時間壓力、心理創傷，或者基因問題導致。而一旦發炎，就會帶來破壞，令腦部衍生的促進神經細胞健康的因子"BDNF"減少，所以神經細胞壞死了。治療就是用藥物「養肥」腦神經細胞，修復之後令神經傳遞質恢復正常。精神病就是深入到分子層面的腦部疾病，因此普通的電腦掃描、磁力共振，都看不到有結構性的壞死。　 　

在治療方面，藥物和心理治療雙管齊下最為有效。曾繁光舉例說，例如有人害怕被拒絕，如果無人認同他，往往會陷入抑鬱和焦慮，這可能源於兩歲時的經歷埋藏在潛意識之中，那就要用心理治療的方式讓患者回到兩歲時去解決問題，病徵也會隨之消失。但他觀察到，並不是太多病人願意接受心理治療，因為治療時間較長。「抑鬱症病人接受心理治療，需要十六到二十五個星期才治好；如果用藥物治療，在四到六個禮拜後治好的機會，則是六至八成。」

記者試過陪伴康復者覆診，在會面的短短六分鐘當中，醫生向患者問着公式化的問題，又接聽了兩次電話。期間醫生大部分時間都注視着電腦，邊問邊打字。康復者說，「完全沒有感覺被關心，見醫生的目的只是為了拿藥。」

「醫生人手不足，見病人時間太短，對醫生來說是災難──如果不細緻用心觀察病人，便會錯過很多重要信息，決定如何繼續治療，因為表情、說話、情緒等各種細節都可反映出藥物的副作用。」曾繁光說，這源於香港開埠以來一直沒有精神健康政策，精神科服務的增加都是用鮮血來推動，每次出事了死人了，就增加一點點服務。「還不能算是頭痛醫頭──即使頭痛，只要不死就置之不理。」

曾繁光說，曾有NGO在小學推廣精神健康教育，請小朋友畫精神病人的形象。大部分孩子畫的病人都拿刀揮舞、將人頭砍下來、送入青山等駭人畫面，基本上與媒介的報道類似。只有兩三個孩子畫的是另類的，例如畫仁慈的老太太。「有孩子說精神病人也很可愛的。『以我姑姑為例，她經常送我上學。』」有孩子畫了一個鄰居，並說：「鄰居有精神分裂症，但她很好，很有禮貌。媽媽忙碌時，鄰居更會接我放學。」

為何會這樣呢？「 因為市民不覺得這是病，怕受歧視；病人和家人都不出聲，而以往醫生也不怎麼出聲。至於輪候時間太長、醫生見病人時間太短，都源於資源問題。說到底有沒有錢請醫療團隊、買新藥？如何訓練精神科醫生、訓練哪一種？ 這都需要有政策。」

「精神病是常見疾病，但香港社會一直欠缺適當的關注和認識。大眾之所以對精神病好奇、害怕，皆因不認識。透過接觸，對精神病會有不同的看法。」

＊醫患比例失衡
私人執業精神科專科醫生 麥永接指出，目前的精神科診斷主要透過「形容症狀」，由醫生臨技巧去斷症，抽血檢查及電腦掃描只是輔助性質。醫生會聆聽病人表述的感受和想法，觀察病人行為，以及親友對病者的觀察，收集病人背景資料等。「精神正常與不正常，並非黑白分明的界限。是否失常，除要了解患者的文化背景外，還要看具體的精神、情緒反應如何影響到社交、工作與生活。不過身體檢查也有必要，因一些身體疾病也可能表現出腦部或者精神科症狀。」

但本港投放在精神健康的資源一直不足，單是醫生與患者的比例失衡便可見一斑。「以國際標準，一萬人配一個精神科專科醫生；香港700萬人，有300多個精神科醫生，即兩萬人才分得一名醫生。公立醫院醫生太忙，已經是不爭的事實，與病人相處時間永遠不夠。」麥永接過去的經驗是，一天上午看三十個症，每位患者大概五、六分鐘，同時還要處理病房事務，不得不打斷與患者的對話，醫生也未必可以長期跟進同一個病人；一旦換醫生就要重新適應，對病人來說也很困難。

他說，最令醫生頭疼的，是不信任醫生、不肯吃藥的病人，例如有一些精神分裂症的患者可能缺乏病識感，每次復發才吃藥，便會成為大問題。病情穩定時藥物可以調節劑量，但是如果患者自行停藥，再復發時便不得不增加劑量，於是副作用更大，也增加了患者對藥物的抗拒。「每一次復發可能對大腦傷害更深，愈來愈難醫。」

＊Care重於Cure
東區尤德夫人那打素醫院精神科顧問醫生楊位爽還記得，二十多年前，有個病人出現被害妄想症，前來門診時也帶刀防身。相比其他專科醫生，精神科專科醫生面對的病人可能與眾不同，他們或許不合作、不主動求醫，不會像其他科病人般，將情況全部攤開來，所以精神科醫生要善於挖掘，從蛛絲馬迹去了解病人；不只是純粹談病徵，而是從日常生活話題入手。鼓勵家人陪伴一起來看病，可以獲得更多背景資料。

「就像糖尿病、心臟病等長期病患，精神病患也要與病一起生活，不該將未處理的症狀包起來，如一直背負在肩上的櫃子。就像近視的人要接受戴眼鏡，摘下眼鏡看不清楚，但肯戴的話，還可以做很多事。」楊位爽說，嚴重精神病治療的方向不在根治，並非cure，而是care。藥物可以控制病徵，減少症狀對病人的騷擾， 維持穩定狀態。「每次病發對腦部的傷害就像地雷炸開了坑，修補起來不容易。」

治療精神病患，預防復發很關鍵。楊位爽比喻道，就像預防颱風，當十號風球來襲時，風暴當中自然難以抑止；但在一號、三號風球時，若能察覺先兆，及早做好防風措施，一旦十號風球來時也就不會措手不及。他說，精神分裂病的陽性症狀如幻覺和妄想，藥物都可以幫到；但要處理陰性症狀例如退縮、缺乏動力等，則更具挑戰性，需要團隊合作，例如護士、職業治療師、家人、社區支援。如果僅僅追求減輕病徵、不發病，也是不完整的，因為治療目標並非要讓病人每天昏睡或躲在家裏，而是要保持一定的生活質素，包括重建生活、重返社區、重投工作，懂得處理壓力、與人相處，才稱得上真正的復元。

他最擔心的是在治療過程中不肯覆診的病人，還有在社區中的隱蔽患者。目前本港醫療系統的服務主要針對重症患者，病情輕微的多數人則被忽略。無幻覺、無傷人並不代表無危機。患者遭受焦慮、抑鬱、失眠等折磨，同樣痛苦。另外處理雙重病患如人格障礙、濫藥、智障等挑戰性個案亦不容易。目前醫療服務未夠細緻，如「批發式」，難以分門別類處理。

＊與病人分享知識
臨床心理學家又如何看精神病？ 復元過程中，心理治療又扮演什麼角色？

「精神病，複雜得不得了！目前我們都只是瞎子摸象。」 養和醫院臨床醫療心理學中心主任李永浩說，精神科藥物主要是控制徵狀，但醫好了徵狀，是否就等於醫好了病？「最近有研究顯示，吃抗抑鬱藥的很大副作用是令人失去了生活質素，即使沒有不開心，也沒有覺得開心，會空白、無感覺。」

在李永浩看來，從心理學上看精神病與精神醫學差別不大，都是希望對病人有所幫助。但一個人有精神病症狀，要醫治與否，需要看兩個指標：第一是對個人帶來莫大的痛苦；第二則是個人功能不能發揮得到，在生活中無法扮演原本的角色。

單純靠吃藥，病人很容易翹起雙手變得被動。心理學的介入就是要鼓勵病人積極參與，提升病人動機：「最終不是叫病人吃藥，而是要病人認同吃藥。」他舉例說，嚴重精神病如躁鬱症，一時天堂一時地獄，情緒波幅很大，一定要吃藥收窄波幅。但如果整個治療只局限於精神科，每次只是十到十五分鐘的診症時間，最大的錯失就是病人可能不再吃藥！因為「症狀消失了怎麼還吃藥？」

李永浩猶記得，有一位思覺失調的病人，不斷復發，不斷進出門診，一入院很快又好，原來是舊藥的副作用令他翻白眼、流口水。家人太心痛， 轉而請私家醫生開了新藥。但因為新藥很貴，家人將之放入雪櫃「珍而重之」，等病人無法入睡才吃藥，從而忽略持續用藥的重要性。「無人向病人和家人解釋這病是怎麼一回事、以及為何要吃藥。精神科最大的弊端就是，沒有習慣把知識與病人分享。」

他以驚恐症的研究結果為例，單吃藥和單做心理治療的治療初期效果，大致相同。但在一年之後，單純吃藥的個案，復發機率遠大於做心理治療。「因為病人不知道病是怎麼一回事，有什麼誘因導致。」

在他看來，心理治療有兩個目標，一是盡快不用在治療室見到病人，二是將足夠的知識與病人和家人分享，令病人本身成為一個好的心理學家，明白病理同時以積極的態度把學到的付諸實踐。「精神病幾乎沒法根治，但心理學家的責任是保護病人，減低他們復發的機會，和讓他們洞悉復發的先兆。歸根究柢，除了藥物／化學治療，還要幫助病人建立抗壓與自治能力，學習如何不被生活中的壓力觸及自己的脆弱點而引致復發。」

＊以病人而非病為中心
李永浩一針見血地指出，香港的醫療系統，往往看到的是「精神病人」而不是「人」，焦點在「症狀」而非人的需要。用精神科、職業治療、心理學等專業去治病，是很分裂的。「以病人為中心，還是以病為中心呢？一百個人有同一個病，一百個人都不一樣。」

「醫治精神病的路很是艱巨的，不要妄想用一個專科可以處理，精神病是關乎認識生命、學曉如何做人、如何處理生活上每個人必然面對的失落和壓力的課題 。」病人總是竭力排斥一些他不喜歡的東西，例如「驚恐」，雖然拿不走，但可以減少付出的代價。「提升對症狀的容忍，不要做任何事去對抗，而是接納其存在，症狀可能會自然消失，因為你對症狀的害怕和緊張，都會成為滋養症狀的食糧。一旦你不害怕、不緊張了，它也就沒有了食糧。」

他觀察到，很多精神病人其實很疲累。病人要對醫生投以信任，才會觸及內心深處，例如有位病人曾向他坦白，被罪疚感折磨到想尋死，因為小時候看過妹妹洗澡，景象幾十年後仍然浮現出來，覺得自己十惡不赦。一個人的內心有心結，窮一生的力量去壓住，就好像海面的浮波一樣，用力按下去，一鬆懈就會反彈起來，難以應付。「 而這一切，都是藥物所無法觸及的。」

撰文： 明報周刊 Jan.21.2015
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Photo: 精神科專科醫生 麥永接
Dr. Ivan Mak

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