#解讀高端 ❗ 這集真的有看沒有懂❓
沒關係，整理筆記在這裡✏️ #歡迎搭配服用
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上週，高端疫苗 #EUA 審查紀錄公布，再度引起討論，但許多專業內容，也讓民眾霧裡看花。有話邀請高端疫苗國際暨公共事務處處長 #連加恩 來到節目，透過和前台大感染科醫師 #林氏璧 對談，對四個主要的質疑，提出回應。
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｜本文重點｜
▎有證據確認，高端的 T 細胞反應不會引發 ADE 嗎？
▎高端疫苗能對抗變種病毒嗎？
▎高端為何沒有更多 T 細胞數據？
▎全球首用免疫橋接通過 EUA，真的可行嗎？
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連加恩：
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❓ 專家認為，目前無法確認高端是 Th1或Th2偏向的免疫反應，也就是無法確認疫苗會觸發正確的免疫反應（Th1），而不會引發 #ADE（抗體依賴免疫增強作用），讓病情變得更嚴重。我們有足夠數據嗎？
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事實上，有。這部分有點冤枉，主要是我們在 EUA 審查會議上，前面的回答太長，所以沒有時間詳述。我們也會再補資料，沒有問題。
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關注 T 細胞，除了有效性之外，也有安全性的考量。因為全世界對新興病毒並不了解，去年三月， #CEPI（流行病預防創新聯盟）就跟世界上監測疫苗安全最重要的組織 Brighton Collaboration（布萊頓合作組織），開始討論疫苗的安全規範，並做出結論：新冠疫苗必須證實「Th1」的免疫偏向。
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這是從過去許多呼吸道融合病毒所得到的經驗。法規很快因應修正，規定如果可以證實疫苗的 Th1 偏向，就可以用一個動物模型，來進入臨床試驗。我們在#小鼠 實驗證實高端疫苗是 Th1 偏向，在 #倉鼠 也得到相同結果，並且在 #恆河猴 病理解剖肺部的細節，也沒有任何 Th2 的表現──這才是 ADE 最重要的指標。
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政府規定一項動物實驗，我們做了三項，給自己更多信心。人的部分，有兩種方法看免疫偏向，我們做出了其中一種，另一種則沒有抓到最佳的實驗條件。因此，專家會議才希望我們以另一種方式再做一次。
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回過頭講，參與制定規範的研究者也曾表示，或許我們真的對 ADE 多慮了：雖然 SARS、RSV（嬰幼兒呼吸道融合病毒）、MERS 都有發生，但新冠病毒還沒有看到。如果真的有問題，應該會更早發生在去活化疫苗，例如印度的 Covaxin 或中國的科興。因為這些疫苗有很多無法中和病毒、但可能黏附的抗體，更可能走向 ADE 的機轉。
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我個人認為，或許時間久一點，大家就不會再覺得 Th1 是一個議題。
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❓高端疫苗能夠對抗 Delta 變種病毒嗎？如果對應變異株的抗體下降，能否有足夠保護力？
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在計算抗體濃度方面，我們使用了國際標準血清、國內住院者的血清，以及中研院三種，將他們作為一倍標準化之後，高端都有 1.5 到 2 的抗體量。我們也根據牛津大學六月發表的關聯指標，做了另一種系統的推估，看到高端都落在 80% 到 90% 的保護力之間。
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這是根據現有科學的推估，我們能做出最佳的預測。
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前面也提到恆河猴的實驗。數據中，由於抗體表現非常好，從去年八月開始，我們先放置了八個月，待抗體效價掉到原來的十分之一後，才開始攻毒。當時，南非株（#Beta）正開始大流行，讓嬌生、AZ、Novavax 的三期都傳出免疫力下降。 #Delta 則還沒出來。
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美國廠商那邊建議，使用南非株對恆河猴攻毒，因為他們相信使用武漢株一定能通過試驗，事實上我們心中也很掙扎。不過，攻毒後發現效果仍然很好。上呼吸道的保護力還是有下降，但從下呼吸道到肺部，經由免疫染色，是完全找不到病毒。
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❓除了生成中和抗體的「體液免疫」之外，由活化 T 細胞產生的「細胞免疫」也是關鍵。T 細胞反應也可能影響疫苗成敗，為什麼高端沒有相關數據？
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T 細胞實在有太多太複雜的作用，我們大學修免疫學的時候都曾經很痛苦。所以如果我們忽略 T 細胞的重要性，當然是犯了大忌。
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可是為什麼我們聚焦在中和抗體？我們可以看一些間接的佐證。
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以下疫苗，我們每個人幾乎都打過：白喉、A 肝、B 肝、流感、麻疹、肺炎鏈球菌、小兒麻痺、狂犬病、破傷風、水痘……，這些都是歷史上，疫苗如果可以達到中和抗體濃度，就不用做三期試驗。
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它們都建立了「保護力關聯指標」（CoP）。我們所核可使用保護力關聯指標的疫苗當中，只有兩個是透過 T 細胞免疫──一個是卡介苗，一個是帶狀皰疹。
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因此，T細胞當然有其角色，但如果它的角色強大到可以主導最後的結果，以至於我們可以忽略中和抗體的話，那我們應該會看到中和抗體和保護力的相關性是亂七八糟的，沒辦法連起來。我們將無法看到，來自這麼多不同技術平台的疫苗連在一起。
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❓中和抗體真的可以「免疫橋接」到保護力嗎？國際仍然沒有訂出免疫橋接的標準，台灣成為第一個用此方法通過 EUA 的國家？
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其實 2009 年，美國 FDA 在非洲 #馬利 開過一個會，討論怎麼樣加速核可疫苗。他們認為，只要找到一個替代指標，可以「合理、可能地」（reasonably likely）預測臨床效果，就可以上市後，再用其他方式來驗證。
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到 2013 年，#WHO 開了另一個會討論同樣議題。他們就引用了 2009 年的這些意見，放到手冊裡面，然後做成評論：「顯示美國 FDA 在特殊情況下有彈性地判斷如何定義替代指標」。
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大家覺得只要求「合理、可能地」太鬆散嗎？美國 FDA 在去年十月、今年二月、今年五月改版了三次如何取得 EUA 的企業指引，也同樣引用下去，這已經是「合理、可能地」這個詞出現第三次了。我們剛剛對高端的那些討論，大概已經可以「非常合理可能地」推估關聯性。
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事實上，接受美國政府資助的疫苗開發，確實需要交出數據，來進行關聯性指標的研究。我也從開頭就一直追蹤此事。據我們所知，美國國衛院可能已經把數據收集得差不多，但你可以想像，如果發表後，可能會讓後進者很快速地核可，影響藥廠的全球布局與商業利益。恐怕就會慢一點。
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最後時間，我想跳開科學想講一個事情：「全球第一個」本質就不好嗎？
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我們台灣是全世界第一個新生兒預防接種要打 B 型肝炎疫苗的。我問過那些前輩，當時在執行的時候多少人質疑他們：「美國都還沒開始！WHO 都還沒開始！你台灣憑什麼開始？」當時國際沒有數據，但這是我們的國病，要開始當然是從台灣。
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如果那時候沒有一群人，去突破這樣的困境、當全世界第一個，那今天很多觀眾朋友，可能就是 B 肝帶原者、可能肝癌末期、可能肝衰竭。是這個政策，讓我們免受這些苦難。
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我要回來問一個問題：如果國人相信國內專家的程度，可以讓專家經過討論、經過科學合理的推估，而做出決策，卻只因為我們是「全世界第一個」就不行，代表這邏輯是不是有點民族自信心缺乏的問題？
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如果一定要美國開始做你才能做──我告訴你，美國人到現在都還在討論要不要戴口罩耶，將近 30% 的人不想打疫苗，還有州議員去告政府。很多事情，台灣當然可以當第一個。
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整理｜汪彥成、郭凡傑
設計｜蔡欣佩

中國 #假疫苗 新聞持續延燒，關於假疫苗事件，有幾點事項大家必須知道，請協助分享給身邊的親友！也一起系統化思考這個議題
　

1. 在台灣會不會被打到假疫苗？

ANS：不會。這次假疫苗是一款三合一疫苗（白喉、破傷風、百日咳），但台灣現在公費施打的是五合一疫苗和六合一疫苗。另外中國生產的這批假疫苗時由長春長生藥廠所生產製造，台灣完全沒有採購。台灣目前對外採購的疫苗主要來自美國、法國、日本等十個先進國家，#不包含中國。
　

2. 中國人如果來台灣搶打疫苗，會不會讓台灣人沒疫苗打？

ANS：實務上應不會發生。台灣的公費疫苗，會採購一定的數量，並且限制公費施打的資格，所以外國人沒辦法打台灣的公費疫苗。在國內特別有需要施打的族群，多會被列入公費疫苗的建議施打族群，並盡力備齊疫苗。國內的疫苗市場也以公費疫苗為主，自費疫苗供應量較小。
　

3. 中國爆發假疫苗問題，台灣會不會也發生？

ANS：爆發假疫苗的問題，事實上在醫藥先進國家，並不容易發生。會有這種問題，幾乎已經是整個系統都崩壞到一定程度，才有可能出現。在這個環節中，只要研發人員、製造人員、品管人員、監理單位 ... 等重重環節跟關卡，有一個發揮作用，就不會做出這種東西。
　
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疫苗是個非常專業的產業，不是有錢就可以發展得出來、發展得好。整個疫苗研發與生產的過程中，無論是資金還有人才的供應，都是相當驚人的。這次的事件，也很值得大家一起省思，到底中國的疫苗廠發生什麼問題？我們可以學到什麼教訓？
　
其實中國疫苗出問題，不是新聞。十幾年來，有多家中國疫苗廠都發生過或大或小的各種事件。可以歸納出以下的原因。必須說，這只是部分原因，實際的結構因素，絕對更複雜。
　

＃中國監管能力不足
　
根據相關報導，2016 年山東問題疫苗事件後，食藥監總局藥化監督司司長李國慶曾透露，目前國內具有藥品檢查資質的不足 500 人，但藥品生產企業有 5000 餘家，40 萬家藥品零售企業，很難全方面監管。另外先前也有過這家公司行賄官員的紀錄、在上市的過程中數據造假。這種事情要是發生在正常國家，早就該讓這家公司倒閉了。
　

＃懲罰的風險跟利益相比實在微不足道
　
央視財經評論指出，長生生物公司上半年營收 2 億元左右，利潤 1.4 億，罰金僅是全年利潤 1.2%。懲罰跟廠商實際得到的利益根本不成正比。這樣的結果，反而像是變相在鼓勵廠商違規，如果按部就班走，沒賺到眼前的錢、沒搶到市場規模，就可能在市場的競爭中落敗。但如果不管用的手法，反正先賺到錢、取得市場規模，就算出事也是被罰少少的錢，經營者就很可能會泯滅自己的良心了。
　
所以從相關的紀錄可以看出，這家公司連續被查，但是還是連續造假。高層的心態，可能根本早就把這種罰款估算在必要的開支內了。這大家可能會有些既視感，我們長期在追蹤國內化妝品保養品廣告不實廠商，像是雅詩蘭黛，我們從兩年前就踢爆到現在，但這家廠商還是照樣持續被開罰、但也堅持要繼續打不實廣告。
　
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另外我們也想呼籲大家關注中國的人權議題。目前已經有受害孩童的家長在出來抗議後，被公安帶走但下落不明的情形。
　
在先前幾年，也陸續有中國的律師為疫苗相關案件出來撰文、協助受害者的過程中，被以「顛覆國家政權罪」等罪名關押，迄今仍有多名律師在獄中。
　
醫療產業是人命關天的事，沒有一個國家政府，可以對這種人命關天的事便宜行事到這種程度。
　
我們知道提出這樣的批判與評論，絕對會讓某些人玻璃心碎，甚至對我們惡意攻擊。但我們是醫療人員，我們最關心的就是人的生命，我們沒辦法看到這樣惡質事件和惡質的系統，卻不吭一聲。
　
終究，一個國家是否偉大，看的不該是他們過得最好的一群人，是過什麼樣的日子，而是該看看他們最弱勢的人，遭到什麼樣的待遇。
　
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□ 延伸閱讀：端傳媒-關於劣質疫苗事件，你需要了解這些
https://theinitium.com/article/20180723-mainland-yimiao/
　
□ 延伸閱讀：2017 台灣化妝品不實廣告開罰統計
https://www.medpartner.club/false-advertising-cosmetics-ca…/
　
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面對媒體失能的年代，我們還能做些什麼？
https://youtu.be/ewMJ4T0qQ5c
　
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大陸近日傳出狂犬病疫苗造假及百白破(百日咳、白喉、破傷風)三合一不合格疫苗流入市場，引發大陸民眾恐慌，市場預期國光生技(4142)及高端疫苗(6547)等台廠可能因此受惠。對此，兩公司則回應表示，台灣目前並無任何廠商生產大陸出問題的相關疫苗，短期之內不會有轉單效應。