【龍姑娘話健康】物理治療在日常健康的角色

1996年世界物理治療(World. Physiotherapy) 將每一年的9月8日定為「世界物理治療日」（World
Physical Therapy Day）。

物理治療Physical Therapy，字根是由希臘文Phusis和Therapuein衍生而來，其原意前者為「自然」，後者為「醫療」，所以簡單直接來說，就是用自然非入侵性的方式，去恢復健康。所以，當中文翻譯成「物理」治療後，大多數人就只將注意力放在用儀器治療上，這或許是中文翻譯引起的一種錯誤理解。物理治療師會因應不同的狀態去選用不同的治療方式，例如：物理因子療法（超聲波、干擾電等）、運動治療（本體神經肌肉促進技術、平衡訓練等）、手法治療（關節鬆動、肌肉筋膜治療）等。也會按受眾分類為:兒科、老人科、運動創傷、婦女健康等；按身體系統分類為:肌肉及骨骼科、神經科、心肺科等等範疇。每位物理治療師學成畢業後，都會根據自己的興趣及接觸的病人經驗，慢慢向某一專科領域進修發展。物理治療師在醫療體系中是不可或缺的一部分，在多種不同的環境中開展工作，包括各級醫療院所、學校、護理機構、社服機構等。近年亦新興了一個「全人」的概念，不僅強調生病後提供以跨團隊，以病人為中心的方式提供照顧及治療，也漸漸重視在生病前提供正確有效的預防方法。

筆者臨床上曾遇到一個女病人，同時患有50肩、駝背、盆底肌無力、內臟脫垂等問題，其實，身體每一個部位出現問題都環環相扣，很難以一個「症」去治理，例如這個病例：病人有可能因為長期彎腰形成駝背，導致頸椎胸椎排列失常，肩胛骨與肩關節活動模式改變，使肩部重複性發炎，最後形成50肩；而胸椎前移導致胸腔空間變小，橫膈膜肌肉動作功能變差，令呼吸時耗費的力量增加，要使用更多的頸部呼吸肌肉來代償，呼吸失能的結果導致頸部肌肉更加緊繃，一連串負面循環的結果，引發病人周身酸痛，各個肌肉關節逐漸出現不同的病症。筆者為其進行了數次的骨骼肌肉鬆動，亦教導病人因應病情的變化進行不同的伸展、肌肉強化、姿勢糾正運動；治療過程中，採取每次的複診都會變更居家運動的模式、頻率。事實上，治療師如在患者合作的前提下，能夠對病人提供適切的協助，提升病人健康，恢復失去的機能。但患者如沒能主動積極配合參興治療，變更生活中的不良習慣，只靠治療師被動的手法治療或骨骼矯正，相信恢復的速度會大大減慢。令筆者最感動的是，這位患者相當配合，故此，患者在經過一段時間的治療後，大部份損傷的機能已經恢復，更會和身邊的朋友分享簡單的伸展運動，亦對自己的身體機能恢復正常越來越有信心。以筆者認為，身體本來就存在自癒的能力，當能夠瞭解疾病的成因，努力預防，對症處理，保持健康習慣，不用依靠「治療」，都能夠「自」療。

#WorldPTDay2020

【司法精神醫學體系改革3：司法精神病院怎麼蓋？】

今天有人問我中國勢力發動報復性罷免的事情，簡單說，我們團隊這幾天處理地方建設、處理司法精神醫學、健保給付等問題，忙到爆炸，我跟團隊到晚上11點都還在線上開會，確定後才發文，實在沒時間理中國小粉紅們，真是抱歉啦～


接續昨天的話題，要解決精神障礙犯罪者的就醫問題，設立「司法精神病院」來處理嚴重病犯的呼聲再起，而法務部與衛福部於五月初公開表示，已有共識籌設「司法精神病院」，衛福部負責醫療，法務部負責維安，然而，就本團隊了解，其服務範圍與設置細節，兩方還喬不攏。


#為什麼要設司法精神病院？有什麼好壞處？

我們間單說應該蓋司法精神病院的三個理由：


1. 兼有醫院與監獄特色：介在監獄與一般精神病院之間，其維安措施較接近監獄，但提供服務團隊則和合格的精神病院相同


2.有效降低病犯再犯率：控制其他變項後，從司法精神病院出院的病犯，其再犯率比從監獄出獄低。


3.分級治療：大部分先進國家都提供精神疾病犯罪者不同層級的監控，以反映各病人的風險性，一般精神醫院較難處理的高暴力風險病犯，或犯下重刑病犯，則可在此進行處遇。


而司法精神醫院的三個疑慮是：


1. 錢：根據統計，加拿大、英國、荷蘭的司法精神醫院每年每位病犯住院成本大約在46萬7千到60萬左右，高出台灣每年監護處分住院開支24萬高，根據國外經驗也遠高於一般住院病患。而在英國與威爾斯，司法精神病犯逐年上升，支出甚至到精神醫療總支出的15%，這是一個頗大的負擔。


2.人格疾患（Personality disorder）：大部分國家則較不願意照顧這類族群，傾向讓他們留在監獄。比較特別是荷蘭的司法精神醫學系統裡面關押了許多人格疾患的病人。


3.國際趨勢？ 各國對司法精神病院的重視程度差異不小，有的上升，有的下降。但若放大到整體司法精神醫學病床，上升的國家還是較多。在15個歐盟國家中，司法病床從0.8/10萬(法國)到13.1/10萬(德國)不等，大多比台灣多。而司法精神病床的趨勢，也和減少中的一般精神病院不同。如果我們要擴增司法精神醫學病床，全部投資司法精神病院恐怕不合成本，可能還是要依需求多元配置才恰當。


#司法精神病院要怎麼蓋？為何台灣蓋不出來？

我們團隊特別找了一些「教你蓋司法精神醫學病院」的回顧性論文，參照國外實例，大概整理出幾點要注意的前提：


1. 收治病患標準：目前設定高風險個案，合併反社會人格困難照顧個案，但性侵害、藥酒癮病犯是否要收治（要收可能就要有次專科醫師與團隊）這些都要先討論好。


2. 病院定位：要算區域醫院？地區醫院？ 有無教學功能？ 要用何種評鑑與設立標準？ 因為沒有經驗都需先想好。


3. 新設或改裝：新設可以量身打造，改裝比較省錢，可以找閒置的療養院，或由監獄土地撥給改建。


4. 地點與地方政府態度：台灣地狹人稠，若設立司法精神病院是否會引起抗議？地方政府能否配合支持？這些都是問題。


5. 經費/人力：國內目前司法精神醫學預算有限，且照顧病患個案複雜性高、病人數目預期較低，又沒有其他收入挹注，以財務面來看，不利醫院營運，難以獲利。在缺乏盈餘分配下，招募公職醫師並不容易。但培養一位學有專精之司法精神醫學專家（包含醫師、心理師、社工師、專科護理師等）非常困難，找不到人根本無法開業啊！


6. 整合服務：在監護處分過程，乃至結案後，隨著患者病情與風險改變，以及治療、復健、矯治需要，治療場所也會改變，這需要有良好的轉銜，一般地方政府下轄的衛政、社政系統能否配合，就是另一個問題。


7. 保全：這也是目前衛福部與法務部意見不同處，法務部只想訓練保全就好，但衛福部則因病犯的暴力風險，認為醫院規格無法處理，保全也沒有公權力，因此希望法務部編制加護與矯正人力進駐，甚至由法務部主管，衛福部協助醫療業務。


事實上，根據實證，機構的治療環境非常重要，因為這些族群的特性，保全是重要的照護元素，且可被分為結構性或環境性，程序性和相關部分。證據顯示，在司法精神病院中，高保全照護，認知行為介入，心理衛教和抗精神病藥物治療都有效果，但證據力較低，缺乏大規模RCT。總之，若法務部沒有認真來處理維安的問題，司法精神病院就開不成。


從以上這些困難，你就知道為何司法精神病院卡這麼久了。我們希望這幾個月內，衛福部與法務部能確實協商，從世界案例與實證中，先整理2~3種可行方案，接著比對現行匡列經費，場地，人力，來選擇最適方案！


#設立司法精神病院要有什麼配套？

司法精神病院一但成立，任務可能很多，從訴訟前的受審能力鑑定，到犯罪者急性發作時保護患者，或承接法院之強制治療命令，協助患者回歸社會等，任務相當龐雜，且治療成本耗資巨大。因此，司法精神病院如何與治療成本相對較低之病監、以及一般精神病院區隔，以及互相合作，引進「風險降階」之轉銜制度，以達投資效益之最大運用，亦是設置司法精神病院前所需事先規劃的。


我們可以來看日本與英國的例子。


以英國來說，在精神障礙犯罪者接受處遇的期間，他可能會在監獄、司法精神醫療體系、一般精神醫療體系內轉換，而司法精神醫療體系也和司法社區醫療，以及風險降階與支持性住居機制結合。其特色是會隨患者治療進度多次轉換處遇場所，優點是依風險分級，降低成本，但也有頻繁轉換時交班追蹤麻煩的問題。


而我國法界對日本司法體系之了解、交流頗多，日本在精神障礙犯罪者的治療上大致分為「指定入院醫療機關（醫院）」、「指定通院醫療機關（門診、社區治療）」兩大類，並設立保護觀察所，由專業人員來追蹤在社區的病犯狀況，從住院退院，或是從社區治療中結案轉回一般精神醫療體系，都需地方法院裁定（而不是由地檢判定），其風險控管的機制兼具彈性與嚴謹，也是可參考的方向。


總結上述證據與經驗，我們除了設置「司法精神病院」，更要在前端的審判，到後端的社區處遇，做好風險分級、轉銜、個案追蹤管理機制，好讓司法精神病院與現有的司法精神醫學病房，未來希望有的「司法社區醫療體系」配合，建立起司法精神醫學的網絡！


而最後我也要強調，#犯罪無法完全醫療化處理，很多時候，我們不能指望精神醫療「治癒」病犯，甚至有些人格疾患、暴力特質，仍須回歸矯治系統處理，強化外部控制，甚至在無法降低風險下，永久地與社會隔離，這也是司法精神病院一定要有法務部全力支援的原因！

[快速看懂牙科醫師專業分工]

今天，我們要來聊聊牙科的專業分工。

學校/醫院教育：

大學畢業-
取得DDS，考取執照成為一般牙醫師。大部分的一般牙醫應該足以勝任多數治療項目。

畢業後的進修-
1.一般牙科進階學習：PGY
2.專科：不同學校或醫院可能有不同的制度，2~4年不等。有些是研究所的學習，畢業後取得碩士(MS)；有些則是住院醫師(Resident)的專科訓練。專科完訓後，再考取專科醫師。
以我自己為例，PGY完訓一段時間，又回台大口腔外科研究所進修(MS)。因為個人生涯規劃，我研究所完訓後沒有繼續考取口外專科，而是投入開業。

其他進修管道：
學會/公會等機構的訓練課程、研討會。

牙科專業分科方式：
1.一般牙科
2.兒童牙科
3.齒顎矯正科
4.口腔顎面外科
5.口腔病理/診斷科
6.牙體復型/美容科
7.贋復假牙補綴科
8.牙髓病科
9.牙周病科
10.特殊需求者牙科

如果不知道自己的症狀屬於哪個領域也沒關係。先至熟悉或就近的牙科診所就診，其實一般牙醫應該都有能力治療大部分的牙科疾病；若醫師判斷有專科治療的必要，再安排專科轉診；專科治療完成後再回原院所接受後續治療。

在醫療分級與專科分工的精神下，大家應該都能得到最妥善的口腔治療！

更完整文章資訊 👉
https://drlw.blogspot.com/2020/05/blog-post.html