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眼睛檢查

在理學檢查中，眼睛檢查是除了生命徵象（血壓、脈搏、呼吸）及意識檢查之外的第一步：視力/視野/瞳孔的大小及對光反應是否正常，結膜變白是貧血、鞏膜變黃是黃疸等。眼底鏡（± 散瞳劑）則能看是否有高血壓/糖尿病視網膜病變，還有在做腰椎穿刺前一定要用眼底鏡看病人是否有視乳頭水腫（代表高的顱內壓，症狀是頭痛、噴射式嘔吐、高血壓、心跳慢、呼吸慢），如果有就是禁忌症。

有一次我遇見一位慢性腎臟病（CKD）第五期的歐吉桑，他除了有高血壓、最近數年的視力模糊以外沒有其他的病史。飯前、飯後血糖正常、糖化血色素正常、有輕微的蛋白尿（ACR 0.6 g/g cr），超音波的腎臟大小正常。我問住院醫師他是否有糖尿病（因為糖尿病腎病變是 CKD 最常見的原因，而且病人的腎臟沒有縮小），雖然糖尿病腎病變的特色是嚴重蛋白尿，但是最近的研究發現有高達 40% 的病人沒有蛋白尿。他說：「沒有」。

於是我請他照會眼科，結果有糖尿病視網膜病變，於是診斷為糖尿病腎病變（不需要做腎臟切片）。糖尿病 CKD5/洗腎病人的血糖變動性很大，可能很高、可能很低，甚至也可能正常（「燒盡」）。其原因是嚴重 CKD 會讓胰島素堆積/無法代謝、腎臟葡萄糖新生作用下降、胰島素阻抗性，前二種因素讓血糖下降，後一種因素讓血糖上升。要注意的是當一個本來控制不良糖尿病人的血糖逐漸變低時，有時候代表的是腎功能變差了：「正常」有時候卻是「不正常」。

當一個病人的眼睛發亮（「炯炯有神」）的時候，表示他已經進入恢復期了；相反的當一個病人的眼睛灰暗無光的時候，表示他還在急性期或是已經惡化了。

美國波士頓愛樂交響樂團指揮家 Benjamin Zander 說：「成功不是在於財富、名聲以及權力，而是在你的周圍有多少隻發亮的眼睛。當你看到發亮的眼睛，你就知道你做到了」，當你看到病人發亮的眼睛，你就知道你做到了。

人們留下的痕跡
https://medium.com/…/%E4%BA%BA%E5%80%91%E7%95%99%E4%B8%8B%E…

眼睛的亮度
https://link.medium.com/23lHBpgOzab

「阿凡達」的教訓
https://medium.com/…/%E9%98%BF%E5%87%A1%E9%81%94-%E7%9A%84%…

滿月時的驚嚇......

爸媽養育子女也是很多坑的，坑裏也是很多未爆彈。

幾年以前，新手媽媽小倩正學習如何帶好寶寶。她每天都辛苦地哺餵母乳。

在寶寶滿月的第二天，原本早已會嘻笑的寶寶，突然不笑了，不管她怎麼逗他，他就是不笑！平時餓了，他都會大聲地哭，可是今天從早到晚，他也沒哭一聲，偶而半睜著眼睛，很快又閉上了，她把乳頭塞進他嘴裡，他就是不肯吸！

這下媽媽急壞了，忙著給寶寶測了體溫，沒發燒，又輕輕搖了搖他，他好像處於熟睡中一樣，沒反應。

孩子的爸爸也使出渾身解數，抱他、哄他、搖他，他就是不吭一聲！

最後兩人的結論是”還是趕緊去醫院急診看看吧。”

於是在關鍵時刻，寶寶到了兒科急診室。

寶寶急診入院檢傷生命徵象檢查：體溫正常，呼吸頻率48次/分，心率150次/分，血氧飽和度:90%，精神倦怠。

那天我上班，我先去看一下寶寶，我先問媽媽有關寶寶進一步的病史，媽媽說寶寶2天前開始出現嘔吐，每天3-4次，嘔吐物為胃內容物，有噴射性嘔吐。

我看了一眼寶寶，處於昏睡中，臉色蒼白如紙，手腳冰涼，我心裡咯噔一下！

我快速從頭到腳檢查一下，摸了摸他的前囟門，「飽滿！」

心想不妙，這小孩病情危急啊！

我立即啟動緊急救護團隊搶救！
給氧
建立靜脈輸液通道。
裝上監視器。
注射維生素K，驗血糖。
實驗室檢驗及影像學檢查。

緊急頭部電腦斷層顯示：「蜘蛛網膜下腔出血。」

於是寶寶被送至兒科加護病房，經過急重症團隊搶救下，病情逐漸恢復穩定。

那寶寶到底是什麼問題呢？

我們根據病史詢問，探究其原因：
「晚發性維生素K缺乏症」是其禍首。

早期的年代，大家都認為只有出生時低體重、有產傷的嬰兒或者早產兒，易出現晚發性維生素K缺乏症。

但現在有足夠證據顯示，即使身體完全健康的足月兒，也有可能出現晚發性維生素K缺乏症，此會導致寶寶凝血異常，繼而發生顱內出血。

「晚發性維生素K缺乏症」多發生於出生後1個月左右。

常見發生病因如下⋯⋯
1)媽媽體內缺乏維生素K。
媽媽缺乏維生素K，導致經胎盤給寶寶相對不足。

2)攝取的不足。
新生兒吃母乳量少且母乳中維生素含量低，初乳中幾乎不含維生素K。若加上媽媽攝取的蔬菜、水果也不夠，就會引起維生素K缺乏。維生素K缺乏出血是會發生在母乳喂養的嬰兒中。

3)合成的減少。
腸道細菌可合成一部分維生素K，但新生兒出生時腸道內無細菌，維生素K合成減少。

臨床症狀可能有精神倦怠、突然煩躁、哭鬧不安，或者出現嗜睡、昏迷，還可能合併有噴射性嘔吐、全身抽搐等症狀，寶寶兩側瞳孔大小也可以出現不等大，對光反射遲鈍，甚至危及生命。

「如何讓寶寶攝取足夠維生素K」

現在寶寶應該在出生後就會有施打維生素K針劑，這是防止寶寶出現維生素K缺乏性的出血最快也最有效的方法，另外選擇給寶寶飲用維生素滴劑也是有效的。

雖然維生素K缺乏性出血很少見，但一發生就很危險且致命，這些都是需要緊急治療的。

// 然而她也有很大疑問，即使周同學要躲避催淚彈，也未必迫切到要跨欄逃生，他墜樓背後可能還有其他原因，她希望停車場與車主都不吝提供影片佐證。

「點解周同學會跌落去受重傷，要搵出真相。」

醫護人員：周梓樂康復機會渺茫

「要搵出真相。」

＊　＊　＊

一位在伊利沙伯醫院工作的醫護人員解釋，周梓樂的情況甚差，恐怕過不了這關，也許會在這幾天面臨腦死。

她解釋周同學雖已多番接受手術，包括切除顳葉（Temporal Lobe）和接受降壓藥物，惜收效甚微，腦壓仍高據不下，超出常人多倍。

因為周同學受傷後出現嚴重的腦腫而無法舒緩。腦部位於頭顱內有限的空間，一旦受傷而腫脹，壓力會令血腋便再難輸入腦部，導致缺氧腦死。

她解釋「植物人」與「腦死亡」的分別。「植物人」的腦幹仍然運作，能夠維持心肺功能；然而「腦死亡」即正式死亡。

種種跡象反映周同學傾向後者：一、他的心肺功能須靠機器維持；二、他的瞳孔已對光線沒反應；三、本來下丘腦會不斷分泌 ADH 荷爾蒙以抑制腎臟排尿，但周同學出現「尿崩」（Diabetes Insipidus），下丘腦已不再運作。

現在醫生們正在用麻醉藥和降壓藥，讓周同學的腦部得以休息，但「冇可能無止境用落去」，深切治療部的醫生可能將於未來數日與周同學家人商量停藥，再檢查周同學是否已腦死亡。

網上有傳周同學可能遭催淚彈或布袋彈直接擊中，但醫護人員說：「他似乎冇中彈傷口」，不太可能因中彈而墜樓。

然而她也有很大疑問，即使周同學要躲避催淚彈，也未必迫切到要跨欄逃生，他墜樓背後可能還有其他原因，她希望停車場與車主都不吝提供影片佐證。

「就假設因為避催淚彈而墜樓，嗰度有咩威脅？警方嘅暴力點解完全冇克制？因為佢地嘅暴力完全冇後果。我依啲中年人好快兩脚一伸，但下一代人點算呢？」

醫護人員解釋若周同學不幸返魂乏術，因他已曾接受診治，清楚死因，故毋須驗屍。但據她經驗必定要開死因庭調查。

筆者與受訪者一直喝著咖啡，但我們的姿態就像在喝酒。「我面對死人已經十幾年，未試過咁感觸。」

「點解周同學會跌落去受重傷，要搵出真相。」

＊　＊　＊

圖攝於 2019-09-29