右側感染性心內膜炎

✅ 危險因素和病因

右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。

✅ 發病機制

對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。

CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。

Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。

(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)

✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)

臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。

右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。

治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。

✅ 處置與治療

在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。

與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。

在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。

機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。

因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。

在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。

✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。

在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。

因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。

結論

RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。

Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜

References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.

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抽的方式：蓋子蓋上去之後，周圍用手掌的力道壓一下，然後開始抽，大約4-5秒的時間白色的指示圈會下凹，
如果你抽真空的時候白色指示圈沒有在4-5秒內下凹表示蓋子沒有放好。
請重新操作一次。
然後大概再抽10-15秒左右，聽到聲音跟一開始的聲音不太一樣，就差不多了。
大小尺寸抽的時間不等。內容物越多抽的時間就越短，內容物越少抽的時間就越少。

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整理師的冰箱都很整整齊齊嗎？

我自首之前沒有花很多心力在冰箱收納上，
尤其是冷凍區，
有些食材也是用塑膠袋包著就直接冷凍了，
雖然也有使用夾鏈保鮮袋、
學日本主婦用錫箔紙包裹再放夾鏈袋等等，
但這些方式其實保鮮程度很不好，
食材肉品常被凍到結霜，
無法直接看出食材內容，
就漸漸遺忘了‧‧‧‧‧

這狀況平時倒也還好，
但就在三級警戒後，
為了減少外出機率，
每次買菜都多買些冷凍保存，
也有參加團購、
媽媽、婆婆都會多準備食物給我們一家，
從那時候冷凍區就開始爆滿越來越失控‧‧‧‧‧

疫情解封後，
心裡想著好想整理冷凍區，
但拖延著還沒開始面對與行動，
就接到來自
Hengstyle 恆隆行 FoodSaver FM2110
#家用真空包裝機 的合作邀約，
讓我終於動起來整理冰箱冷凍區了！

實際使用後，感受到真空包裝機的優點 ✨
■ 真空保鮮卷
疫情間有次在美式大賣場，
買到狀況不好的雞肉，
解凍獨立包裝後，
都還沒剪開包裝袋，
流理台就充斥著一股不好的氣味，
從那次後，
就偏好到傳統市場購買生鮮；
但又因工作忙碌，
不是常有時間上市場採買，
所以每次就會多買一些冷凍保存，
真空包裝機在分裝保存保鮮上幫助非常大！

未來去露營時的食物保鮮與冰桶內食材收納，
會省去許多處理時間與空間，
光想到就好期待10月的露營 XD

■ 真空密鮮盒
不擅廚藝的我，
都是利用在家工作的空檔到市場買菜，
但買菜的當天常常不是要煮飯的那天，
可能過一兩天有空時才要料理，
可能有人無法理解，
為什麼當天買菜不當天煮，
我真的動作沒那麼快又俐落，
如果當天買菜、備料、下廚，
那開飯都不知道要幾點了 ‧‧‧
所以買菜回來我會先清洗並處理好食材，
若是隔天或當週要煮，
就先用真空密鮮盒保存延長保鮮期，
這樣料理時很快就能開飯上菜。

真空密鮮盒也可裝熟食，
還可開蓋後將盒體與食物放進微波加熱，
一物多用很實惠 👏

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以前曾認為真空保鮮卷不環保，
但其實還是用了其他種塑料袋，
在分裝保存冷凍食品，
而且保鮮效果又很不好，
於是決定轉念使用看看FoodSaver FM2110。

只針對較有需要的肉品、海鮮，
或者需要事先調味醃漬的食材做分裝保鮮，
使用保鮮卷時，
由於可以自行裁切袋子大小，
盡量測量剛剛好的尺寸，
減少保鮮袋的浪費。

實際使用下來，
對真空密鮮機改觀很多，
使用方法簡單好上手，
也放大了冰箱的收納量！
對職業媽媽的我來說，
用對方法與工具，
更適合自己的生活模式，
料理時無時間壓力輕鬆上菜，
讓我更有下廚意願！

看著食材都能以直立式收納擺放，
且明確分類後的冷凍區，
每次打開要拿取都非常明確且快速，
不用再翻箱倒櫃，
心情也輕鬆了不少，
想買一台給媽媽使用 XD

FM2110 家用真空包裝機
本體體積約 長43*寬22*高10公分，
我放在廚房的無印良品層架上很剛好，
旁邊還可收納保鮮卷，
想要入手一台的話，
別忘了為它規劃個擺放的位置，
才不會一直放在紙箱裡，
久了就懶得取出使用，
這麼方便又實用的好物，
放著不用真的太可惜了！

這次J.T.沒有開團喔，
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|| BGM ||
In the field（作曲：未知 / https://soundcloud.com/llexieboy/in-the-field）
Pleasant Episode ( 來源：Cloria Sound Labs. )
Colorul cooking ( 作曲：未知 )
Happy Present ( 來源：Drumsuko )
緑色の木漏れ日（作曲：まつもとたくや / ioni）

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