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  • 國家衛生研究院-論壇

    看護推薦 在 國家衛生研究院-論壇 Facebook 的最讚貼文

    2021-09-22 07:30:04
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    【如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？】
    父親在過世前一年多，一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次，在與六位兄弟姊妹討論過後，我代他簽署了「不施行心肺復甦術」（DNR），同時最後與醫療團隊商量下，決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。
    　
    我深知對一位神智清楚，最喜歡美食的老人家，接受這種生活方式是何等的困難，但在理智的衡量下，他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中，不自覺地自己動手拔掉鼻胃管，而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。
    　
    之後每個月在幫他更換鼻胃管時，都會在前一晚拔管，讓他當晚睡得十分舒適，而隔天一早再幫他換上新管。幾個月後，他開始告訴我，他實在不願意再插回鼻胃管，「這種存活沒有尊嚴，沒有品質，不如不要活」。
    　
    後來他甚至一直搖頭拒絕，直到我告訴他，再這樣拖延下去我上班會遲到，他才閉上眼睛，滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在上班的捷運車上，有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景，而忍不住流下淚來。
    　
    2008年父親在沈睡中安詳過世，但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景，而不自覺的愧疚落淚，因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月，但他心智清楚，他的意見應該被尊重。我們提供營養，延長生命固然重要，但當事人對「人生的意義與目的」的看法，應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要，我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰？
    　
    當台灣通過「病人自主權利法」之後，我常會想起，如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」，讓家人了解他的願望，我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生[1]。
    　
    ■我是醫師，我不要被插鼻胃管
    第一次看到這位病人，只見她的雙手被綁著，很激動一直要去扯鼻胃管，甚至連腳都扭動起來。老太太的兒子對我說，她在家裏就是這樣，一不小心，鼻胃管就會被扯掉，把手綁起來是不得已的。
    　
    我試探性的問了這個兒子，「如果是您自己，您要這樣插著鼻胃管，然後被綁手嗎？如果是我，當我吞不下，我就要死了，我不要被插鼻胃管。」
    　
    兒子說：「最好不要插，但這也是沒辦法的事呀！一個人不能吃，就沒有營養，沒有營養會死吔，總不能看著媽媽活活被餓死吧？醫師，沒有鼻胃管，怎麼可以呢？」
    　
    結果，這個病人住院三天中自拔二次鼻胃管，就在第二次自拔管路當下，我剛好走進病房，我說：「鼻胃管不見了！」，只見媳婦冷眼的對著外籍看護說：「妳是怎麼顧的？」，可憐的看護說：「我就要翻身，才鬆綁，她就自拔了。」
    　
    好令人心酸的場景，但這樣的場景、類似的對話，每日不斷地在臺灣各地上演著，這是一個講究孝順的國度嗎？
    　
    在加護病房裏，曾經有一位九十多歲的老先生向我哭訴：「醫師，我又沒有做壞事，為什麼把我綁起來？」被插鼻胃管的病人吃下的食物，沒有經過味蕾的品嚐，無法感受到食物的酸甜苦辣，他們常說：「醫師，我都沒吃。」[2]
    　
    ■居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思
    試想插著一條塑膠管，從鼻腔通往胃，過一天的生活。吃飯、洗澡、睡覺，都不能拿下，那會是什麼樣的感覺？居家醫療醫師陳乾原，曾嘗試自行插鼻胃管，親身體驗患者的感受。
    　
    根據衛福部的最新統計，全台65歲以上的住院人口當中，插鼻胃管的人數多達12萬人，比例為17.94%。換言之，65歲以上住院的患者，幾乎每5人就有1人選擇以經鼻腔灌食的方式，維持身體所需的營養。儘管在醫療現場極為常見，鼻胃管卻也是生命末期最常引起爭議的醫療處置之一。例如，知名作家瓊瑤就曾為了先生平鑫濤在失智、中風後是否該插鼻胃管灌食，和繼子女發生衝突。
    　
    倘若有天，我們因故失去了自行進食的能力，究竟該不該插鼻胃管？比起紙上談兵，深耕居家醫療領域的醫師陳乾原決定自己試插鼻胃管，了解這項醫療處置對患者的身心影響。親自當過一回病人，才能以新的角度思索生命的困難抉擇。
    　
    陳乾原醫師笑說，第一次插管雖然不到3分鐘就放置完成，但插入不久後就有明顯不適感，他馬上拔出。吃完晚餐後，他再試插2次，結果竟然因為管路刺激腸胃蠕動，胃裡的食物全吐了出來！就這樣來回折騰了幾次，插管第4次，才成功完成灌食、睡過夜。
    　
    他形容，從鼻胃管灌食雖然沒有特別不舒服，但鼻腔始終有異物感，有時會需要張嘴呼吸。除了流眼淚、鼻涕外，夜間睡眠也受到影響，很難進入深層睡眠狀態。隔天一早灌完牛奶，他拿掉鼻胃管，最大的感想是：「以口進食真好！」
    　
    ■既然鼻胃管會造成患者的極大不適，為什麼在臨床上仍如此常見？
    陳乾原醫師解釋，插鼻胃管的患者，通常是因為疾病、老化導致吞嚥困難、容易嗆咳，或者經醫師評估以口進食所獲得的營養不足、大型手術或治療前需要灌食以獲得充分營養等。
    　
    儘管鼻胃管具有灌食、給藥方便、可快速補充營養等優點，陳乾原醫師也提到，不少意識清醒且還有力氣的患者，會因不舒服而自行拉扯鼻胃管。到頭來，家屬必須約束患者，限制其行動。
    　
    此外，愈來愈多研究也顯示，插上鼻胃管不會降低吸入性肺炎的機率。甚至若缺乏復健，口舌等咀嚼相關的肌肉會持續退化，將來誤嚥機率更高、更難恢復以口進食。
    　
    陳乾原醫師指出，從醫師的角度，若插鼻胃管無助於改變病程、增加復原機率，也不能讓患者過「自認有品質」的生活，就要審慎考慮插管的必要性。像是他有位患者是重度失智的奶奶，原本營養師評估，灌食可讓她多少恢復力氣。
    　
    但插上鼻胃管後，奶奶原有的褥瘡等問題都未改善，後來又發生吸入性肺炎。女兒同時照顧重病雙親，心力交瘁。他認為，在這樣的情況下，插鼻胃管的意義就不大。
    　
    ■「透過餵食，家屬可以好好陪伴患者，反而是一個療癒的過程」
    陳乾原醫師說：若吞嚥功能不佳又不想插鼻胃管，可考慮胃造口手術，藉由腹部上的管路直接灌食。或者，當患者年事已高、處於疾病末期，本人又沒有進食意願時，也可以只提供水分不餵食，不失為一種善終的選擇。
    　
    有些家屬擔心，不用鼻胃管或其他方式積極地給予營養，是不是就等同於讓患者「活活餓死」？陳乾原醫師提到，居家醫療的現場，常有許多年邁、接近生命終點的患者。他最大的體悟是，無論人的意志有多強、醫療有多進步，生命往往有自己的出路[3]。
    　
    ■放棄無效醫療，讓病人走得安心！
    「台北市立聯合醫院」黃勝堅總院長：「唯有認識死亡，才懂得如何善終」；鼻胃管，真的有必要嗎？鼻胃管的使用在台灣相當普遍，許多末期病人如癌症、失智症的患者，醫療人員為了維持其生命，通常都會建議使用鼻胃管提供營養，但對患者來說不但不舒服，對自尊也是一種傷害。
    　
    事實上，現在國際上的最新觀念是，不推薦末期失智病人使用任何管路，建議經口餵食，以細心的手工餵食方式，為病人保留尊嚴，並把時間留給患者和家屬。
    　
    黃勝堅院長舉例，曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診，老先生的兒子主動告訴主治醫師：「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答：「可是不放鼻胃管就沒有營養，而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」
    　
    兒子反問：「難道用了鼻胃管，就一定不會肺炎嗎？我爸爸都96歲了，他需要的不是再活那麼久，應該是尊嚴擺第一！」於是，老先生轉出加護病房，在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世，了無遺憾又保有尊嚴[4]。
    　
    ■身心健康五戒：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙
    老後最理想的境界是無病無痛，自己和家人都不必為難。在陳乾原醫師的診所中，貼有一張提醒自己和患者的「身心健康五戒」：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙。
    ▶吃對：
    是以低脂、少糖、少鹽為原則，吃多色蔬果並喝足夠的水。
    ▶運動：
    每週應有3次、每次至少半小時，胸、臂、腹、腿都要動到。
    ▶睡好和微笑：
    則是早睡早起，心情愉悅，保持身心穩定。
    ▶刷牙：
    一般人最容易忽略的刷牙，其實和老後的生活品質關係極大。陳乾原醫師指出，牙齒刷乾淨，才能維持咀嚼能力。再加上近年研究已顯示，牙周附近的細菌會提高罹患心血管疾病的機率，也會引發身體的炎性反應，導致糖尿病等慢性疾病、影響認知功能。可以說，口腔清潔做得好，需要插鼻胃管的機率也會減少[3]。
    　
    尊重生活品質與生命尊嚴的國家，退化的老人不會被插鼻胃管，照顧者會細心地、慢慢地進行餵食，如果真的不行了，不會強迫灌食，然後老人就順著生命自然的軌道，離開人間，展開另一段靈性之旅。
    　
    在歐美澳等國，他們不會為無法自然進食的臥床老人插鼻胃管，或採取經腸道營養等延命措施，他們認為，人終有一死，如果讓老人家這樣延長死亡的時間，反而讓其人權與尊嚴受損，是倫理不容的壞事。
    　
    陳乾原醫師說「我覺得人怎麼生活，大概就會怎麼死去。」。修行在日常，好好照顧自己，生命才會有圓滿的結束！[2]
    　
    黃勝堅醫師表示「時間到了，該怎樣就怎樣」，死亡是生命的最高境界，完整的死亡才會讓生命更圓滿，無論醫師或民眾都必須了解死亡，唯有認識死亡，才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」（Death Literacy），理解醫療也有極限，彼此才能互相尊重，成為生命共同體，一起幫助病人走向美好的善終，而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術（CPR）等急救[4]。
    　
    　
    【Reference】
    1.來源
    ➤➤資料
    [1](元氣網)「醫病平台／如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？」：https://health.udn.com/health/story/6001/5685714
    [2](幸福熟齡)「我是醫師，我不要被插鼻胃管　陳秀丹醫師：期盼十年後的台灣，沒有被捆綁的老人」：https://thebetteraging.businesstoday.com.tw/article/detail/201906210032
    [3](50＋好好：用新的方法，創造自己的理想老後)「居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思：老後不想插管，現在該做哪些準備？」：https://www.fiftyplus.com.tw/articles/20911
    [4]幸福熟齡「放棄無效醫療，讓病人走得安心！黃勝堅：唯有認識死亡，才懂得如何善終」：https://bit.ly/2URlK46
    　
    ➤➤照片
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  • 看護推薦 在 Facebook 的最讚貼文

    2021-09-18 21:04:07
    有 3,294 人按讚

    2021年金穗獎真的帶來了一個新的氣象，就各個角度來看都是如此。

    ．
    首先是策展面向，有別於過去執行單位的便宜行事，今年改由金馬執委會執行之後，在各層次都上了不止一層樓。在宣傳行銷上下了更多工夫是一件事（以往在粉專都常常找不到手冊連結、活動花絮也沒有確實更新），或許更重要的是，讓入圍者覺得自己今年真的受到尊重與榮耀，不止映後座談的主持專業度提升，還開設了DCP製作課程幫助新銳導演。

    ．
    在影展規劃上更回到短片與新銳的基礎，過去選了太多電視電影，往往令人產生喧賓奪主之感；新增了影評人推薦獎，讓影評觀點也得以導入金穗獎（對影評人來說也是個一個刺激，因為不是很多影評人對短片有關注）；為了讓產業與新銳接軌不只是一個口號，也另外邀請業界人士得以先行觀賞。

    ．
    今年因為疫情導致金穗獎延期，對於金馬工作人員來說可能是一場災難（與金馬影展距離太近），但因此搭配線上平台的展映的做法，使得今年金穗獎觸及到的觀眾更多，社群討論度激增。或許來年即便沒有疫情攪局，線上並行的模式也很值得延續下去。

    ．
    一直到今日出席典禮，綜觀整場典禮的規模，甚至細到嘉賓致詞等環節，整體都達到了「小金馬獎」的水準。我永遠難忘有一年我出席金穗獎，黃裕翔在台上彈奏《海角七號》主題曲時，旁邊大銀幕搭配播放的是一支畫質480p的壓字預告片。當你把典禮搞廉價了，參賽者自然也不會尊重，說這個獎項「含金量」有多高也沒人信。但今年金穗獎完全脫離了這些負面形象，可說是完全重生。

    ．
    許多人會想，金穗獎不過就是頒個短片，有這麼重要嗎？別忘了，這是許多新銳導演的第一站，如果能在這個階段被看見，獲得自信，進而得到栽培的機會，未來就有機會創作更多作品，包括獲得長片的製作機會。可以說，金穗獎就是台灣電影的基石，就連李安導演生涯起步也是從金穗獎開始，不過也誠如導演今天在預錄影片所言，之後會怎麼樣，「就看個人造化了」。

    ．
    至於就選片面向，也是令人耳目一新。有朋友私訊問我說，往年的金穗獎短片都這麼強嗎？就我觀察幾年下來，我的確覺得今年整體品質躍升不少。不過會後一位評審跟我說，他倒無法武斷地說是今年特別好，但可以確定的是，「今年有很多跟過去很不一樣的嘗試」。

    ．
    《啊朋友，再見》就是今年典型的奇作，人物對白聽來極其生硬、文謅謅，沒想到看久之後，像是受到催眠一樣，像是掉進旋轉溜滑梯一樣滑入了導演構築的、古怪而迷人的世界，過去似乎只有阿基．郭利斯馬基（Aki Kaurismäki）電影能給我這般奇異感受。原本認定這種作品可能得到兩極評價，得獎機會不高，但今年評審團卻願意予以評審團特別獎肯定，也像是一個展現出個性的宣告。

    ．
    導演范文翰是來台灣讀書的陸生，過去的作品在對岸也曾獲得褒獎，只是風格與現在基調完全不同。也是在頒獎日這一天才得知原來這部片是獻給他已故的好友胡波，即《大象席地而坐》導演。據他所說，這是一個「虛構的告別式」。

    ．
    不只是范文翰拍出了你我不曾見到的台灣人情，拍攝實驗、錄像出身的蘇匯宇導演也在《未來的衝擊》當中讓我們看見了完全不同與以往的台灣風貌（或許是根本沒有在用台灣電影的框架進行創作才對）。評審在得獎詞將之與彼得．格林納威（Peter Greenaway）並論，讓我有種恍然大悟之感。並非拍攝電影出身的蘇匯宇，對影像與語言的思考都完全不在一個典型電影語言的脈絡底下，初看的確令人有衝擊之感。評審團特別獎與攝影獎的肯定都是實至名歸。

    ．
    榮獲最佳學生劇情片的《入世》以一個旁觀者的外籍看護莎莉的角度看待台灣鄉村青壯年人口外流的問題，只是電影卻不只是丟出議題讓觀眾消化。不再只是將所謂的移工當作是客，而是將她視為主體，看得見莎莉逐漸融入異地的過程，從陌生、到理解、到讓步、到自信。具有相當高的成熟度。

    ．
    其它沒有成功獲獎，但也特別具有生命力的新鮮嘗試，還包括張荷澤的《永恆之火》，描述白色恐怖底下的一處叛亂分子的生命狀態，混合類型的呈現有巧思，視覺的展現令人驚嘆；高中校園題材，由詹承廷執導的《青春劇烈物語》跳脫出青春電影套路，不灑狗血不灑淚，回顧到對人際問題本質的探討，人物設計極度豐富；田倧源的紀錄片《登玉山途中》邀請伍榮富與林長安兩人重回現場（重構的玉山），帶出一個跨越現實與虛構、過去與現在的對話，觸及威權崇拜之題，深具創意。

    ．
    有些作品則在演員的整體演出上令人難忘。許傑輝的《88海水浴場》（附圖）以父子情為題，看似簡單輕巧，但對人物刻畫、演員調度近乎完美，春風與兒童演員姜仁展現的默契實在驚人；香港導演陳淦熙的《三步》之中，飾演母子的陳雪甄與胡智強之間的對戲，不見學生製作的稚嫩，直逼金獎水準；郭玄奇的《迷藏》不僅在同志類型議題上有所開拓，更懂得將兩位小演員林宥綸與吳至璿的表演調整到位，使得作品看來一氣呵成，整體感極好。

    ．
    幾個大獎得主在事前都不算有懸念，同獲三項大獎的李宜珊的《手事業》與曹仕翰的《貓與蒼蠅》都直接表徵了短片領域能夠做到的最高水準。同時為兩位獲獎的演員楊麗音和潘之敏感到開心，雖然詮釋角色類型迥異，但兩位演員都同樣完成了自己的突破。（雖然我原本更期待看見《手事業》拿的是整體演出獎，潘麗麗與游安順也都太精采。）

    ．
    我個人參與評選的影評人推薦獎這次卻是以新銳切入，將獎項頒給嚴京威的《季候風》。討論過程堪稱激烈，也是從十幾部慢慢縮小下來，作品各有擁護者，但嚴京威在影像上精確而沉穩的調度，是唯一讓所有人心服口服的選擇，以一台車的座位變換來暗喻家庭權利關係的移轉，太有想法。《季候風》也是我在前年個人十大選出的年度最佳華語片之一，很榮幸有機會真的給導演一座獎。

    ．
    最後金穗大獎頒給紀錄片《度日》。

    ．
    說來我跟導演林佑恩也曾有一段有趣的淵源，之前去採訪柯貞年導演時，他是合作媒體派來的平面攝影師。猶記當時拍攝地點的公司職員都驚嘆地說，過去有過這麼多媒體的攝影師來取景，就只有他找到跟別人完全不一樣的角度。後來才知道他也是導演，拍攝了《度日》。

    ．
    也是今天典禮後才知，林佑恩其實不是電影相關科系出身，學習養分或許來自他拍攝新聞紀實的豐富經驗。這不過是他的首部紀錄片作品。但他對高風險家庭貼身的細膩觀察，不至於讓作品淪於傳統式的煽情關懷，更據實地讓觀眾看見這群青少年的躁動、對生命的遲疑。

    ．
    特別的是，觀者可能時不時會對被攝者的身分產生疑惑，因為你很難確定你究竟是在看一群孩子，還是一群大人。出身家庭的境況，迫使他們失去了自己該有的樣子，承擔超乎自己所能承受的重擔。即便題材看來悲愴，但林佑恩依然穩住立場，避免過度的個人詮釋。光影投射下來，甚至帶出了一種詩意性。

    ．
    最後，2021年金穗獎最大獎得主不是傳統電影人出身。無論評審有沒有意識到，但這個結果帶來的訊息其實很重要。

    ．
    電影的樣貌應該是不斷地流動的，過去經常有此一說，是「金穗獎的片型」，看似走穩某個套路就能取得評審青睞，但在今年，我們看到一些非傳統敘事、選材的作品甚至非電影界影人都能獲得矚目，證明金穗獎真的試圖在「推動」一些改變，讓新的創作見解、新的說故事手法能夠有機會融入進來，帶來一些新的刺激。

    ．
    在金穗獎擦亮招牌的這一年，各個評審給了一份不落俗套、意義深長的得獎名單。更重要的是，眾多創作者們，也都拍出了令人回味再三的好作品。借著導演們的眼睛，彷彿能對自己對所處世界更增添了新的認識。

    #金穗獎 金穗獎／優良電影劇本

  • 早安健康

    看護推薦 在 早安健康 Facebook 的最讚貼文

    2021-09-12 05:00:02
    有 1,090 人按讚

    【早安健康】便不出來不但肚子又脹又難受，腸道中堆積的糞便也會讓人大腹便便，而糞便堆積過久、毒素無法排出，也可能提高罹癌風險😟​
    ​
    對此，日本專家建議用「舉手萬歲」、「推臀部挺腰」兩個動作，幫助刺激腸道、提高血液流動，還可能幫助歪斜的腸道恢復應有正確位置，讓我們排便更加輕鬆順暢！​
    ​
    日本美腸協會代表理事、看護師小野咲表示，造成便秘的其中一個原因，是腸子偏離原本的位置、下垂，因此他推薦了簡單的動作，可望幫助腸道回歸應有的正確位置，幫助改善便秘～現在就一起來動一動吧💪​
    —​
    【🧘‍♀簡易整腸體操防便祕】​
    📌動作一：提高腸道血液流動、溫潤身體。​
    雙腳與肩同寬，雙手放在大腿上，鼻子吸氣5秒同時舉起雙手；之後再慢慢吐氣10秒，手放回大腿上。​
    ​
    📌動作二：調整歪斜的腸道，使腸道恢復正確位置。​
    雙腳與肩同寬，雙手從背後托住臀部讓骨盆向左前方伸展，同時注意腰不要彎，左右各做20次，盡力而為即可，不用勉強哦。​
    —

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