轉載好文，勇敢面對COVID病毒

張凱銘醫師（美國紐約市立醫院感染科醫師）
　
5月14日下午1:21
　
發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】
　
　
**文章最後面補充以下章節：兒童，孕婦，COVID後遺症，COVID傳染途徑，疫苗副作用處置**
　
*再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人*
　
現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議)
　
#傳染力：
　
為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。
　
#什麼叫確診?
　
在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。
　
#檢驗：
　
PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。
　
#Variant (變異病毒)：
　
COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。
　
#疫苗：
　
現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。
　
#疫苗副作用：
　
常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。
　
#COVID的治療，現在有什麼？
　
- 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。
　
- Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了
　
- 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。
　
- Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用
　
- Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。
　
- 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。
　
- Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。
　
- 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。
　
　
後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。
　
　
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補充
　
#兒童：
　
小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。
　
#孕婦：
　
孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。
　
#COVID後遺症：
　
有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。
　
#COVID傳染途徑：
　
還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。
　
#疫苗副作用處置：
　
不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此他們還是要戴口罩等特別小心，他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下，總之就是建議趕快施打。
　
#深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix)：
　
在美國不管什麼原因住院，沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT，這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示，給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人，對於預後並沒有顯著差異，意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量，建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人，因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣，但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀，驗d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出，COVID病人可以給aspirin，算是輕度的抗凝血劑，對預後也許有幫助，這可能需要更多證據。
　
#Ivermectin：
　
Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥，有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助，但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID，只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。
　
#非嚴重COVID病人：
　
我不知道之後疫情會怎麼變化，但如果疫情非常嚴重在社區散開，那輕重症分流就會很重要， 多半人感染了實際上只有輕症而已，COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格？在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因為COVID本身是病毒，意思是大部分還是症狀治療為主，如果沒有缺氧hypoxia，那其實就沒什麼醫療治療可以做了，所以發燒等症狀還是吃退燒藥為，那在家用血氧機監測自己氧氣濃度，沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上，其實也跟COVID無關了，因為肺部已經嚴重受損， 高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療).

張凱銘醫師（美國紐約市立醫院感染科醫師）
5月14日下午1:21 發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】
（原文在「Covid-19醫療人員防疫戰術戰技交流中心」作者有留言說沒有版權，歡迎可以直接複製轉貼）
***所以請不要分享我的文章，用複製轉貼，請必須註明是張凱銘醫師的文章。非常感謝他願意無私整理這些分享給我們。
**文章最後面補充以下章節：兒童，孕婦，COVID後遺症，COVID傳染途徑，疫苗副作用處置**
*再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人*
現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。
(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議)
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#傳染力：
為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。
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#什麼叫確診？
在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。
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#檢驗：
PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。
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#Variant (變異病毒)：
COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。
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#疫苗：
現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。
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#疫苗副作用：
常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。
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#COVID的治療，現在有什麼？
- 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。
- Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了
- 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。
- Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用
- Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。
- 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。
- Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。
- 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。
後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。
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補充
#兒童：
小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。
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#孕婦：
孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。
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#COVID後遺症：
有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。
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#COVID傳染途徑：
還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。
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#疫苗副作用處置：
不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此他們還是要戴口罩等特別小心，他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下，總之就是建議趕快施打。
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#深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix)：
在美國不管什麼原因住院，沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT，這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示，給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人，對於預後並沒有顯著差異，意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量，建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人，因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣，但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀，驗d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出，COVID病人可以給aspirin，算是輕度的抗凝血劑，對預後也許有幫助，這可能需要更多證據。
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#Ivermectin：
Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥，有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助，但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID，只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。
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#非嚴重COVID病人：
我不知道之後疫情會怎麼變化，但如果疫情非常嚴重在社區散開，那輕重症分流就會很重要， 多半人感染了實際上只有輕症而已，COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格？在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因為COVID本身是病毒，意思是大部分還是症狀治療為主，如果沒有缺氧hypoxia，那其實就沒什麼醫療治療可以做了，所以發燒等症狀還是吃退燒藥為，那在家用血氧機監測自己氧氣濃度，沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上，其實也跟COVID無關了，因為肺部已經嚴重受損， 高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療)
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Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you.
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#感謝張凱銘醫師無私分享
#必讀好文

【一覺醒來180】【如果是身高就好了】
目前最新消息是
紀州庵昨晚剛剛宣布閉館
閉館到何時似乎是看情形，換言之目前等於是沒有開放時間表
我的表定第一場新書座談（我自己一個人講）是在6/5紀州庵
這個薛丁格的新書座談目前會不會有呢？
不知道
大概還是在有與沒有之間
而且我覺得沒有的機率好像滿大的
但算了，沒關係啦，隨便啦←自暴自棄😂
無論如何病毒都要阻止我們的連結就是了（？
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剛剛突然想到，如果本週末大家想宅在家裡防疫的話
一不做二不休
我乾脆把《零度分離》書中首章〈再說一次我愛你〉
完整的全文1.5萬字直接全部貼上來啦
願意讀的朋友們宅著正好讀
（閱讀時間估計約25分鐘）
比網路書店的試讀部分都多一倍多
而且是完整的第一章整個故事
（我們只好來構建人與書的連結？）
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# 可以接受FB版面的人可以直接在這裡讀
# 可以存回自己的版面慢慢去讀
# 已經讀過的朋友們想分享感想也可以
# 配圖部分是當初在聯合副刊發表時可樂王的作品
# 想看比較好看的版面的人可以去鏡文學網站讀，我把連結貼在留言處
#以書連結
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3｜再說一次我愛你｜Say I Love You Again
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正如我們所知，起初，沒有任何人會將一代傳奇科學家、動物行為學家兼鯨豚專家Shepresa與「人類的未來」或「人類心智」此等議題連結在一起──起【初，她只是那個**能和鯨豚說話的人**而已。她生平的起點似乎不甚特別：西元2206年，Shepresa生於美國康乃狄克州一普通中產階級家庭，父母均為美籍華裔科學家，分別任職於康乃狄克大學（University of Connecticut）與輝瑞藥廠（Pfizer, Inc.）研發部門。她是家中獨女。十歲時，Shepresa的父母因故離異。這似乎對她造成極大傷害；她一度被確診患上嚴重的創傷後症候群。長達七個月期間，她保持沉默，拒絕說話，拒絕原先所有人際關係；不意外地同樣拒絕任何親友與心理輔導人員之關切。幸而她隨即復原。是的，根據她後來的說法，是海豚拯救了她──祖母帶她去看海洋遊樂園裡的海豚表演。那或許稱不上是全然愉快的經驗（「那真的太療癒了......我和所有的小朋友一樣喜歡牠們。但我那時已經夠大，不再像更小的時候毫無保留地接受這些了。」Shepresa 如此回憶當時的自己：「我很快開始質疑海豚能否從這些『工作』中獲得成就感......或者牠們終究只是得到一條果腹用的魚而已？」），但依舊帶給她相當程度的心靈撫慰。那對正經歷著生命中首次重大創傷的Shepresa何其重要。也正是在當時，她主動要求父母允許她茹素；並開始思索：如果她自己曾感覺遭受命運的冷遇，那麼動物們也會有被遺棄的感覺嗎？
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動物們是否擁有如同人類一般的情感？這是個再古老不過的爭論；同時也是後來被視為激進動保人士的Shepresa最初的智識啟蒙。第二次啟蒙時刻很快接踵而至──那是Richard Russell與母鯨J35的故事。事實上，於過去數十年間，無數閱聽大眾早已透過媒體聽聞Shepresa多次提及此一歷史事件，此一她宣稱改變了她一生的真實故事──西元2018年8月10日，亦即距今約250年前，北美洲西岸一仲夏傍晚，時年29歲的西雅圖機場地勤人員Richard Russell單獨走向停機坪，闖入一小客機駕駛艙，於未經航管許可下擅自將它開上天空。除了Richard Russell本人之外，這架設籍於地平線航空（Horizon Air）的90人座龐巴迪（Bombardier）Q400螺旋槳小飛機並無任何其他乘客。換言之，他等同於竊取或劫持或了一架客機，並以其自身為唯一人質。於長達75分鐘飛行期間，這位溫柔而憂傷的劫機者依賴於模擬飛行電玩中學到的有限知識獨自操控飛機，並始終與塔台保持友善通話。事實上，也正因為這些通話紀錄，人們才約略明瞭他劫機的原因（當然，自另一方面來說，人們或許從未真正理解他的犯案動機）。在這場突如其來的黃昏空域漫遊中，塔台航管人員以小名Rich稱呼他，持續耐心安撫他，試圖引導從未受過正規飛行訓練的Richard Russell成功降落。然而他顯然沒有活著回來的打算。某些報導節錄了他們之間的對話：
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> 塔台：我們只是想給你找個安全降落的地方。
> Rich：我還沒想降落呢。天啊，我想我不能再盯著燃油表看了，油用得太快了──
> 塔台：好了，Rich，可以的話請向左轉，我們會指引你往東南方向飛。
> Rich：我這樣得被判個無期徒刑吧？但也沒關係啦，對我這種人來說，那可能也不錯。我不想傷害任何人......我只是想聽你們對我說些好聽的廢話。你們覺得如果我能成功降落的話，阿拉斯加航空會不會給我一份飛行員的工作？
> 塔台：如果你能成功降落，我想他們會給你任何你想要的工作的──
> Rich：我知道有很多人關心我。他們知道我做了這樣的事，一定很失望。我該向他們道歉。我只是個壞掉的人......或許不知道哪裡有幾顆螺絲鬆了吧？（Just a broken guy, got a few screws loose I guess.）
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根據鯨豚專家Shepresa本人的說法，她始終清楚記得首次聽聞此一故事的情境：2217年初冬10月，她剛滿11歲，就讀於美國康乃狄克州榭蒂‧蘭恩小學（Shetty Lane Elementary School）五年級，父母已於一年前正式離婚。她剛剛對自己立下再也不理睬數學老師E. Bonowitsky小姐的誓言──前天她在課堂上指出她算式中的錯誤，然而她認為Bonowitsky小姐並未給她應有的尊重。這誓言後來僅僅維持了三天。但在那三天期間，她可沒閒著：她自行破解了教室的網路密碼；每逢數學課，她一面心懷怨恨，拒絕聽講，一面瞪大眼睛盯著自己視網膜上的植入式顯示投影，偷偷瀏覽網頁。
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「我就是在那時讀到Richard Russell和J35的故事的......」2248年1月，於接受台灣媒體Labyrinthos專訪時，Shepresa再次提及此事。畫面中，她與採訪者正重回康乃狄克州臨海的榭蒂‧蘭恩小學；芒草原上海風獵獵，變幻的光、潮浪與大片雪色芒花遍布；嶙峋怪石下，大西洋的海水升起又破碎，化為藍色與玫瑰色的泡沫。對於後來長期被視為爭議人士的Shepresa而言，那是個難言的，無比柔軟的時刻；因為在與塔台的通話中，劫機者Richard Russell主動提到了那隻虎鯨。是的，虎鯨，又稱逆戟鯨或殺人鯨；那是當時的另一則新聞──海洋動物學家發現，一隻編號J35的母鯨在自己的幼鯨寶寶甫出生即告夭折後，背著牠的屍體，與之相伴，在廣漠的北太平洋中迴游了整整十七日，歷經長達一千六百多公里的哀悼之旅後方才放手，任屍體沉入深海，隱沒入無光的黑暗中。記錄顯示，於劫機者Richard Russell的最後航程中，他曾向塔台表示想去看看那頭悲傷的母鯨：
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> 塔台：如果你想降落，目前最好的選擇是你左前方的那條跑道。或普吉特海灣──你也可以在海面上降落。
> Rich：你和那裡的人說了嗎？我可不想把那弄得一團糟。
> 塔台：說了。我，還有我們，所有人都不希望你或者任何其他人受傷。如果你想降落──
> Rich：但我想知道那條虎鯨的位置。你知道嗎？就是那條背著她的寶寶的虎鯨。我想去看看那傢伙。
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數學課堂上，11歲少女Shepresa就此得知了Richard Russell與母鯨J35的故事。據報導，在這長達一千六百公里的哀悼之旅結束後，研究人員原本對母鯨J35的健康狀況感到憂慮，但隨即發現牠看似活動如常，並未過渡自溺於喪子的哀傷中。那是二百多年的21世紀初葉，理論上，人類對此類海洋動物的了解與現在完全不可同日而語；然而Shepresa不厭其煩描述此事對她幼小心靈的震撼──教室中她將這則故事看進眼底，四下無聲，淚水暈開了光線，周遭景物如鉛筆素描般無限退遠，然而視網膜上的幻影卻無比清晰，彷彿心象，彷彿有人在她腦內深海中對她低語。許多年來她在公開場合多次引述此則古老報導中一位網友的短評──「我們總有未竟的夢想，無法付出的愛」───「我可以確定就是這樣......」於Labyrinthos專訪中，Shepresa強調：「對，就是如此。**未境的夢想，無法付出的愛**──我完全認同。不，那不是悲傷......那不純然只是劫機者Richard Russell對母鯨的憐惜或同情，不是；至少不僅僅是共感於牠失去幼子的傷痛......不是。那是某種快樂，某種寧靜，某種幸福。我不知道人何時會有這樣的情感......」畫面中，海風吹起了她厚厚的黑髮，無數稜角分明的沙粒自她語音中剝落。「我們總在生命歷程中面臨各式各樣的傷害：生老病死，情感的無償，內疚、罪惡感，心懷不平，孤單面對際遇的隨機、凶暴與無理......我們總難免悲傷、憤懣、徬徨、恐懼；或者相反，因這些負面情境的消解而暫時感到喜悅......當然了，我必須說，動物同樣也會──許多人遲遲不肯承認這點；但我知道那不是這樣......」她稍停。「Rich......Richard Russell並非因為痛苦或恐慌的暫時解除而感到喜悅。那太淺薄了。那不一樣。我知道他的墜毀是世上最美麗幸福的死亡......然而正因為人類的妄自尊大、自以為是，我們不肯正面承認這樣的情感，不肯承認那其實暗示了人類或動物心智最好的可能性，最後的歸宿......」
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何為「最好的可能性」、「心智最後的歸宿」？對此，小女孩Shepresa似乎從未懷疑。許多嚴謹的科學家主張不應率爾將動物的某些儀式性行為（例如母鯨J35長達一千六百公里的哀傷巡遊；例如象群們對死去母象遺體的「瞻仰」）視為動物具有意識或情感的證據，因為其間難免存在太多尚待實證的環節。然而針對此類說法，Shepresa 向來嗤之以鼻。「我不是說他們的『嚴謹』是錯的。不是。」她在各種場合重複強調：「科學原本必須嚴謹。但這件事與其說是個科學上的爭論，不如說根本是個語言問題。動物當然有意識、有情感──幾千年來人類親眼目睹這麼多證據還不夠嗎？我們頂多能說：對的，動物所擁有的意識或情感，不見得與人類『近似』或『相同』......所以說，我們確實不宜直接斷定牠們擁有**同於**人類的情感──在這層面上，這句話是正確的。但即使是在那時，在我們對動物遠不如今日了解時，我們也早該承認，動物毫無疑問擁有牠們自己的心智......」
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「像──維根斯坦討論過的語言問題？」2269年，Shepresa 63歲冥誕後不久，距她首次發表那五篇震驚世界的論文整整22年後，德國柏林近郊，我首次與Shepresa 的獨生子Mike Morant會晤，聽他轉述他母親此一早年看法時，我如此提問。「她的意思是，類似維根斯坦的概念──許多哲學問題，其實只是語言問題？」
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「對，就是維根斯坦。就像維根斯坦說的那樣。有些科學問題，本質上也只是語言問題。」Mike笑得爽朗。「你的反應居然和我完全一樣......」
「嗯？」
「我的意思是，我曾向我母親提出過一模一樣的疑問。她的回答是，她小學時就想過了；然後她接著說，你想想，維根斯坦多久以前的人了？居然有那麼多人到現在還在爭論這個問題......」Mike稍停，看了我一眼。「她說，你看，人類就是這麼笨，怎麼可能會比鯨豚聰明？」
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我想到了濠梁之辯。那是中國古代哲學家莊子與好基友惠施之間的爭論。是啊，你不是魚，你怎麼知道魚很快樂呢？你不是我，你怎麼知道我不知道魚的快樂呢？你不是動物，你怎麼知道動物有沒有屬於牠們自己的「心智」呢？但我想有許多事本質皆是如此──例如，如何令加害者等量承受被害者的痛苦？是的，時至今日，我們必須承認，許多時候，人類文明社會的基礎共識依舊不出「以牙還牙，殺人償命」的範圍；我們與西元前二千年漢摩拉比法典的時代其實相去不遠。那或許正是人類此一社會性物種的基本規則吧？如此大腦，這樣的中樞神經系統，搭配群居性文明，為了維持群體秩序，必然形成以「以牙還牙」為思想核心的律法。聖多瑪斯‧阿奎那（St. Thomas Aquinas）筆下的**自然法原則**，或許是數學上、文明結構上的必然？問題在於，如何「以牙還牙」？如何於兇手身上產製同於受害者所承受的，**等量的痛苦**？
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答案很明顯：事實上，等量的痛苦從未真實存在，因為對任一相異個體而言，痛苦與快樂必然是客製化的。個體們終究擁有彼此相異的，無法與他人共享的感官強度與個人體驗；而更為巨大的鴻溝則存在於人與動物之間。事實如此斬釘截鐵：因為我們並非動物，是以我們原本便無法體會動物的感覺；同樣地，我們永遠難以確證動物是否擁有所謂「心智」──至少我本以為如此。
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我本以為如此。我們都曾誤以為如此。然而我們全都錯了。一整個時代的人，全都錯了。但請容我為自己辯護：這是非戰之罪；未能親訪Shepresa本人並非我個人失誤──這顯然牽涉某些不可抗力因素。作為一位鯨豚生物學家，她原本不應如此聲名大噪。2223年，17歲的Shepresa 考入麻省理工學院，主修動物科學；2229年，年僅23歲的她以海豚中樞神經系統演化史相關研究獲博士學位。她的求學生涯堪稱一帆風順──除了因天賦極佳而深受師長賞識之外，她的人際關係似乎也極為圓滿。她待人有禮，親切熱情，不吝於與他人分享資源，對一切挫折皆樂觀以對。幾乎所有曾與她共事的人都對她持正面看法。說她是動物科學界的「零負評女神」，亦不為過。就我們所知，至少在當時，童年裡那長達七個月的沉默失語似乎沒有在她往後的人生中留下任何痕跡。（啊，這像不像是母鯨J35在那一千六百公里遠的，漫長哀悼後的奇蹟復原呢？）然而詭異的是，這何其類似於當年啟發她親近鯨豚、走向海洋的Richard Russell──毫無疑問，劫機者兼自殺者Richard Russell在各方面都是個一般意義上的「好人」──他待人溫柔和善，熱心助人，擁有再正常不過的社會連結；同事們公認他為人善良正直，工作認真負責，且事發前未曾表露任何負面情緒，也未有任何相關蛛絲馬跡。他的家人則表示他與妻子感情親密和睦，婚姻美滿，既不憤世嫉俗亦無憂鬱徵候。他是忠誠而負責的丈夫，關心父母的兒子，溫暖慷慨的友人，鄰里街坊的好鄰居......然而所有這些，都未能阻止他浪漫絕決的自毀；一如無人能阻止Shepresa對鯨豚的偏執與愛。2234年她與Bertrand Morant結褵；2236年，30歲的她生下長子Mike Morant，同時自伊利諾州羅德理格茲學院（Rodríguez College）轉職至美國西岸西雅圖華盛頓大學（University of Washington）任教。十年後，2246年，時年未滿四十的鯨豚科學家Shepresa發表了她生命中第一個震驚世界的研究成果──**她宣稱她破解了虎鯨的語言**。
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「**母愛**是個令我感覺非常矛盾的概念......」首次採訪中，Shepresa的獨子Mike Morant（他長年旅居德國柏林，於市郊Sachsenhausen納粹集中營遺址附近一所中學擔任英語教師）如此向我談及他母親。「對， 我小時候不常見到她。她確實就是一般人知道的那種工作狂的樣子......每日早出晚歸；許多時候她必須出海追蹤鯨豚，一去至少幾個月。」Mike的眼睛黯淡下來。他身材清瘦，長手長腳，一頭淡黃色茂密鬈髮，嶙峋的臉和顴骨，一雙神經質的眼睛。他說話時似乎總有些習慣性傴僂，帶著曖昧的憂傷。「她沒有花太多時間在我身上......」他苦笑。我們正漫步於Sachsenhausen集中營外的鄉間道路上，鐵絲網於灰色石牆上攀行，腳下礫石摩擦，冰冷透明的光線自周遭穿行而過。
「你恨她嗎？」我說：「就你的感覺而言──」
「對。我當然恨過她。」Mike Morant凝望著遠方正隱沒入暮色的天際線。「她對婚姻也並不用心。她和我父親的婚姻失敗，我想多數責任在她身上。但我知道她是個『好人』......她的研究夥伴、實驗室團隊、她的學術界好友、她的學生們，全都愛她。」他稍停半晌。「當然了，我相信那些鯨豚們──她其他的『孩子』們；也都愛她.....」
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一位母親能否真正讀懂自己的孩子？對Shepresa 與她的虎鯨寶寶們而言，這完全不是問題。她關於虎鯨語言的論文共計五篇，於2246至2247年間陸續發表於包括《自然》、《細胞》在內的三種權威期刊上。這是史上首次有人宣稱成功破譯其他物種的語言。不意外地，虎鯨語言以波形與頻率之排列組合呈現意義；但令人印象深刻的是，Shepresa先是細膩區分了虎鯨的**歌唱**與**日常語言**，接著又在日常語言中解析出了明確的文法規則。這原已前所未見；但更令人驚異的是，這套文法規則中，居然包含了海水溫度與海流速度的變項。
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「乍聽之下，這完全匪夷所思──」於2261年首播的世界國家地理頻道（WNGC）紀錄片《聲與愛之形》中，時任中國北京師範大學講座教授的動物學家黎玉臨如此表示：「是啊......我記得第一時間裡學界其實非常懷疑。打個比方，這相當於告訴你，人類說話時，可以因應空氣濕度與溫度之變化而改變發音，以求傳達精準。這怎麼可能呢？」訪談中，這位中國演化生物學泰斗如此回憶這位他執教於麻省理工學院時的得意門生。「但當解剖學證據出現後，科學界由懷疑轉為驚嘆。這成就太不可思議了。太驚人了。」
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關鍵的解剖學證據於第五篇論文中出現。Shepresa與廠商合作，以訂製的**研究用類神經生物**植入虎鯨之中樞神經，成功截獲關鍵證據──當虎鯨發聲時，其大腦語言區神經細胞與職司海流偵測之部位有著固定模式的連動。Shepresa將此固定模式歸納為39種，並逐一指出這39種模式如何與語音的波形、頻率和文法產生關聯。結論是：一頭成年虎鯨的語言複雜度，約略等同於一15歲人類青少年；而在某些特定方面（例如對海洋環境、洋流、水溫與色彩的理解與辨識，以及**某些謎樣的、人類並不熟悉且未獲實證的情緒反應**，其語言程度則可被確證為超越人類甚多。「請看看你的手。」她甚至在論文註解中語帶譏誚：「請寶愛、珍惜你的手，這雙拇指與其餘四指可對握持物、可勞作的手──要不是這雙手，要是虎鯨擁有的是手而不是鰭，人類幾乎確定無法稱霸地球；因為一頭虎鯨的心智能力很可能超越你甚多。牠們比我們更高等。」
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一夕之間，Shepresa 聲名大噪。無數邀約如雪片般飛來，而她的後續舉動則將她推向一難以測知且無比凶險的未來。這確實令人意外，因為此前從未有人將她定位為「激進動保人士」或「激進素食主義者」；而事實上，她也未曾公開提出任何與此有關的政治倡議。「對，所有人都嚇呆了。」Shepresa的獨生子Mike Morant如此描述：「包括我的父親。後來他告訴我，在此之前，他唯一聽她提起過的相關說法，也只是輕描淡寫地說『鯨豚確實比人類聰明』而已......」
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那時獨子Mike Morant年僅九歲。他始終清楚記得母親以他完全陌生的形象於媒體全像畫面中現身的情景。由於缺乏陪伴，他與母親從來並不親密；即便如此年幼，敏感的他早已察覺自己與母親之間的鴻溝。「我後來有種說法，」Mike Morant自我解嘲：「我說，我和她的關係要不就是『溫柔的疏離』，要不就是『彬彬有禮的親密』......」
「是嗎？你還那麼小......你小時候就對你那麼冷淡嗎？」社區球場邊，孩子們嬉鬧著彼此推擠，一顆足球跳呀跳地滾到我們面前。
「噢不，沒有。沒有。那時候......嗯......」他遲疑起來。「對，嚴格來說，我們不親，但那並不代表我對她有什麼嚴重的負面觀感。負面情緒是後來的事了。」Mike解釋，當時的他對母親孺慕依舊；然而母親的公開說法卻完全把他給嚇傻了。「我和父親在家裡看她上電視受訪。她居然說，人類這種肉食者社會根本徹底養壞了所有小孩，而人類文明本該受到大屠殺或種族滅絕這樣的懲罰......」
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何以人類需要受罰？因為懲罰人類對文明有益，對地球有益；而被這低素質文明養壞的小孩們則一點也不值得同情──這是Shepresa的基本論點。平心而論，她的某些論述並不新鮮──例如她主張人類食肉是極不文明的殘忍行為，其罪堪比納粹大屠殺。「動物們當然擁有心智。我就不再重複那些一百年前老掉牙的論點了。」Shepresa 如此強調：「我要說的是，第一，現在，就是現在，我們已然聽懂了虎鯨的語言，我們可以，也應該和牠們溝通。第二，我們用在虎鯨身上的那些研究用類神經生物，其構造、其運作機制根本和人類大腦非常類似。那實質上就是以人類大腦為模版──而現在這些類神經生物能幫助我們理解動物。一些非我族類的動物。」攝影棚白色燈光下，Shepresa的表情扁平而嚴厲。「所謂『非我族類』。你知道這什麼意思嗎？意思就是說，我們和牠們的中樞神經樣態非常類似，甚至能透過這些類神經生物彼此互通。告訴我──對，看著我的眼睛：你認為我們真有權利圈養牠們、屠殺牠們，然後若無其事把牠們的屍體吃掉？」
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Shepresa 的尖銳毫無意外引起軒然大波；但她並未就此退卻。數月間，她持續發聲，起手無回，變本加厲，且對動物的同情似乎漸漸延伸為對人類的憎惡。「有些人認為蜥蜴的中樞神經構造極其粗陋，魚、豬和雞的中樞神經也太過簡單，簡單到僅具備求生與繁殖功能，不可能有所謂情感或意識......」2248年3月，於接受英國BBC《世界大運算》新聞節目直播訪談時，Shepresa 再度語出驚人（顯然令主持人尷尬不已）：「我也不再重複批評這種看法多麼自我中心了。我要說的是，人類嬰兒或胚胎的中樞神經根本就比太多動物還要簡陋，事實上，他們比豬更缺乏『意識』。然而殺豬被視為理所當然，殺嬰卻是文明中最大的禁忌。為什麼？很簡單，那只是人類這個物種的**自我保護**而已。人類竟發展出了如此自私自利的文化......」
「那......殺狗呢？」被嚇壞的主持人勉強擠出一句話。「人類真那麼自私？但那些虐狗虐貓的傢伙同樣受到大眾譴責......」
「殺蟑螂呢？殺蚊子呢？」Shepresa很快反駁。「殺蟑螂、殺蚊子也受大眾譴責嗎？你覺得呢？說來說去，一切無非以人的喜好為唯一標準。貓貓狗狗長得可愛，所以人類放他們一馬。蟑螂蚊子長得醜，惹人厭，所以人類毫不留情。豬呢？牠對人類有用，所以留著殺來吃。
「但從另一方面來說，人類的惡劣也並不意外──記得佛洛伊德的《圖騰與禁忌》嗎？」她進一步挑釁。「當然，這樣的黑暗與自私同樣存在於人類群體內部。記得上次被同事陷害的感覺嗎？記得那些明爭暗鬥、巧取豪奪，因蠅頭私利而毫不在意傷害他人的人嗎？記得那些以羞辱、貶低、霸凌無辜他人為樂的嗜血者嗎？記得那些發起戰爭、策動種族屠殺，摧毀一整個世代文明的魔頭們嗎？人類根本是咎由自取。這種文明，這種低級文化，如果有一天被滅絕，我一定會額手稱慶......」
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如前所述，Shepresa 原本恰恰是個在人際關係與社會連結上極為成功圓滿的人；也正因如此，她對人類偏激的敵視更令人意外。她迅速爆紅，瞬間毀譽參半；而她的言行則將周遭較親近者全數捲入一場始料未及的風暴中──當然，包括丈夫Bertrand Morant與兒子Mike在內。「我們開始察覺，總有人在監視著我們。」Mike Morant回憶，當時除了狗仔隊明目張膽於住家附近守候外，他也開始察覺周遭人異樣的目光。這令幼小的他既害怕又困惑。也正是在那時，他與母親的關係急速惡化──因為母親未曾帶給他任何受保護的感覺。
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「我想我是太脆弱了......」Mike Morant眼眶泛紅。「對，我太脆弱了。我很害怕。但我的個性使我也沒向父親求助太多。我太壓抑了。但我畢竟還是個小孩子啊......」他提到，母親和從前同樣忙於工作，早出晚歸；新開的戰場（動物權利）更嚴重壓縮了他們相處的時間。他感覺自己像一艘暴風雨中的孤單小船，慘遭遺棄。某次，一夜凌晨，惡夢襲擊，他驚醒下床，推開房門正巧撞見母親回來。他已超過三個月未見到她，怯怯喊了聲媽（惡夢的寒意猶在，母親竟已令他感到陌生不已）；而母親儘管臉上盡是疲態，意識卻依舊不知神遊何處，僅僅看了他一眼便不發一語轉身回房。
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「我知道某些更激烈的母親。我知道。」2269年12月，德國柏林Tempo e amore咖啡館，Mike Morant眼眶含淚，窗外側光的暗影正蝕刻著他臉上的紋路，幻變著深淺不一的痛苦。「比如那些蓬亂著頭髮，滿臉淚痕向孩子們嘶吼『都是你們，是你們在吸我的血』的母親。比如那些因過度疲累而心不在焉，將幼兒禁鎖於密閉車輛中轉身離去的母親。比如那些情緒失控，無來由搧孩子巴掌、扯孩子頭髮、拿菸頭燙他們、拿髮夾或筷子戳他們的母親......我知道她不是那種母親。現在的我也早已不再恨她。但那時，不知為何......我想她那時的態度更令我難受......」Mike哽咽起來，嘴唇顫抖，毫無血色。「我寧可她激烈斥責我或體罰我......在她轉身離去的那一刻，我想我已經知道，在我與她之間，所有的親密都結束了。」
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當然，始終懷抱著巨大使命感的Shepresa 並未停下腳步。2248年11月，她召開記者會，宣布啟動「忒瑞西阿斯計畫」（Tiresias Project），宣稱研究團隊將以五年為期，分階段達成**與虎鯨對話**的目標。忒瑞西阿斯是古希臘神話人物，天神宙斯賜予他聽懂鳥語的能力，他也因之而能預見未來。「我說過：我們已經聽懂了牠們的語言。」Shepresa 強調：「那接下來呢？答案是，接下來就是和牠們說話的時候了。這將是對虎鯨語言相關論述的再次檢證。在演化史上，自百萬年至數十萬年前，我們的祖先連續滅絕了直立人（Homo erectus）與尼安德塔人（Homo neanderthalensis）等其他類似人種，在地球上建立了智人（Homo sapiens）唯我獨尊的霸權，延續至今。如果人類與動物、與其他物種之間的藩籬能被撤除，我必須說，那必然是人類文明史上嶄新的一頁......」
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時至今日，歷史終究證明，Shepresa 所言非虛。「忒瑞希阿斯計畫」的結果幾乎撼動了整個人類文明；說無人能置身事外，並不誇大。歷史學者、哲學家、文化研究學者等人文學界知識份子對此多所討論，生物學界、演化學學者等科學家社群內部亦對此熱議不斷；後續則進一步啟發了人工智慧與數學、邏輯學、量子力學等領域連篇累牘的研究與討論。量子力學？是的，關於「觀測者」之意識：一頭虎鯨算是有意識嗎？如果虎鯨伸出牠的鰭打開了箱門，看見了內部，那麼箱子裡薛丁格的貓是生是死？抑或依舊「既生又死」？
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以上種種自不待言。然而在此一後續效應徹底發酵之前，令Shepresa 再度攻佔媒體版面的，卻是一場離奇刑案。2250年，於忒瑞希阿斯計畫期間，44歲的Shepresa結束了維持16年的婚姻，由獨子Mike的父親Bertrand Morant取得監護權。即便已極盡低調，媒體依舊發現了此事並追蹤報導。然而始料未及的是，這竟使她被捲入一樁神秘又荒謬的連續殺人案之中。
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「我還真沒想到......」2270年3月，我在紐約布魯克林與美國聯邦調查局退休探員 K. Fortress會面，20年前他正是此一「殺手T案」的主要負責人。「對，這殺手T就是那種囂張的『預告犯』。他自居正義，專殺名人，而且習慣通知媒體事先放話預告。但說真的，這種狀況我們相對輕鬆；因為你好歹有個明確的保護目標......」所以最初的目標就是棒球明星S.D.和食品商Schmitz?「沒錯。S.D.是涉嫌賭球，收錢放水性招待，但最終因罪證不足而被判無罪。」受訪時已67歲，一頭白髮的K. Fortress如此回憶往事：「食品集團大亨P. Schmitz你一定也清楚。他用可疑的、簡化的基因組合法孵育劣質生物做高級人造肉，獲取暴利；結果也無罪。我們原本以為殺手T選的都會是這種人人厭惡且逍遙法外的目標，沒想到第三個預告，赫然就是Shepresa ......」
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即使單就殺手T事件而言，在當時即已引起軒然大波。棒球明星S.D.於馬里蘭州住家附近被發現遭人以球棒毆擊致死，而食品大亨P. Schmitz則因嚴密保護而逃過一劫。「S.D.是第一位死者，但並不是『被預告』的死者。」透過酒吧玻璃窗，深夜街燈與霓虹照拂著K. Fortress阡陌縱橫的臉。「殺手T是在殺死S.D.死後才公開投書媒體，承認犯行；接著預告他將懲罰P. Schmitz，執行正義。但這回他就沒得手了。」K. Fortress探員皺眉苦笑。「所以我說這種張揚的『預告犯』反而好對付。對，破案壓力超大；但媽的，至少在保護當事人時容易多了。」
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一無例外，眾人對於鯨豚科學家Shepresa居然成為獵殺目標都感到訝異萬分。然而，對於Shepresa與Mike Morant母子而言，那卻是一次意外的契機。「這好像有點奇怪......但事實是，知道母親正遭受著生命威脅，我感覺自己與她的距離反而拉近了。」Mike似乎有些羞赧。「對，我領悟到，這同樣是她為個人信念做出的犧牲。父母離婚後，我和母親已不住在一起，而是跟著父親住；但警方依舊派出了編制人員保護我們。發生這種事，我和父親當然也受影響；雖然殺手T的威脅明顯並不直接針對我們......」
「壓力很大吧？」
「相當大。現在回想，還真不知道自己怎麼挺過來的。」
「真是辛苦你了......」
「嗯，但說真的，或許也不比更早之前來得嚴重。能是因為我已經習慣了？......對吧？大概就是這樣。」Mike平靜下來。「從母親破解虎鯨語言、投身動物權利運動開始......你知道網路上總是各種奇奇怪怪的臆測和傷人的不實謾罵。罵她、罵我的父親，莫名其妙地罵，天花亂墜地罵。那當然也影響到我。我可能在那時就已經被徹底『訓練』過了？」Mike苦笑。咖啡館中燈光昏暗，植栽枝葉扶疏，鄰座原本埋首書頁的灰髮平頭青年突然抬頭看了我們一眼，右手指腹於頰側下顎骨處摸索捏弄，不知是否正嘗試調整植入的類神經通話器。
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「那時我突然就理解了一件事：我的母親是位不折不扣的勇者。」Mike Morant聲音沙啞。「對。她是勇者。當然，直到現在我依舊這麼認為......原本在父母離婚後，我幾乎已和母親形同陌路。他們剛分開的一段時間裡，因應她提出的會面要求，我們甚至曾見過幾次面，但──」他欲言又止。
「怎麼？感覺如何？」
「呃......我只能說，非常，非常彆扭。」晦暗的光度中，Mike Morant凝視著自己的掌紋，彷彿此刻長在他手上的是一張張陌生的臉。「我不自在，她也不自在。我能感覺她的歉疚，但歉意反而令彼此神經緊張。我尷尬起來，不再答應會面。」他稍停。「我想這也讓她鬆了一口氣吧？但後來發生了殺手T的那件事......我記得，至少在一段時間內，我似乎更能理解母親的言行作為......」
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正如探員探員K. Fortress所言，事件以一種令眾人難以索解的樣貌「進場」。2250年10月26日，署名為「殺手T」的嫌犯投書媒體，公開承認棒球明星S.D.命案為其所為。2250年11月16日，S.D.死後三週，食品集團大亨P. Schmitz遭到殺手T公開點名。12月10日，時年61歲的P. Schmitz於視察工廠時遭到狙擊，幸而子彈並未擊中要害，僅輕微損及其小腿，表皮與肌肉擦傷；凶器疑為一類神經生物無人機。12月14日，殺手T承認自己對P. Schmitz「行刑失敗」，但強調不會就此善罷甘休。但兩天後，12月16日，殺手T卻突然再次宣告，接下來的處決對象為「**反人類份子Shepresa**」。在一段向媒體與警方投遞的錄像中，一名背對鏡頭，頭戴黑色頭套、著深藍大衣，背景畫面與語音皆經亂數運算變化處理的殺手T宣示，Shepresa是數十年來僅見的極端反人類者，卻以科學家、動保人士與素食主義者等虛假形象作為包裝，「看似對動物充滿溫情，卻對家人冷漠以對」、「這樣的虛假、狡猾與殘忍，理應遭到身為萬物之靈的所有人類唾棄」，因此宣告將對Shepresa實施懲戒。
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「第一時間，整個城市都炸了。」探員K. Fortress點起一支菸。「我們內部輿情單位做了數據分析。結果不意外：Shepresa 的公眾形象雖然難免爭議，但畢竟與棒球明星 S.D. 與 P. Schmitz這類人相差十萬八千里。像P. Schmitz這種人如果遭到『處刑』，我們可以確定必然有許多人認為他罪有應得；但說要『懲戒』Shepresa──」
「太誇張了？」
「當然。一定的。不就是個主張動物權利的傢伙嘛？還是個有貢獻的科學家......再怎麼不喜歡她的言論，也不該說要殺她呀？更何況她的知名度和S.D.或P. Schmitz這些人也根本不屬於同一個量級......」
「確實奇怪......」
「沒錯。所以更多揣測就來了。」微光中，菸頭明滅，酒吧內螢幕上的無聲球賽像一場荒謬的偶戲，K. Fortress的臉隱沒入煙霧繚繞的藍色暗影中。「媽的，你也知道這個世界，神神秘密的......許多人，包括我們內部人員，開始懷疑殺手T的精神狀態......」
「嗯？精神狀態？什麼精神狀態？」
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「是這樣：我們懷疑，或許他比我們原先所想像的更**瘋**、更不合邏輯？」他摸摸臉。「我記得當時也有線報說殺手T根本和Shepresa素有私怨，只是藉機報復。這當然從各方面說也都站不住腳。接著沒過幾天，又開始有人把矛頭指向媒體，因為Shepresa正好也就是當時新聞圈的焦點人物──」
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「焦點人物？」我追問：「什麼意思？和媒體有什麼關係？」
「意思是，說不定殺手T的選擇根本非常『隨興』？」K. Fortress稍停。「說不定他其實只是想到什麼幹什麼，想到誰就殺誰？他其實根本像一組想殺人的**亂數程式**？畢竟Shepresa根本和P. Schmitz一夥完全不一樣啊。所以，或許T原先壓根沒想要殺她；純粹只是因為那陣子，她離婚的消息傳出，引來許多八卦媒體開始報導，說她對待家人並不親切──」
「所以才想到她？」
「對。T可能就是看了媒體報導才想到她？或許T本人對家庭關係這點有些什麼嚴重的心理創傷？或許他是個自小受到母親冷落的小孩？否則就常理而言，我相信多數人不會認為Shepresa是個『夠格』的獵殺對象......」
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事後諸葛，K. Fortress提及的猜想或許正確。而當時Shepresa採取一極尖銳之方式應對來自T的「獵殺令」──她召開記者會公開反擊，態度強硬。「對，我從來就不是個合格的母親、合格的妻子。」她坦承：「我從不否認這點。但那並不代表我沒有資格對我的主張負責，更不代表任何人有資格以這樣下三濫的手段威脅我。」她咬牙切齒，近乎挑釁。「對，我早就說過，人類的文明就是如此品格低劣；而我現在知道，你本人，殺手T，你本人，就是這種低劣最完美的證據。」
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原本警方十分擔心此舉將激化殺手T的行動，然而結果卻急轉直下。事件以一莫名其妙的方式意外結束：殺手T居然未有任何反應，就此銷聲匿跡。我們必須承認，這可能驗證了某些揣測──T的行為完全缺乏邏輯與一致性；他是無法預測的。「對，居然沒有後續。」K. Fortress似乎有些赧然。「或許T還真是個精神失常的傢伙？......這說來還真沒面子；S.D.和P. Schmitz的案子也跟著T的消失而石沈大海，沒能查出什麼結果。媽的這根本是丟我的臉......」
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然而恰如前述，這場不了了之的刑案卻意外為Shepresa與Mike Morant的母子關係帶來新生的契機。Mike主動與母親聯繫，二人試圖修補親情。
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「現在想起來，我還是太天真了......」Mike Morant苦笑。「我想，我的母親終究也是常人無法理解的。為什麼我會有這樣的母親呢？又為何，有這樣的母親的我，竟會如此平凡呢？」他臉上淚痕縱橫。我幾乎能感覺那淚水的鹹腥與冰冷。「開始時她給我的感覺也很好。她有誠意，我感受得到。但後來卻又逐漸疏於聯絡......不，不是，我不會期待能和她彼此享有真正的親密；我們從未擁有過那樣的時刻，即使在我幼年時也是如此。我沒有不切實際的期望。但這是怎麼回事？後來我想，我自己也有部分責任，因為我長大了，我也有自己的事要忙......我並沒有認真思考過她的期待。我原本以為她也就是在忙著做研究，忙她的忒瑞西阿斯計畫......」Mike雙手掩面，終究抽泣起來。「她寧願試著去和她的殺人鯨講話，卻不願意跟我講話嗎？......我想要的，不過就是......就是......」
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Mike Morant表示，Shepresa顯然愈來愈忙於研究工作，消失的時間愈來愈長，即使他嘗試與她聯繫，卻總是找不到人。這使他修補母子關係的希望再次落空。當然，當時他完全不可能知道，母親竟是獨自身陷於那樣的「狀態」之中。Shepresa已騎虎難下，她的忒瑞西阿斯計畫誘使她隻身涉險，而她的熱情與偏執則使她做出了難以想像的極端行動，甚至蓄意欺騙了整個研究團隊。事實上，當時她並不僅僅是透過發聲器以波形、頻率等變項試圖模仿，或再製虎鯨的語音而已──2251年，她首次秘密訂製了以虎鯨大腦語言區為藍本的類神經生物，將之**植入自己的中樞神經**，並輔以特製神經元連接自己的聲帶、耳內聽細胞與大腦聽覺區。
**她自己當了白老鼠。她打算親自和虎鯨說話。**
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沒有人真正知道她決定這麼做的原因。起初，也沒有任何人發現此事。「那年冬天我和初戀女友分了手。」Mike Morant接續述說：「聖誕夜我喝得爛醉，福至心靈撥了通電話給母親，居然接通了。她說她可以給我20分鐘。
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「我就這麼巴巴跑到她的實驗室。一個街區外尚且亮著兩棵大聖誕樹，無數閃亮的全像投影如雪花般漂浮在空氣中，路邊一隊隊笑鬧著的年輕人和唱聖歌報福音的小朋友們......但不知為何，實驗室門口一片漆黑，街燈故障，青白色微光彷彿一場將散未散的霧。
「我的母親在黑暗中向我走來，她看著我，視線卻閃爍不定，彷彿穿透了我的臉、我的眼睛。我第一次在她面前失控，質問她為何忙著和她的動物溝通卻不想跟我說話。我崩潰大吼，說，我知道那些虎鯨是你的孩子，但我同樣也是你的孩子、你的親人啊......
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「她說了些很奇怪的話......」2270年2月，我陪同Mike Morant重回現場，於事件過後整整19年再訪Shepresa團隊位於美國西岸華盛頓州橡港（Oak Harbor）的實驗室。實驗室建築本身已遭廢棄，原先屬於虎鯨、連通著北太平洋的大池已被抽乾，自上方俯視，落葉與塵土於其中靜止，細雪正緩緩沉降，像一個因過度清寂而橫遭中止的妄夢。
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「她似乎心不在焉。她喃喃說，說話對人很重要嗎？愛或親密，對人類而言很重要嗎？......**人們一直在索求著的，到底是什麼呢？**......」四下寂靜，我們空洞的腳步迴盪於空間中，水光在Mike Morant的瞳孔中無聲明滅。「然後，就在那彷彿籠罩著全世界所有暗影的街邊，她伸出手撫摸我的臉。但我幾乎打了個寒顫，因為那指尖如此冰冷，全無體溫，幾乎完全不像人類......」
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紙包不住火。半年後事實遭到揭發。Shepresa 已完全變了一個人。她的外在形體維持原貌，但長期植入的，仿虎鯨大腦的類神經生物顯然已侵入並重組了她原本的中樞神經。她已離人類愈來愈遠。她能發聲，但語音或句法本身已無意義；她能說話，但說出的卻已不再是人類的語言。再沒有人能聽懂她、真正辨識她的語意。少數時候她或許能說正確的英文或中文，然而僅限隻字片語。但當研究夥伴以先前的「虎鯨39種語言基本模式」為藍本試圖逆向理解她時，卻也並不成功。（弔詭的是，那不正是Shepresa本人的研究成果嗎？）已無法與人溝通的她無疑已完全失去了領導團隊的可能性。然而研究人員卻發現，Shepresa顯然與她的虎鯨寶寶更親密了──她時常在船上，在大池岸邊，或貼近池底連通道玻璃凝視著牠們，透過擴音器對牠們發出既尖銳又溫柔的吟唱。而虎鯨們也明顯有所回應：牠們或者群聚在她面前，或者在船舷旁迴游繞圈，或者以規律的噴氣與跳躍譜出節奏、海水與浪花的鼓點；或者應答以同樣溫柔而聒噪的語音......
沒有任何人類能再和Shepresa說話。但也沒有任何人類會懷疑，她正在與虎鯨們說話。
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無人預料，當初被眾人寄予厚望的**忒瑞西阿斯計畫**竟會以此種方式收場。2252年9月，Shepresa 與虎鯨「交談」的畫面正式曝光，立刻引起轟動，躍登全球頭條。全世界為此陷入混亂與瘋狂。媒體逕以「瘋人科學家」、「鯨女」、「能和鯨豚說話的人」稱之；談話性節目全炸了鍋，社群網站沸騰熱議，評論家與學者們紛紛發表長文，而各國領袖則在輿論壓力下被迫回應。「這是斬釘截鐵的重大事件。」精神分析學者、哲學家兼文化評論人 A. Chufurst如此述寫：「七百年前，哥白尼將地球從宇宙中心的神壇上踢下；三百多年前佛洛依德則摧毀了人以自己的理性與意識為絕對中心的錯覺。這是人類史上的兩次重大認知革命。而現在，Shepresa 跟隨達爾文的腳步，再次無情毀棄了『人類為地球中心、萬物之靈』的妄想，接力完成了人類史上第三次認知革命。身處於一鉅變時代，歷史巨輪轟然前進，所有合格的文化與政治領袖，都必須對此做出回應......」
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這算是忒瑞西阿斯計畫的成功嗎？客觀上我們很難如此認定。然而時至今日，我們也不再能知曉Shepresa心中的真正看法了。她拒絕受訪，同樣拒絕與任何人溝通（一如她童年裡那長達七個月的沉默？）──事實上，這兩項任務對她而言已力有未逮。她和她的鯨寶寶們的親密時光也並不長久──侵入的類神經生物很快開始破壞她中樞神經的其餘部分；病症以一種類似漸凍人混合阿茲海默症的方式蠶食了她的生命。2252至2254年間，逐漸喪失記憶、失去生活自理能力的Shepresa接受了共計八次奈米機器人手術，試圖清除在她體內與其自身中樞神經嚴重沾黏、綰合，爬藤般交纏共生的仿虎鯨類神經生物，然而終究失敗了。2255年4月，Shepresa 死於西雅圖華盛頓大學附設醫院，得年僅49歲。而陪伴她走過最後時日的，依舊是她的兒子Mike Morant。
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「我最遺憾的是沒有再和她說話的機會......」Mike Morant哽咽起來。「但無論如何，我感激那段最後的日子。我甚至不曾認真考慮過她疾病的進程。我有點逃避吧？但......那算是疾病嗎？不，那是她的瘋狂、她的偏執、她的信仰，她自己的選擇。她沒有病，她只是做了和一般人不一樣的決定。而且我們當然也不會知道接下來會怎麼發展......這世界上還沒人得過這種病不是嗎？」無疑，在這位傳奇科學家與她的獨子Mike Morant的最後時光裡，外界的紛擾對他們已不再具有意義。熱議持續經年，討論方興未艾；學術界與科學界姑且不論，因應此一事件而生的社會運動、政治倡議，甚至新興宗教如雨後春筍般出現。隨時有人為此自殺，隨時有人因此獲得重生的勇氣；甚至有激進倡議團體主張，動物與人類心智的混種結合才是人類心智演化的必然道路，是最終且必然的結果。然而喧囂之間，我們甚至無法確認，在生命中的最後時光裡，Shepresa是否真正「知道」這些因她而起的「後果」。
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「我還記得那天......」2270年2月，北太平洋東岸，橡港冬季，我與Mike Morant已漫步至海邊。潮浪來回，狂風呼嘯，暴雨般嘈噪的回音，水與浪在近處粉身碎骨，而遠處，隱沒於無光中的夜海正以純粹無雜質的聽覺向我們展示著大自然龐巨的力量。「那天清晨時分，我似乎心有所感，突然驚醒，發現病床上的母親已自行坐起身來，空洞的眼瞳正凝視著窗外某處。我感覺她似乎想看看外面的什麼，於是慢慢扶著她走過長廊，來到盡頭面光的落地窗前......」Mike Morant形容，那是個清冷一如夢境的清晨，窗外雲層高而厚重，然而天光雪白明亮，樹與樹的枯枝構成了美麗的抽象圖案。他攙扶著母親蹣跚步行至窗前，看她側臉將耳朵貼上窗玻璃，像是在專心傾聽著什麼......
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「原本沒有任何聲音。但我隨即知道了答案──那是一架孤伶伶的飛機。
「很奇怪，我已經看見了那架飛機，但我的母親似乎並不想**看**。」夜海轟鳴中，Mike Morant呶呶述說。「她只是持續在聽著它。聽著那些我不可能聽得見、不可能聽得懂的。我心裡想，難道那和虎鯨的語言類似嗎？我看見她臉上露出微笑，雙頰酡紅，如癡如醉；像是被某種此生從未親歷的，無比巨大的寧靜與幸福感所淹沒......我忽然想起了她一提再提的，那位兩百多年前的劫機犯，那曾經『啟發』了她的Richard Russell......」
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> Rich：我準備降落了。我會先翻滾幾下。成功的話我就會開始下降。今晚就這樣了吧。
> 塔台：Rich，如果可以，請儘量把飛機貼近水面。
> Rich：我有點頭暈。哥們，景色變化得太快了；我想好好看看它們，享受這一刻。一切都很美，但如果從另一個角度看，它們就更美了。
> 塔台：你能看清楚周遭嗎？能見度還好吧？
> Rich：很好，沒問題，一切都非常清楚。我剛才還繞著雷尼爾山飛了一圈。太美了。我想剩下的油還夠我飛到奧林匹克山去看看。
> Rich：我不知道該怎麼降落。其實我根本就沒打算降落（I wasn’t really planning on landing it）──
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那正是29歲劫機者Richard Russell最後的遺言。250年前，於黃昏的天空中獨自漫遊75分鐘後，西元2018年8月10日夜間約9點20分，Richard Russell與他的螺旋槳小客機於西雅圖近海普吉特灣海域一荒島上墜毀。該小島全無人煙，是以除了駕駛者本人如願喪生之外，並無任何人員傷亡。那是北太平洋東岸的夏季，西雅圖的黃昏時間漫長，於白日與黑夜間曖昧的交接地帶，空氣與流動的雲彩折射了高緯度地區的稀薄陽光，致使天色絢麗多變一如一場未境的幻夢。Richard Russell不會知道他此生最後的航行如何影響了一位生於二百多年後的小女孩，更不會知道這位特立獨行的小女孩如何改變了人類的文明發展。「飛機消失後，像是過了很久很久......」Mike Morant說：「她回過頭來，對我說了此生最後一句話......」
「她說什麼？」
「我當然聽不懂。」Mike Morant微笑，無限神往。「但她重複說了好幾次，所以我手忙腳亂把它錄了下來......」
「那是什麼？」
「我愛你。」
「什麼？」
「『我愛你』。意思是『我愛你』。」海水在遠處轟擊著礫石海岸。Mike Morant已熱淚盈眶。我看見無數細小的雪花，或雪花的幻影在他眼中緩慢融化。「那居然有意義......我事後把錄音拿給研究人員聽......他們查了論文，告訴我，那是虎鯨語言裡的『我愛你』......」
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那也是Shepresa最後的遺言。2255年4月18日，在說出那句話之後，一代傳奇科學家、鯨豚專家兼動保人士Shepresa 面帶微笑，平靜中止了呼吸。說話對人很重要嗎？愛或親密，對人類而言很重要嗎？人們持續在索求著的，究竟是什麼呢？我不知道；我相信古往今來許許多多人們，也不曾知道。然而我似乎能夠親見那個場景：醫院窗前，雪白的寂靜，一架不知何來的飛機，一段失去了終點的漫長航行。「**未境的夢想，無法付出的愛**」。我彷彿看見她心中那位在西雅圖絢麗多變的黃昏中孤獨遨翔的青年。青年未曾死去，他以另一種方式活了下來；而我們終將在這個被Shepresa改變了的世界裡繼續自己的生命之旅，像一隻永不落地的鳥，像一架孤獨的飛機。
#再說一次我愛你
#零度分離
【書介】
「人，真是一種對神蹟成癮的生物嗎？」
華文版《黑鏡》，AI末世的「類神經生物龐克」
一部盪氣迴腸，重新劃定小說疆界的小說
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《零度分離》以探索將「類神經生物」植入人體改變行為模式、與「愛」相關的思索辯證為兩大主軸，敘寫人類（或非人類，或其他物種，或AI）置身於時間洪流中，如何解剖自我與存在的虛妄性。整部小說讀來既是溫柔旖旎，又見深刻荒涼。
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小說中虛構一名為Adelia Seyfried的未來作者。
她精選議題，深入調查採訪，撰寫了六則深度報導，收入一名為「零度分離」的訪談錄中。
書中不但置入虛構的未來名人推薦序，更虛構後記、虛構作者與其他未來人的對談；形式特殊。
〈再說一次我愛你〉中，沉迷鯨豚研究的專家Shepresa裝置類神經生物，蛻變為人／鯨混合體；
〈夢境播放器AI 反人類叛變事件〉則講述夢境播放器Phantom以不可思議的方式發動人工智能叛變，事敗被剝奪高階運算，永遠深埋地下。
〈來自夢中的暗殺者〉敘及醫師陳立博偵知一患者夢境中的不法企圖而先發制人，以夢剋夢，成為「史上最後一位良心犯」；
〈餘生〉裡台灣影星郭詠詩與日本導演松山慎二陷入愛河，入戲太深，不知所終。
而〈二階堂雅紀虛擬偶像詐騙事件〉則描述日本婦女癡戀虛擬偶像不能自拔，甚至拋夫棄子；
還有〈霧中燈火〉述寫發生於二十一世紀中葉的一場神秘邪教集體自殺案件，並延伸至對靈魂的質疑與叩問。
全書銳意創新，張力十足，情節曲折，敘寫流暢，允為科幻小說里程碑之作。
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神秘的事件、難以靠近的心智、不可思議的犯罪（不可思議到，連「罪行」究竟為何都是個難題），而總是停留在那個不可能處。他走到想像力的邊界，邊界之外了。這一直不是容易的事，猶如潛進了無意識的領域，回返，並記得且說出，他做到了。
──朱嘉漢（小說家）
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什麼力量能打破人心與心之間的距離，讓六度分離成為零度分離呢？從六到零的距離，是不是就是一整個宇宙？還是其實，只是我們意識的幻象？
伊格言在《零度分離》一書中，實現的就是這樣的，創造的力量。
此書終將在歷史留名。
──黃健瑋（演員）
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這是繼《噬夢人》之後的野心之作。私心認為，入選二○一九年年度小說選的書中首章〈再說一次我愛你〉是台灣當年最好的短篇小說......《零度分離》最後，那位神祕的Adelia Seyfried像一個埋伏暗處已久的殺手，身份揭露時，幾乎給了我致命一擊。我知道這本書還有後續，如此，更令人拭目以待了。
──張貴興（小說家）