面部黑色素瘤的手術治療- Slow Mohs micrographic surgery(慢氏莫氏手術)
大家都知道黑色素瘤很惡性，但是不是切越多越安全?

我們知道對較惡性的"基底細胞癌"，"鱗狀細胞癌"，搭配冰凍切片的莫氏手術治癒率是最高的。而對於黑色素瘤
，我們會建議用非搭配冰凍切片的慢氏莫氏手術(Slow Mohs)。

根據最近2018美國統計"面部黑色素瘤"的治療方式，發現用莫氏手術切除的結果，是與廣泛切除(wide margin excision)或窄範圍(narrow margin excision) 相當(黑色素瘤相關死亡率及整體存活率)。顯示並非切越多越好!

目前美國治療指引也建議對於面部黑色素癌原位癌以莫氏手術治療。(對於侵犯性黑色素瘤則尚未有明確指引)
近年來美國以窄範圍切除或莫氏手術切除面部黑色素癌數量逐年增加，廣泛切除的數量則逐年下降。

慢氏莫氏手術(Slow Mohs)是怎麼做呢? 以面部而言，醫師會在目視有腫瘤處再往外切除0.5公分，這個是第一階段的切除。此檢體會用一般病理科染色(H-E)的方式去檢查，有時還會再加上特殊染色(如Melan-A, HMB-45)。
不用冰凍切片的原因是冰凍切片下，病理科醫師不容易判斷是"黑色素癌細胞"還是"正常黑色素細胞"。

第一階段切除完的傷口我們通常會用含銀水纖維敷料照顧，待一周報告出來，如果尚有未切除乾淨處，會再切除送化驗，直到切乾淨為止。如果已經切除乾淨，我們就會把傷口關起來。

#Mohs micrographic surgery
#黑色素瘤
#皮膚專科

Ref: Melanoma of the Face and Mohs Micrographic Surgery: Nationwide Mortality Data Analysis
Dermatologic Surgery: April 2018 - Volume 44 - Issue 4 - p 481–492 by Trofymenko, Oleksandr et al.

【Week35 Day7- EMS mix practice week3】

這是最後一週待在這邊鄉村的獸醫院了。除了有點遺憾野生動物沒有碰到多少case外，對於大動物尤其是牛的出診感到非常值得，幾乎所有重要牛病這3週時間內都有看到。

這週小動物方面做了一隻公貓結紮，協助了一隻母狗結紮和一隻哈士奇的前十字韌帶斷裂手術，幫狗洗牙＋拋光，看了很多診，然後很重要的是完成了今年其中一個任務，就是集滿了貓狗加起來共15個晶片施打紀錄。在澳洲我們要完成指定數量的晶片植入才能獲得政府認可的證照 (沒錯 連晶片施打也要有執照的），一開始很擔心畢業前集不到15個case，幸好這週來了一胎幼犬，讓我很快就達到要求也把資料都遞交給澳洲的獸醫協會了。

野生動物部分只有遇到兩個case而且都不是happy ending，一隻非常小毛都還沒長出來的possum被送進醫院，因為太小存活率極低再加上他沒有吸允反射，最後醫師就讓我將他安樂，在安樂前握在手裡他的雙手還抓著我的手指頭，實在蠻不捨的。另外是一隻蛇被人發現在路邊淹淹一息，但送來醫院沒多久就斷氣了。

大動物部分就先從小隻的講起。這週有一隻才四天大超可愛的侏儒小山羊來就診，沒食慾大便帶血、嚴重脹氣腹痛，於是我們拍了幾張X光，X光下看到腸道內滿滿的空氣，排除異物阻塞後，醫師懷疑可能是腹膜炎引起的，於是給了一些抗生素和止痛藥觀察情況是否有好轉。另外這星期還有一隻綿羊來進行鼻子SCC(鱗狀細胞癌)的切除手術，先前獸醫已經嘗試過冷凍療法但還是復發，於是這次就安排手術大範圍摘除，並在皮下植入含化療藥物cisplatin的小珠子來殺周邊可能沒被清除的癌細胞。

至於牛的診，這週有一個rectal prolapse(直腸脫垂)，一個uterine prolapse(子宮脫垂)，直腸脫垂的那個景象還蠻震撼的，鮮紅色的直腸整個掛在外面還滴著血，由於太腫脹費了好大功夫才把直腸推回去，一開始我還很怕太粗魯會把腸道壁戳破，但醫師叫我不要太擔心要盡量aggressive才有辦法推進去。推進去後做了purse string suture把肛門口用特殊縫線縫緊以防再次脫出，但保留了一些空間讓牛隻還是能正常排便，最後也帶回了一些糞便sample要查出造成脫垂的潛在原因。而另一隻剛生完雙胞胎的乳牛好在還在早期階段，子宮還沒完全脫出，但每次母牛一用力，就看得到一部份子宮快要掉出來，於是趕快趁還沒掉出來前在陰部口也做了purse string suture以防脫出。另外還有一隻小牛胸部左側大範圍的皮膚肌肉撕裂傷加上兩根肋骨斷裂，檢查起來沒有穿刺進胸腔裡，感謝當天跟的醫師幾乎完全讓我處理這個case，在他指導下，從傷口剃毛刷洗到縫合90%都是我親手完成的。這是我第一次做牛的手術，深深體會到縫合的施力上跟貓狗的差異，再加上艱困的環境（在擠乳棚裡手術，地板上都還有一些泥巴、牛屎)，全程半蹲半跪的完成縫合，結束後已經感覺不到自己麻掉的雙腳了，傷口最後縫得很漂亮自己很滿意👏🏻。

馬這週也有幾個診，印象最深的是一隻非常嚴重的foot abscess(蹄部感染膿瘡)，是我目前看過跛腳最嚴重的case，整個腳痛到完全懸空不敢施力，獸醫一看到就跟我說prognosis很不佳。那個abscess我們用hoof knife挖到非常深膿才開始慢慢流出，將近1/3的hoof wall都因為感染跟底部組織分離了，也高度懷疑骨髓炎的可能性，我們清創引流後做了多層包紮，並給了高劑量抗生素和止痛消炎，雖然情況非常不樂觀但還是姑且一試。說到馬，我大概跟馬很不合 (也可能是我自己太柔弱XD)，每次只要幫他們把腿抬起來必會造成肌肉拉傷，以後還是盡量避免做這動作好了。

下週沒安排實習，說是放自己假其實也很多東西要弄，打算完成research project並繳交，讀書為年底一堆考試做準備，還有CV之類的也要趕快更新。

#原本有點想睡了想說分成兩篇po但最後還是努力打完了
#第二張是小possum

19歲少男濕疹五年沒好 原來是皮膚淋巴癌
中廣 寇世菁 2013年12月12日
家住澎湖的十九歲少年，國中時身上出現多處形狀奇特的紅疹斑塊，以為是濕疹，就醫五年沒有改善，輾轉到台中榮總皮膚科，醫師懷疑是罕見的表皮T細胞淋巴癌，切片後確診，後續進行光化學治療，目前病情控制良好。

台中榮總皮膚科主任沈瑞隆表示， 一般人聽到淋巴癌，都以為一定長在淋巴結或是血癌，要化療、放射線治療，而且死亡率很高。其實幾乎全身所有器官都有淋巴細胞，也會發展出特有的淋巴癌，其中最常見的皮膚淋巴癌，就是表皮T細胞淋巴癌，約佔八成左右的病例。家住澎湖的十九歲少年，國中時身上出現多處形狀奇特的紅疹斑塊，到診所被當成濕疹，就醫五年，沒有改善，輾轉到台中榮總皮膚科，切片後確診是表皮T細胞淋巴癌。

沈瑞隆指出，這種表皮T細胞淋巴癌，又叫做蕈狀肉芽腫，平均發生率每百萬人，約三到四人，十分罕見。一開始以侵犯皮膚為主，隨疾病進展，癌細胞會侵犯到淋巴系統和內臟器官，臨床上皮膚表現一開始是散佈性的紅色斑點或丘疹，有時伴隨著脫屑和癢感，分布位置常在陽光照射不到的位置，與一般皮膚癌如基底細胞癌、鱗狀細胞癌等，好發在陽光曝曬部位不同，相當特殊，診斷困難，容易讓一些比較沒有經驗的醫師誤以為是濕疹或是牛皮癬，因而延誤病情。隨疾病進展，病灶逐漸形成斑塊、結節、或是一顆顆的腫瘤，甚至出現紅皮症和獅子臉。如果發生淋巴結侵犯，或是已經轉移到其他器官，五年存活率，剩不到40%。診斷要靠臨床醫師時時保持警覺，並及早安排病理切片化驗，但即便如此，有時患者甚至要重複接受好幾次的皮膚切片，才能得到正確的診斷。

中榮皮膚科總醫師劉奎蘭表示，這名少年為了進行光化學治療，搬到台中住了一年多，目前病情控制良好，只要後續追蹤。建議長期溼疹治不好，或溼疹形狀特殊，比如弧形環形，最好到醫學中心檢查。

沈瑞隆醫師說，台中榮總皮膚科近20年來，約診斷出45例這種罕見的皮膚癌症，大多數人都被當成是濕疹，反覆治療多年無效才轉而來榮總就醫，靠著醫師的敏銳與豐富的經驗才能及早診斷。台中榮總早在民國83年，就成立光化學治療中心。利用特定波段的紫外光，達到抑制細胞增生，以及免疫抑制效果，可以用來治療許多頑固的皮膚疾病，像是白斑、乾癬、異位性皮膚炎、嚴重的全身性濕疹、尿毒性搔癢等等。也是治療早期皮膚淋巴癌的首選，十年存活率極佳，幾達90% -100%。