【門診醫學】血壓到底要降到多低才是好的？
　
高血壓會增加心血管疾病的機率，而降低血壓則可以改善這個風險。但是血壓到底應該要降到多少才是不傷身體又有保護效果呢？
　
本篇將依照今年 (2017年)台灣高血壓學會與心臟科學會的指引 (以下簡稱台灣指引)介紹。
　
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先講結論：
　
以一般的診間測量血壓方式而言，
　
★ 多數高血壓患者：血壓應該降到140/90以下
　
☆ 患有糖尿病、冠狀動脈疾病、慢性腎臟病、或是正在使用抗凝血劑預防中風的人：血壓應該降到130/80以下
　
如果使用診間自動測量血壓的話，以下三種情況建議將收縮壓降到120以下：
　
★ 75歲以上老人家
☆ 冠狀動脈疾病
★ 慢性腎臟病
　
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首先，雖然高血壓是一個很常見的問題，又是許多心血管疾病的原因，但是在血壓控制目標這件事上，又大又好的研究很稀少，跟日本製造的壓縮機一樣稀少(誤)。2015年的一項包括了9300多人的試驗 (SPRINT trial)結果改變了許多血壓控制目標的看法，這次台灣指引的更新主要就是針對這份試驗。
　
這項試驗採用的血壓測量方式與過去許多試驗不同，「診間自動測量血壓 (unattended automated office blood pressure，簡稱AOBP)」是讓被量血壓的人自己待在一個診間中，休息5分鐘，血壓計會每間隔1分鐘、自動測量血壓3次，然後計算平均。
　
這樣測量血壓可以避免「白袍高血壓/現象」：在有醫護人員的情況下造成測量到的血壓偏高。平均來說，AOBP會比一般測量到的收縮壓及舒張壓分別低16 mmHg、7 mmHg。AOBP也與在家測量的血壓 (HBPM)或是24小時血壓監測的清醒期 (awake ABPM)相近。
　
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我們先看看以前怎麼建議的。2015年的台灣指引中，有三種血壓目標：低於140/90 (這裡稱為一般目標)，或是低於150/90 (寬鬆目標)、或低於130/80 (嚴格目標)。以下為各種情況的適用範圍：
　
★ 多數不到80歲的高血壓患者：一般目標 (低於140/90)。這也包括了慢性腎病但是沒有蛋白尿的情況、或是末期腎病已經將要洗腎前
　
☆ 多數大於80歲的高血壓患者：寬鬆目標 (低於150/90就好)
　
★ 患有糖尿病、冠狀動脈疾病、慢性腎臟病且有蛋白尿、或是正在使用抗凝血劑預防中風的人：血壓應該降到130/80以下
　
台灣指引的標準算是滿嚴格的，比方說歐洲高血壓學會在2013年的建議幾乎都是降到140/90以下而已，美國 (JNC8)在2014年的更隨便，把適用寬鬆標準的年齡降低到60歲，也就是60~80歲原本要用一般的目標，變成也可以用寬鬆目標就好了。但是在慢性腎病及糖尿病的部分，台灣指引的目標則分別與國際腎臟學會及美國糖尿病學會相同。
　
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今年台灣指引更新主要的更動在於三個族群：老年人、冠狀動脈疾病、慢性腎臟病。
　
除了因應SPRINT trial而增加了老年人、冠狀動脈疾病、慢性腎臟病的AOBP標準外，老年人的定義也改成以75歲為切點，而一般診間測量血壓的標準要變成較為嚴格的低於140/90。
　
針對以上三種情況，要注意的是：
　
1) 該試驗中的冠狀動脈疾病患者都是「穩定」的情況：過去三個月內出現過心血管疾病、接受過心血管相關的處置、或是因此住院者都不在試驗的範圍內，所以在這些情況下的血壓目標也不見得能夠類推
　
2) 該試驗中所謂慢性腎病是指分級在第三期到第四期者 (eGFR 20~60)，且排除了糖尿病患者、多囊腎患者，所以結果也不能過度類推到糖尿病腎病變者、多囊腎患者、腎功能較差者 (eGFR< 20)、或是合併有嚴重蛋白尿的情況
　
將老年人的血壓目標再降低，最令人擔心的問題之一就是姿勢性低血壓，試驗中也發現採用嚴格目標的情況下，姿勢性低血壓及暈眩都會比較容易發生，因此指引中也建議每個老年患者每次回診時都應該測量站立時的血壓，以評估姿勢性低血壓的風險。
　
另外，以現在的診間環境，大概很難有空間跟時間執行AOBP吧...(嘆)
　
ps. 其實要說新的AOBP標準更嚴格也不是，因為AOBP平均比一般診間血壓低16/7的話，AOBP收縮壓降到120以下的意思與一般診間血壓降到137以下相近，的確也有人詬病SPRINT trial並沒有告訴我們什麼新的事情，我們本來就知道收縮壓應該要降低到140以下了，頂多就是對老年人而言、比150/90更嚴格一點還是有好處的這樣~
　
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動脈硬化是隨著人年齡增長而出現的血管疾病，也是造成中風的主要原因，但它就像「沉默殺手」，我們通常很難察覺，往往都得到引發嚴重疾病才會發現。雖然無法避免動脈硬化，但若是想要延緩硬化速度，「血壓」的控制就非常關鍵，其中「脈差」是一個觀察方式。

脈差（脈壓差）是什麼？

脈差是指收縮壓與舒張壓之間的差值。心臟內科醫師洪惠風指出，年紀超過60歲以上的人，若發現收縮壓減舒張壓「大於60以上」時，可能就需要就醫檢查是否有特別因素。

脈差的原因？

洪惠風醫師回應，當動脈硬化程度愈厲害時，脈差就會愈大。但反過來說就不見得，還有其他原因會造成脈差大。包括主動脈瓣閉鎖不全、甲狀腺機能亢進等疾病，或處在非常緊張的情緒時脈差也會變大，因為會刺激交感神經造成血管變硬。

洪惠風醫師指出，若是已排除特別因素，就有可能是動脈硬化造成脈差增大。由於動脈硬化的危險因子有很多，他強調，此時就應盡快回過頭檢視可控制的因素是否都控制得當。「想辦法控制這些才是最重要的重點。」

動脈硬化可控制因子：血壓、血糖、血脂肪、吸菸、體重、運動


減緩動脈硬化，血壓應控制在什麼範圍？

「無論用任何手段，血壓一定要控制在理想的標準內，」洪惠風醫師指出，最基本的要求在家血壓應小於135／85（mmHg）。若有像是糖尿病等疾病，要求就更嚴格，可能要小於130／80（mmHg）。

血壓的標準範圍
一般人：135／85（mmHg）
慢性病患者（糖尿病等）：130／80（mmHg）

洪惠風醫師說，只要在家血壓能控制好、並維持較低的壞膽固醇數值，如此就能減緩動脈硬化及老化的速度。

測量血壓：在家最好

洪惠風醫師表示，有一種現象稱作「白袍高血壓」，意思是許多人在家裡測量血壓時數值沒問題，但因為到醫院會緊張造成測量的血壓數值升高。

此外，還有一種稱作「隱藏式高血壓」，剛好與上述相反，是在醫院時血壓都正常，但回到家中測量實際上是高血壓。洪惠風醫師表示，這兩種現象都會讓醫師判斷錯誤。

「若是在家測量的血壓都在標準範圍內，大概問題就比較小。」洪惠風醫師說，還是以在家測量的血壓為準。

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