右側感染性心內膜炎

✅ 危險因素和病因

右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。

✅ 發病機制

對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。

CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。

Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。

(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)

✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)

臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。

右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。

治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。

✅ 處置與治療

在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。

與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。

在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。

機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。

因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。

在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。

✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。

在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。

因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。

結論

RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。

Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜

References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.

【太曬傷身】熱邪過盛身體應付不了就會病

⭐外出宜準備防曬裝備
⭐多吃瓜類多喝水
#星期三CheckCheckMail

移民點煲湯？
番茄綠豆湯抗炎熱
✈️ 香港人習慣喝湯養生，移民後怎樣煲湯？人在異鄉煲湯材料可能不易買，其實只要留意食材屬性，尋常食材亦能煲碗靚湯，有助強身防病！💪🏻

Sofia：「最近移居到陽光普照的洛杉磯，炎熱得來帶點乾燥，有何湯水推介？」

CheckCheckCin：陽光普照被視為好天氣，但熱邪過盛也會消耗氣和陰液，所以炎熱天氣下我們特別容易出暗瘡、頭瘡、喉嚨痛、發燒等上火症狀。如果所住地區溫暖又乾燥，身體需要一點點偏涼的湯水，宜選擇屬性偏涼的蔬菜入饌，例如番茄、西芹、青/白蘿蔔、白菜等，配搭具清熱解毒、消暑祛濕功效的綠豆，有助清熱解毒。

番茄 — 性涼，有生津止渴、健胃消食、涼血平肝功效，適合發熱口乾、食慾不振者食用，它亦有護膚美白的功效。惟注意番茄性涼，胃寒人士不宜食用，寒性痛經女士在月經期間勿吃，胃酸過多者不宜空腹食用。

番茄薯仔綠豆湯
功效：清熱健脾，紓緩炎熱天氣帶來的口乾、喉嚨痛、悶熱等症狀。
材料：番茄3個、薯仔2個、椰菜半個、西芹2細條、綠豆20克
做法：
1. 所有材料洗淨，番茄切件；薯仔去皮切塊；椰菜及西芹切塊備用。
2. 鍋中加入2000毫升水，放入全部材料，武火煮至水滾，調文火煮1.5小時，最後下鹽調味即可。

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Making soup in a foreign country
Tomato mung bean soup can combat summer-heat

✈️ Hong Kong citizens are used to drinking soup to maintain our health, but how do we make soup when we have immigrated to another country? It might not be easy to get our hands on the ingredients, but as long as we pay attention to the nature of the ingredients, we will still be able to make healthy and tasty soups! 💪🏻

”I recently moved to Los Angeles, which has sunny weather that makes me feel hot all the time. Do you have any soup to recommend?”

CheckCheckCin: People often regard the sunny sky as good weather, but it could be a problem when heat accumulates and becomes a pathogenic factor. According to Chinese Medicine theories, the pathogenic factor can invade the body and exhaust the yin, and this is why we experience dry mouth and sore throat easily.

When the body cannot dissipate heat on time, yin-yang balance is disrupted, causing us to develop a heatstroke. Therefore, individuals who live in dry and warm areas should consume soups and vegetables that are cool in nature such as tomato, celery, green/white radish, Chinese cabbage, not forgetting mung beans, which can relieve the summer-heat and clear toxins from the body.

Tomato - cool in nature, has the effects of promoting fluid promotion, quenching thirst, strengthening the stomach, aiding digestion, cooling blood and calming the liver. Suitable for fever, dry mouth, those with poor appetite. It can nourish and whiten skin. But it is cool in nature making it not suitable for those with cold stomachs. Women with cold type menstrual pain should not eat tomatoes during menstruation. Those with gastric hyperacidity should not consume it with an empty stomach.

Tomato and potato soup with mung bean
Effects: Clears heat and strengthens the spleen, relieves dry mouth, sore throat, stuffiness and other symptoms caused by hot weather.
Ingredients: 3 tomatoes, 2 potatoes, 1/2 cabbage, 2 stalks of celery, 20g mung bean
Preparation:
1. Rinse all ingredients thoroughly. Cut the tomato into pieces. Peel the potato and cut into pieces. Cut the cabbage and celery into pieces.
2. Combine all ingredients with 2000ml of water in a pot and cook on high heat until boiling. Turn to low heat and simmer for 1.5 hours. Add salt to taste.

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#男 #女 #我疲憊 #喉嚨痛

大家好幾天不見❤️

今日減醣餐
。高蛋白鯛魚花椰菜餅
。咖喱綜合蔬菜炒鷹嘴豆
。水煮蛋

這款煎餅，有點像市售雞塊的感覺，我想主要是添加了小麥蛋白的原因，但口感是比較柔軟的，而且不用炸的，用少許油煎，吃起來更無負擔，三寶也愛吃喔😋

……..…………….
#高蛋白鯛魚煎餅
…………………...

成品五份

材料:
鯛魚片 150公克
冷凍花椰菜米100公克
小麥蛋白粉2茶匙

調味料:
黑胡椒1/4小匙
香蒜粉1/4小匙
起司粉2茶匙

作法:
1.鯛魚片切塊，冷凍花椰菜微波熟後擠掉水分備用

2.將所有食材全放進料理機內攪打至魚肉呈黏稠狀

3.平均分出五份捏成小餅狀，鍋中放油小火煎至兩面上色即完成

~~~~~~~~~~~

9/1號三寶開學了，但因為會擔心她們在校群聚的情況，然後大寶妮可又是國中新生，深怕她不習慣一個全新的環境，所以曼蒂媽的心情反而跟著緊張並沒有鬆口氣的感覺

返校當天雙寶妞的彤回來就直喊不太舒服，說她肚子痛，幫她量了耳溫溫度偏高，但還不到發燒，但不敢輕忽還是帶她上診所檢查，問了醫生如果發燒了是不是就要篩檢，醫生說彤看起來像是腸胃炎的症狀，如果真的持續發燒三天就要考慮，然後說診所的快篩是自費的

回家後持續的觀察彤的狀況，還好沒有發燒，但可怕的來了，曼蒂媽覺得自己怪怪的，因為我平常體溫偏低，當下直覺自己的身體在發熱，量了一下耳溫，媽呀！竟然來到37.5度，一股莫明的恐慌感上來(不會吧～中了嗎？😖😱)

跟老公商量後請他到藥居買了快篩試劑，等三寶睡後，我們才開始進行可怕的快篩

為了能成功的取到鼻腔內的檢體，忍著插進木棒的不適感，我邊插邊流淚默數15秒才完成，然後最煎熬的就是要等上15分鐘看著檢體試劑慢慢的顯色(遙想當年看驗孕棒也是如此的心情😅)

還好，我們倆都是 #陰性，真的是鬆了一口氣!

不過，我的體溫就一直處在37～37.5度這樣的低溫發燒，持續了3天，讓我全身就是怪怪的😷，想說如果再不退燒我就要去找醫生報到了，還好第4天的耳溫就回到了36.8度，人也精神點了

原本覺得沒事了，但突然一個念頭閃過!!

難到 #更年期 要來了嗎😂😂😂

師公級院長出馬：快打疫苗才有保護力！

終結疫情，最重要的還是在施打疫苗。

高雄市的施打邏輯非常清楚：
從年齡高往下打疫苗，一開始87歲、82歲、80歲到75歲往下調下來，在65歲以前高雄市都會採取這樣的做法，有學理和疾病治療過程的根據。
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高雄醫界師公級大老，高雄榮民總醫院前院長楊建芳醫師，針對長輩接種疫苗現身說法：

楊院長是高雄榮總第二任院長，退休16年，現在80幾歲了，已經打了一劑AZ疫苗。

打的第一天，感覺到除了打的部位有點痛以外，都沒有什麼感覺，第二天時候就開始好像感覺要發燒，再加上身體稍微一點疲倦，吃了一顆普拿疼，一直到第二天、第三天就沒有其他反應。

這是非常輕微的反應，也有碰到一些朋友，第二天的時候有一點發冷發熱，但是大部分到第三天以後，都會好轉。

楊院長鼓勵和他一樣的長輩族群快施打疫苗。

打疫苗的好處大家都知道，尤其是對老年的朋友們，打了疫苗，染疫後重症的機會就非常非常的少。最近一些死亡案例，事實上應該跟疫苗沒有直接的關係，而是本身身體狀況所致。所以還是奉勸老年的朋友，如果活動力還是比較強，還想出去走一走，趕快去打疫苗，對你一定非常有幫助。

AZ疫苗，有很多國家都提到可能發生血栓的問題，在歐洲部分，大部分發生在年齡比較輕的；莫德納疫苗會造成心臟發炎的事情，也是發生在年輕人會比較多。總結：比例上這些合併症的發生，還是算少之又少。
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高雄市 #疫苗施打，7/1 早上拿到疫苗，下午開始施打。

下午一點開始，我們先補打75歲長輩，有9個施打站：莊敬國小、巨蛋體育館、五甲龍成宮、鳳山體育館、展覽館、高雄科技大學楠梓校區、小港高中、岡山農工、美濃國中體育館。

7/2-7/4是72-74歲，總共我們規劃49處，通知書上都有時間、地點，就按照通知書的時間地點，來進行施打即可。
因為假如說都是早上去，會人擠人，所以我們分流辦理，7/2在下午4-5點，75歲長輩進行補打。
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高雄榮民總醫院 林曜祥院長，也說明長輩為什麼要施打疫苗：

大家若想回復正常生活，照顧自己的健康就是要打預防針。
從去年開始，國內所有的病例，總共有上萬個病人。年輕人得病重症、死亡率很低，但是50歲以上，差不多6個裡面有一個重症，其中有1%會過世，到80歲每2個有1個重症，4個有1個會死亡。
這就是為什麼政府要叫長輩大家趕快來打疫苗，我們如果在身體健康的情況下打疫苗，一般都沒問題。顧自己身體，保護後輩，要出來打預防針。
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高雄的醫護人員99%都打完，也都打AZ疫苗。
疫苗如果沒有打進去就沒有效，醫院假如大家都有集體免疫，院內感控就可以受到好的控制。

輪到你時，趕快去打疫苗，對自己或家人都有保護的效果，打疫苗傳染給家人的機會減少一半以上。大家都有打疫苗，整個傳染力都會降低，防疫期間我為人人、人人為我，把自己風險減到最低，就是防疫尖兵。
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今天全國本土案例54例，高雄0例。

觀察今天全台灣疫情變化，新北市有22例、台北20例，連續第五天少於一百例以下，但也因為有些零星感染源無法溯源，在雙北地區仍有隱形傳播鏈無法排除。

高雄市也強化基層診所的通報，落實TOCC的詢問，加強在枋山、枋寮、獅子鄉以及雙北地區的活動史。

再次提醒基層院所：
14天3次、7天2次的呼吸道症狀，或家庭群聚的部分務必拜託一定要快篩！
假如確診個案而之前未依規定轉診採檢，會依傳染病防治法予以處罰。

為什麼要這樣做？
Delta病毒的傳播、傳染力比Alpha英國變種病毒株大概增加60%，原來R值是5，現在可能增加到6甚至8，這個都會增加防疫困難度。

另外對於鳳山的某個檢測發現陽性的個案，我們也同樣大範圍的疫調、匡列、隔離，採取最快速做法，也請大家配合與放心。

出汗是人體自然而成的事，但你或身邊的朋友有否試過在大熱天時，甚至運動後，都只會出很少汗，甚至沒有汗出？

人體全身除了黏膜之外，都佈滿汗線，汗線主要的功用為調節溫度，在出汗時為身體平衡溫度。有些人做運動的時候即使手、背等都有汗液排出，頭部卻感到發熱，覺得快要爆炸。皮膚科專科醫生侯鈞翔指這是少汗症十分常見的症狀之一，「因為頭部有很多交感神經，亦充滿血管，而心臟的第一條血管則直接連上頭部，臉部及腦部，所以頭及頸部對於溫度的反應和感受會比較大，但未至於像發燒般的狀態。」

少汗症沒有一個臨床的正式定義，只要汗水在適當的時候未能正常排出，就已構成少汗症。例如做運動後滿臉通紅但沒有汗液排出。另外較嚴重的情況為做劇烈運動的時候，由於身體無法作出調節，即使沒有汗液排出也出現心跳及暈眩的情況，這些都是少汗症的症狀。

影片:
【我是南丫島人】23歲仔獲cafe免費借位擺一人咖啡檔 $6,000租住350呎村屋：愛這裏互助關係 (果籽 Apple Daily) (https://youtu.be/XSugNPyaXFQ)
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#少汗症 #中暑 #醫生 #皮膚科 #運動 #心臟
#果籽 #StayHome #WithMe #跟我一樣 #宅在家

出汗是人體自然而成的事，但你或身邊的朋友有否試過在大熱天時，甚至運動後，都只會出很少汗，甚至沒有汗出？

人體全身除了黏膜之外，都佈滿汗線，汗線主要的功用為調節溫度，在出汗時為身體平衡溫度。有些人做運動的時候即使手、背等都有汗液排出，頭部卻感到發熱，覺得快要爆炸。皮膚科專科醫生侯鈞翔指這是少汗症十分常見的症狀之一，「因為頭部有很多交感神經，亦充滿血管，而心臟的第一條血管則直接連上頭部，臉部及腦部，所以頭及頸部對於溫度的反應和感受會比較大，但未至於像發燒般的狀態。」

少汗症沒有一個臨床的正式定義，只要汗水在適當的時候未能正常排出，就已構成少汗症。例如做運動後滿臉通紅但沒有汗液排出。另外較嚴重的情況為做劇烈運動的時候，由於身體無法作出調節，即使沒有汗液排出也出現心跳及暈眩的情況，這些都是少汗症的症狀。

影片:
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