【書店女工日記：滴水穿石、微小卻重要的事。】

一早醒來，接到醫院來電需要居家支援，一位阿公尿管半夜滑脫，撐到早上家屬才打電話求救。原本負責的居家護理師打完疫苗後，因發燒無力無法前往需要支援。我們其實也剛打完疫苗，雖然有些倦怠不適，但得知阿公已經超過十二小時沒有小便，我們用最快的速度趕去，希望緩解他脹尿的不適感。

這是一個典型的「老人照顧老人」的超高齡家庭，跟我們接洽的這個阿嬤，要照顧九十幾歲的媽媽，和七十幾歲臥床的老公。

這次的照護對象主要是老公，他因為中風加上長時間臥床，四肢已攣縮僵硬，雖然肢體有些變形，但看出起來家屬及外籍看護很用心照顧，病人身上沒有任何皮膚破損的情形。

病人雖然發燒，他們擔心疫情期間，若因為發燒去急診，除了一番折騰外，有可能暴露在不必要的風險裡，心裡忐忑不安。我們評估收集資料後，發現原來是因為阿公昨天突然打了一個大噴嚏，腹壓過大導致尿管噴出，聯繫原本的居家護理師也無法出來換管，一時之間不知道該怎麼辦。女工檢視阿公小便沉積物多，可能有泌尿道感染情形。幫阿公重新放置尿管，檢查尿布、看護墊、尿袋上引流出來的尿液顏色，引流了好一會兒，小便顏色才慢慢恢復正常。

評估阿公這幾天有發燒，每天喝水量不足，建議他們可以在餐與餐之間、灌食時增加水份，持續觀察是否尿液顏色與發燒情形，考慮是否就醫治療。隨後我們回報阿公的情況給專責護理師，以便她們能清楚掌握阿公的狀況。

穿著防護衣工作滿頭大汗、悶熱難當，教導定期翻身並協助阿公有個舒適臥位後本來要離開，後來我們仍然把握機會(這不是我們的長期個案)，教導外籍看護每日做「全關節運動」後再走。每次看到長輩因臥床不動導致的四肢攣縮，就感到十分難過，一般人無法想像，預防肢體廢用性萎縮及關節攣縮有多重要，因為耗時耗力，也容易被忽略。

家屬說，剛開始失能時，醫護人員未告知長期臥床的注意事項，沒有定期協助失能的長者要做床上復健運動，不知維持關節活動度的重要性，現在已造成不可逆的關節攣縮，形成肢體各種扭曲變形。

此次疫情，許多人稱之為「黑天鵝效應」，就是塔雷伯的理論，同時他也提出解方，就是「反脆弱」（antifragile）。塔雷伯用肌肉、骨骼比喻反脆弱：「只要在床上待一個月……就會造成肌肉萎縮。複雜系統一旦沒了壓力，就會衰弱，甚至死亡。」。用護理觀點來解讀塔雷伯的理論令書店女工感觸頗深，對長者來講，健康是「非線性」的，突發的中風或失能，成為難以預料之現象「黑天鵝效應」，而我們也可以說「護理就是反脆弱，即是反廢用症候群」。

而「全關節運動」是廢用性萎縮的預防良方，教導家屬幫長者全身大小關節都做運動(含指關節、腳趾的掌關節…等)，是重要卻微小的事，卻容易被忽略，忽略之後會形成重大的後果，無論如河期待民眾可以更重視居家護理的重要性。

離開案家，阿嬤竟然對我們行九十度的大禮送我們走，這真的讓我們承受不起。在這個人人自危的時刻，許多醫護堅守前線，相較之下，我們能做的很有限，期待大家宅在家多閱讀，不要給醫護添亂了。

開書店前，書店女工擔任社區護理老師，曾經帶著護理學生挨家挨戶做登革熱防治工作，當時同學不解，在資訊爆炸的時代，只不過是「留心住家積水容器，避免藏身孑孓」，幹嘛用這麼「土法鍊鋼」的方式，承受風吹日曬、被狗追、還要被不理解的民眾罵，指責我們為了庭院幾個閒置的鍋碗瓢盆，按電鈴吵他們睡午覺。

事實上，龐大的資訊量不見得會改變我們的生活習慣。因此公衛護師走出辦公室，實質訪查負責的地段是重要的。登革熱和新冠狀病毒、流感一樣都是「病毒」，目前台灣還未核准登革熱疫苗上市，而且也還沒有可以治療登革熱的特效藥，預防登革熱最有效的方法，唯有落實「巡、倒、清、刷」，看起來很傻，但有效！

如同這次的疫情風暴，台灣的高牆撐了一年已擋不住新冠狀病毒進攻，而新冠疫苗臨床試驗平均只追蹤2個月，不清楚疫苗是否能提供長期保護力，即便施打疾苗之後仍不能調以輕心。進入社區感染，代表我們要改變習性，學習與「病毒共存」，除了勤洗手、還要注意生活習慣，避免接觸感染是日常細節裡容易被忽略的小事，像是回到家洗了手卻沒消毒手機等…，容易造成防疫破口把病毒帶到家中。

這個世界被疫情永遠改變了，但無論如河相信，「護理」是滴水穿石的實踐，即便微小卻重要。

無論如河推書：
《黑天鵝效應》作者塔雷伯經典套書「不確定」五部曲（含五冊：隨機騙局、黑天鵝效應、黑天鵝語錄、反脆弱、不對稱陷阱），歡迎和實體書店購書啊！

【#有效的防蚊措施這樣做，#防蚊產品這樣挑】

『只是去個公園，回來腳就變成這樣了😭』

👆孩子因為一直抓一直抓（拍照當下也忍不住在抓），整晚夜不成眠，被媽媽帶來門診。

『我幫他塗了ooo防蚊液，很有名的、有天然精油成分的，結果還是被叮成這樣！』

👆這是門診中主訴孩子被蚊蟲叮咬的家長常常跟歐醫師說的話。

其實主打精油成分的防蚊產品不是不行，而是 #效果難以證實。

甲之蜜糖，乙之砒霜。

別人用了有效的，常常不見得適合我們，大家都有過類似的經驗，對吧？

#防蚊最大的目的應該是預防疾病透過蚊蟲傳播🦟

例如登革熱—台灣無疫苗，每年夏天的頭條新聞主角都有它

例如日本腦炎—台灣有疫苗，兒童公費、成人自費

例如瘧疾—台灣暫時沒有這個疾病的風險

#防蚊產品要看主成分

#實證上有效果的成分主要有3種:

🟠敵避 DEET

優點：歷史悠久、*2個月以上小孩可以用（10～20%）、可以直接塗抹在皮膚上、防蚊效果好

缺點：有顏色、觸感較油、兒童可用濃度低（時效短、需補擦）且可能有皮膚刺激性（要局部試用ok了才大面積塗抹）

🟡派卡瑞丁 Picaridin

優點：無色無味、觸感較清爽、*2個月以上小孩可以用（10～20%）、安全性高（孕婦、蠶豆症可用）、防蚊效果好又長

缺點：兒童適用較低濃度的產品（外出時間長就需補擦）

🟤IR3535

優點：安全性高、對環境友善、*2個月以上小孩可以用

缺點：防蚊時效較短（看濃度，約1～4小時，需補擦）、台灣販售的商品比較少

#訂正補充：PMD (Citriodiol/Citrepel)

優點：有些產品中的PMD是由「天然精油」提煉而來（感覺很符合大家喜歡的「天然ㄟ尚好」原則？）

缺點：防蚊時效較短（看濃度，約1～4小時，需補擦）、3歲以上兒童才能使用、蠶豆症患者不建議使用

#防蚊產品使用注意事項⚠️⚠️⚠️

🟠避開眼唇、有傷口的地方不能抹

🟡戶外活動時間長時，記得補擦

⚪️兒童用需注意合適的濃度

🟤購買有許可證號的產品

⚫️先抹防曬再擦防蚊液

記得先抹防曬

記得先抹防曬

記得先抹防曬

🔴不建議兒童使用防蚊液噴霧

因為目前我還沒看到有關「吸入防蚊成分顆粒對發育中的肺部是否有害」的安全研究報告

孩子的肺部還在發育，謹慎起見還是別吸入不必要的化學物質吧❗️（其實防曬噴霧也不建議）

所以歐醫師一律建議：不要直接對著孩子的手腳噴灑，最好是用滾珠瓶、乳液式的

➡️用抹的，不論防曬還是防蚊

#異位性皮膚炎患者怎麼辦

✔️發作時不能直接抹防蚊產品

建議避免早上9點前後、傍晚5點前後出門，因為這時候是蚊蟲🦟出門開趴的時間

✔️穿著透氣排汗的、淺色的長袖長褲

兼具防曬效果，避免正中午時段也能減少流汗💦對皮膚產生的刺激

✔️可以使用合格的環境用驅蚊產品

不能抹身上但是可以噴灑於紗窗紗門上、或是外出的推車上，「環境用藥防蚊液」其產品標示為「#環署衛製」或「#環署衛輸」

✔️定期居家環境檢查，避免病媒蚊孳生

花盆底部、閒置的輪胎/容器等，不要有積水

#參考資料：
https://pse.is/SCRP9
https://pse.is/TGV8V

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❤️感謝家長同意照片使用於衛教文章。

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2 效果是一般殺蟲劑六倍
3 不含DDT、溫和不刺鼻、有效隔絕蚊蟲接近
4 霧狀噴霧揮發效果好，不易殘留
二、使用時效：
前4h滅蚊、後4h驅蚊
三、使用方法：
step1.使用前暫關閉所有門窗
step2.將產品搖勻後在30m³空間往4個角落噴一下
step3.噴灑後，立即離開室內，等待30分鐘後再進入，並打開門窗通風
四、相關證書：
通過行政院環境保護署 環境用藥許可證
商品主要成分：美特寧(Metofluthrin)
產地：馬來西亞
商品特色說明：
本產品是一種壓縮微型噴霧殺蟲劑，配有計量閥，商品內容量50克(83ml)，每噴一次，用量僅0.06克(0.1ml)，一罐可噴830次，既省錢又環保，本品適用於室內空間、汽車和公共交通工具，體積小，免插電，外出攜帶方便。
在屋內四個角落噴一下，防蚊效果長達8小時，亦能有效殺死蚊子。
注意事項：
1.施藥時不可朝人、魚、鳥類、寵物、火源處噴灑。
2.勿與皮膚接觸或噴灑於食物、器皿、孩童玩具、寵物飼料等。
3.嚴禁朝向火源(瓦斯爐等)及會自動啟動電源芝電器用品(冰箱、冷氣機等)噴灑使用。
4.儲存於陰涼處，避免直接日曬並遠離兒童、火源。
5.避免存放在高溫處。

蚊子開始出沒，登革熱、日本腦炎病毒等開始流行

父母想替孩子選擇防蚊產品,但市面上防蚊液產品那麼多，該如何選擇呢？
㊙種類有那些呢？
㊙貼片和防蚊扣有效嗎？
㊙兒童使用防蚊液有什麼要注意的地方？
㊙蠶豆症可以用防蚊液嗎？

DEET最有效，但礙於臺灣的法律，他被歸類在環境用藥不能用於皮膚上。可是瑞凡，DEET要塗在皮膚表面，藉由體溫才能產生保護層發揮作用。DEET 被污名化的太過頭了，只是使用時要看濃度。

派卡瑞丁Picaridin 是近年最不用大腦也可以推薦的好物。安全性高。最新的建議是2個月以上幼兒皆可使用。台灣也陸續引進一些產品

「天然無添加」最洗腦了，但其實號稱天然的產品大多本質上是化學成份。例如說這類產品大部分都時效超短，父母有可能每幾分鐘噴一次嗎？

詳細內容請參考：兒童防蚊液注意事項|兒科醫師完整分析 http://wp.me/p7jKO9-6v

#延伸：
蠶豆症注意事項🎥 https://www.facebook.com/drblackeye/videos/700090050157179/

參考資料：
http://skindocchiu.pixnet.net/blog/post/302652507-%E8%AA%8D%E8%AD%98deet%E5%8F%8Apicaridin%E9%98%B2%E8%9A%8A%E6%88%90%E4%BB%BD

https://www.cdc.gov/westnile/faq/repellent.html

https://www.fda.gov/Drugs/EmergencyPreparedness/ucm085277.htm

http://static.ewg.org/reports/2013/bug_repellents/2013_EWGs_Bug_Repellent_Tips.pdf