投資股票是自己主動選股，還是專家幫我選股，哪一個比較好，其實並沒有標準答案！
＃我沒有LINE群 ＃留言要你加入的都是詐騙
沒有最好的投資，只有最適合自己的投資。比如說你每天忙於工作，沒有時間作研究，那麼請專家幫你會比較好。像老師這種退休人士，就算時間比較多，但是仍然是有我不熟悉的產業、國家。
例如我自行投資台積電，績效也還不錯，但是我無法完整買下所有的績優廠商，所以我也投資富邦台灣半導體（00892），完整配置半導體產業。
再來就是越南市場，從經濟數據來看是值得投資，但是我對越南的企業不熟。因此我買進主動型的中信越南機會基金，並且投資被動型的富邦越南（00885），靠著專家跟指數幫我投資，我只要作好資金的配置即可，例如定期定額、逢低加碼。
自去年起疫情蔓延全球，我對生技產業一樣是門外漢，但是我覺得疫苗需求強勁，剛好富邦投信在9/15～17要公開募集『富邦基因免疫生技ETF基金（00897）』，我就很認真的看了一下資料。
美國衛生暨公共服務部：全美將施打第三劑疫苗加強劑
輝瑞執行長博爾拉(Albert Bourla)：在12 個月內施打第三劑，才算完成接種
疫苗護照：已經完整接種疫苗、PCR檢測陰性、感染後痊癒…的旅客，進入另一國家時，不用經過長期隔離或篩檢。
可以看得出未來疫苗的需求是有增無減，生技業的未來發展值得期待。研究公開說明書之後發現，00897不是只有侷限在疫苗領域，而是包含有癌症治療、免疫療法、基因療法…。
平均壽命不斷的增加，加上傳染病毒不斷的出現，大家想要活得健康、活得更久，疫苗、癌症治療、基因治療將會是一個新藍海。
投資ETF的重點是了解其產業配置，並研究產業的未來成長性。只要選到適合的ETF，就不需要花時間來研究自己不懂的產業跟個股。
我也可以把精力放在自己熟悉的公司上面，創造更大的報酬。
當然啦，這只是我個人的投資方式，每個人還是要找到最適合自己的方法。

心衰竭之診斷與治療指引 2021 ESC Guidelines

歐洲心臟學會於08-27-2021正式更新發表《急性及慢性心衰竭之診斷與治療指引》，總共128頁。本文將分段逐一摘要分篇介紹。
(European Heart Journal (2021) 00, 1-128)

Part 1:

2021新概念

與 2016 版本 (Eur Heart J 2016; 37:2129–2200) 相比，有哪些新概念？

1. 將術語“射出分率(EF)中等的心衰竭”更改為“射出分率輕度降低的心衰竭”（HFmrEF: Heart Failure Mildly Reduced EF）。
2. 新的 HFrEF 簡化治療流程
3. 急性心衰的修正分類。
4. 更新了大多數非心血管合併症的治療方法，包括糖尿病、高鉀血症、缺鐵和癌症。
5. 心肌病的更新，包括基因檢測和新療法的作用。
6. 增加關鍵品質指標。(key quality indicators)

心衰竭的分類：

心衰竭(HF)按照左心室之射出分率(LVEF) 之值分成下列三種：
1. HFrEF (射出分率降低的心衰竭)heart failure with reduced ejection fraction，其LVEF≦ 40%
2. HFmrEF (射出分率輕度降低的心衰竭) heart failure with mildly reduced ejection fraction，其LVEF: 41-49 %
3. HFpEF (射出分率正常的心衰竭) heart failure with preserved ejection fraction，其LVEF≧ 50%

心衰竭的診斷：
1. HFrEF: LVEF≦ 40%

2. HFmrEF的診斷：
#LVEF: 41-49 %
#利鈉肽升高 (natriuretic peptides)： BNP ≥35 pg/mL 或 NT-proBNP ≥125 pg/mL
#心臟結構或功能異常，例如心超測出左心房擴大，左心室肥大，或左心室填充壓升高。

3.HFpEF的診斷：
#LVEF≧50 %
#以上異常項次越多越符合診斷。

心衰竭的治療

HFrEF藥物治療的一般原則
1. ACE-I/ARNI、乙型阻斷劑和MRA的三聯療法是作為這些患者的推薦基礎療法，除非這些藥物有禁忌症或不能耐受。

2. 除了使用 ACE-I 和利尿劑治療外，乙型阻斷劑可以降低 HFrEF 患者的死亡率和發病率，亦能改善症狀。目前一致認為，一旦有症狀的 HFrEF 診斷成立，ACE-I 和乙型阻斷劑就可以一起使用。沒有證據支持在 ACE-I 之前開始使用乙型阻斷劑，反之亦然。乙型阻斷劑應在臨床狀況穩定，血容量正常的患者中以低劑量開始使用，並逐漸增加至最大耐受劑量。對於入院的急性心衰竭患者，一旦患者血流動力學穩定，應謹慎使用乙型阻斷劑。

3. 當 MRA 用於腎功能受損的患者和血清鉀濃度 >5.0 mEq/L 的患者時，應謹慎使用。

4. 在 PARADIGM-HF 試驗中，sacubitril/valsartan (ARNI類）可降低 LVEF ≤ 40%心衰之住院。其他好處包括改善症狀，降低需要胰島素治療的糖尿病發生率，和減少eGFR的下降，以及降低高鉀血症的發生率。此外，可以減少環利尿劑的使用。

5. 建議對門診HFrEF患者使用ARNI替代 ACEI 或 ARB。可以降低42%的心血管死亡或心衰住院率。

6. 開始使用ARNI應有足夠的血壓和 eGFR ≥ 30 mL/min/1.73 m2

7. 先前使用ACE-I 者，需要至少36小時的沖洗期，然後才使用ARNI，以盡量減少血管性水腫的風險。

SGLT2 抑制劑
DAPA-HF Study (N Engl J Med 2019;381:1995-2008)

Dapagliflozin之治療使主要終點結果降低了26%的心衰竭惡化（住院或緊急就診需用靜脈藥物治療）或心血管死亡的複合終點。

Dapagliflozin降低了有症狀的HFrEF患者的全因死亡率，減輕HF症狀，改善了身體功能和生活品質。

無論是否患有糖尿病，其HFrEF患者中，以及在整個 HbA1c 值範圍內，都有相同的治療效果。

EMPEROR-Reduced Study (N Engl J Med 2020;383:1413-1424)

Empagliflozin 使NYHA II-IV 之HF心血管死亡率或住院的合併的主要終點結果降低了 25%，

EMPEROR-Reduced Study中的心血管死亡率沒有顯著降低，但最近對 DAPA-HF和EMPEROR-Reduced 試驗的綜合分析發現心血管死亡率沒有異質性。

因此，對於HFrEF患者，無論有無糖尿病，除了合併使用聯ACE-I/ARNI、乙型阻斷劑和MRA外，另外推薦使用Dapagliflozin或Empagliflozin。

SGLT2抑制劑的利尿/利鈉特性可能在減少充血方面提供額外的好處，並可能減少環利尿劑的使用。

SGLT2抑制劑治療可能會增加生殖器真菌感染復發的風險。預計開始後 eGFR 的小幅下降是可逆的，不應導致過早停藥。

某些HFrEF患者推薦或考慮使用的其他藥物

Ivabradine (If -channel inhibitor) 抑制竇房結中的 If通道來減慢心率，因此僅對竇性心律患者有效。它可以降低 LVEF ≤ 35%之近12 個月之心衰竭住院、竇性心律和心率≥70 bpm 的有症狀的 HFrEF 患者的心血管死亡率和心衰竭住院的聯合終點結果，目前的建議是基於 SHIFT 試驗中使用的心率 ≥70 bpm。不過，歐洲藥品管理局（EMA）批准的Ivabradine用於歐洲患者HFrEF與LVEF≤35％，並與休息竇性心率≥75bpm。

如何診斷HFpEF？

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【來挑戰單腳起立！】下肢肌力大挑戰｜肌少症自我檢測｜你家長輩做得到嗎？
台灣在2020年首度出現人口負成長，將在2025年即將進入超高齡社會
下肢肌力跟我們的生活息息相關，腿沒力就不能行走、不能移動，肌肉會隨著年紀流失
40歲後每10年會流失8%肌肉，到70歲後更是直線下滑，肌少症不僅會骨鬆、骨折，死亡率也極高
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