【乳癌精準治療與智慧照護大趨勢｜2021康健癌症線上影音論壇】
根據WHO報告指出，乳癌在2021年成為全球發生率第一的癌症。在台灣，從1996年到2018年增加2.6倍，每天有44位女性被診斷出乳癌。 隨著篩檢普及，台灣乳癌病人有8成是早期、也就是0、1或2期，病患5年存活率都趨近九成。
　　
過去，確診乳癌後多半先手術，醫生再依據病理報告決定術後治療方式；受惠於精準醫療，可針對腫瘤型態，特別是三陰性或HER2陽性的乳癌患者，醫生可能會做術前藥物治療，縮小腫瘤，減少手術切除範圍，甚且有機會保留乳房。
　　
至於晚期3Ｂ和第4期乳癌，雖然比較嚴重，但現在臨床藥物非常進步，醫生會想辦法為病人做根治型療法。如果傳統治療失敗復發，可再做基因檢測，因為新的變異基因不斷被發現、定義出來，而這些變異很可能已有新藥問世，或正在做臨床試驗，提供醫師治療病人的一個新標靶，或提供新組合策略。
　　　
究竟乳癌治療有哪些？如何透過精準治療避免不必要的化療？理想癌症病患的整合照護藍圖是什麼？台北榮民總醫院外科部主任曾令民醫師為詳細解說⬇⬇⬇
　　　
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癌症患者靜脈血栓栓塞(VTE)之治療指引~~
美國血液學會2021

靜脈血栓栓塞(VTE)的患者中，有20％是癌症患者。20％的癌症患者在死亡之前，會發生VTE，死後解剖有50％VTE。VTE是癌症患者常見之併發症，而且會增加癌症患者患病及死亡率。

靜脈血栓栓塞預防性治療指引
.

指引1 & 2

.住院中的內科癌病人建議使用預防性治療勝於無預防性治療

.使用之藥物：LMWH勝於UFH作為預防性治療。如果creatinine clearance < 30mL/min, 建議使用UFH
.
指引3 & 4
.
.住院中的內科癌病人，沒有VTE時，使用藥物勝於器械工具作為預防性治療。

.住院中的內科癌病人，沒有VTE，但有出血高風險時，使用藥物器械工具勝於藥物作為預防性治療。
.
註：用來治療血栓栓塞的器械工具(Mechanical Devices)，包括：
Arthroflow device passive extends and plantaflexes，
Pulsatile foot pumps,
Intermittent pneumatic compression devices (IPCs)
.
指引 5
.
.住院中的內科癌病人，出院時停止血栓栓塞預防性治療優於繼續使用。
.
指引6, 7, 8
.
.癌病人接受外科治療時，如果是出血低風險，建議使用藥物勝於器械工具作為預防性治療。

.如果是出血高風險，使用藥物器械工具勝於藥物作為預防性治療。

.如果是血栓高風險，除了出血高風險外，建議使用藥物與器械工具合併作為預防性治療，優於單獨使用器械工具。
.
指引9 and 10

.癌病人接受外科治療時，建議使用LMWH 或 fondaparinux 優於使用UFH作為預防性治療。因目前無相關研究，所以學會並不建議使用DOAC或 VKA。

指引 11

癌病人接受外科手術治療時，建議使用術後預防血栓治療，勝於術前使用。(此處之術前使用是指術前一晚，或術前12小時，給予一劑量之LMWH 或UFH)

指引 12
.癌病人已接受腹部／骨盆腔大手術之後，建議出院後持續使用藥物作為預防血栓治療，勝於出院時就停藥。

指引 13
.正接受全身治療，可以行動的癌化療病人，如果VTE風險低或中度風險，不要使用預防血栓治療，優於使用靜脈藥物。如果是VTE高風險，則給予靜脈藥物預防血栓治療，優於不使用。

指引 14 and 15
.正接受全身治療，可以行動的癌化療病人，建議不要給予預防血栓治療，優於使用VKA。

.VTE低風險的病人，建議不要給予預防血栓治療，優於使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)。

.中度風險的病人，建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)或不必使用。

.高風險的病人，建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)優於不使用。

*風險程度之區分需使用評估工具，如Khorana score，臨床判斷及經驗。

*高風險的癌化療病人，使用人apixaban 或 rivaroxaban，是目前唯一被評估過的DOAC。

註：
.Khorana score：用來評估癌病人發生VTE之風險。

.計分法：線上計算：
Khorana score
https://reurl.cc/R6grr9

2分：中等度風險
≥3分：高度風險

指引 16 and 17
.
.多發性骨髓瘤(Multiple Myeloma)的病人，正接受lenalidomide-, thalidomide-, or pomalidomide-based治療時，建議使用低劑量ASA，固定低劑量的VKA( 1.25mg/day)或LMWH.

指引 18 and 19
.
.癌病人留置CVC時，建議不要使用靜脈或口服抗凝劑作為預防血栓治療。

.本建議也是包括固定劑量之VKA。對於特定血栓高風險，多發性骨髓瘤的病人，正接受lenalidomide-, thalidomide-, or pomalidomide-based治療多發性骨髓瘤的病人，亦可以考慮預防血栓治療。

靜脈血栓栓塞治療指引

指引20, 21, and 22
.
.癌病人發生VTE時，初使治療建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)，或LMWH. 如果沒有DOAC時，使用LMWH優於UFH及fondaparinux。

.初使治療期間從確實診斷開始算起5－10天，只有兩種DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)證實有效。對於腸胃癌症要特別小心，注意是否有出血情形。

.腎功能不全 (creatinine clearance<30mL/min)時，使用UFH優於LMWH。

.曾經患有HIT者，最好使用fondaparinux。(2018 美國血液學會指引)

指引 23, 24 and 25
.
.活性癌症病人之VTE之短期治療(前3－6個月)，使用DOAC (apixaban, edoxaban, 或rivaroxaban)優於LMWH；DOAC亦優於VKA。如果沒有DOAC，使用LMWH優於VKA。

.對於腸胃癌症要特別小心，注意是否有出血情形。

.腎功能不全(creatinine clearance<30mL/min)時，使用VKA優於LMWH及DOAC。

.短期治療活性癌症病人之VTE的DOAC，包括apixaban, edoxaban, 或rivaroxaban。

指引 26, 27 and 28

.癌症病人偶然發現的肺栓塞或SSPE，建議給予短期治療，優於觀察。

.癌症病人發生內臟靜脈血栓，建議給予短期抗凝治療或者觀察。

.臨床醫師對於偶然發現的肺栓塞或SSPE，給予抗凝治療前，應仔細運用臨床判斷，包括診斷確實性，血栓存在多久，血栓擴散範圍，相關症狀，及出血風險。短期治療使用之藥物如指引23-25所述。長期治療使用之藥物如指引32-34所述。

指引 29
.
.癌症病人發生因CVC相關之VTE而需要抗凝治療時，保留原有的CVC，優於更換新的CVC。

.如果發生VTE，而要保留原有的CVC，則需給予抗凝治療。治療方式的選擇需要考慮個別臨床狀況，將風險降至最低。需要衡量出血風險，藥物之間的交叉反應，病人意願，可提供之治療方式及費用考量。

.如果病人已遭受感染，管子位置錯誤，CVC功能失常，或者不再需要CVC時，應該予以拔除。

.病人如果無法給予抗凝治療，如嚴重血小板過低，出血，CVC時，也應該予以拔除。

指引 30
.
.癌症病人如果有復發的VTE時，即使正使用LMWH，建議增加LMWH劑量，達到超治療標準，或者持續給予治療劑量。

.高風險出血病人，增加LMWH劑量，達到超治療標準時，應小心注意出血風險。

指引 31
.
.癌症病人如果有復發的VTE時，即使正使用抗凝劑治療，建議不要使用IVC過濾器。

.如果需要使用IVC過濾器時，最好選擇可取回(retrievable)的過濾器。一旦抗凝劑可以使用時，應立即拔除。

指引 32-34
.
.活性癌症病之VTE，給予長期治療以預防再犯時，建議需治療寧> 6個月，而不要用短期治療方式(3-6個月)

.活性癌症病之VTE，給予長期抗凝治療以預防再犯時，建議無限期使用，勝於在特定療程完成而停藥。

.活性癌症病之VTE，給予長期抗凝治療以預防再犯時，建議使用DOAC或LMWH。

.活性癌症病之VTE，預防再犯時，應給予長期抗凝治療。

.如果無禁忌症時，如，大出血，長期治療利大於弊。

.如果病人已無VTE再犯之風險時，或病人已進入生命末期數週，應停止長期抗凝治療。

.長期抗凝治療應考量癌症種類，分期，是否轉移，預後，定期再評估VTE復發之風險與出血，藥物之間的交叉反應，其它共病，醫療費用及病人意願。

名詞簡寫參考：

VTE: Venous Thromboembolism (靜脈血栓栓塞)
DVT: Deep Vein Thrombosis (深層靜脈血栓)
DOAC：Direct-Acting Oral Anticoagulants =NOAC (Novel oral anticoagulants)新型口服抗凝劑
LMWH (Low Molecular Weight Heparin)低分子量肝素
UFH: Unfractionated Heparin (i.e, Heparin) 肝素
VKA: Vitamin K antagonists (eg. Warfarin)
CVC: Central venous catheter. (中央靜脈導管)
IVC: Inferior Vena Cava (下腔靜脈)
HIT: Heparin-induced thrombocytopenia (肝素引發血小板過少症)
SSPE：Subsegmental pulmonary emboli 肺葉次節栓塞

Active Cancer: 活性癌症，依照美國血液學會之定義為：

1、 非鱗狀或基質細胞之侵襲性癌症，於登錄前六個月確診
2、 六個月之內曾治療過的癌症
3、 復發或轉移之癌症
4、 研究期間仍是活性癌症

Ref:
1.American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer. Blood Adv. 2021 Feb 23;5(4):927-974

2.Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E, Lyman GH, Francis CW.Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008 May 15, 111 (10): 4902-7

#Cancer #Thromboembolism #DVT #VTE #NOAC #DOAC

「秋天預防憂鬱症」
近日媒體報導女星輕生辭世，外界猜測可能與產後憂鬱有關。根據聯合國世界衛生組織（WHO）資料，2020 年全世界有三大疾病需要重視：即「心血管疾病」、「憂鬱症」和「愛滋病」。憂鬱症不分男女老幼，儼然成為一種不可忽視的現代文明病。(資料來源：【註1】)
　　
■秋天預防憂鬱症，你今天快樂嗎？
秋天是一個傷感的季節，而中國歷來有“悲秋”的說法，所以，人們常常把“秋天”跟“抑鬱”聯繫在一起。
　　
「衛生福利部草屯療養院」張一賓臨牀心理師表示，根據憂鬱症的診斷定義，憂鬱症會出現心情低落跟興趣減低外，也會影響睡眠、食慾的改變或是每天都覺得身體疲累等症狀。
　　
臨床上，憂鬱常見的身體症狀還包括：胸悶、心悸、腸胃不適、肌肉緊繃或痠痛、頭痛、頭暈等症狀。一般民衆都知道當身體出現病痛，就要去看醫生；不過，當心理出現困擾或問題時，並不是每個人都意識到要去正視或治療。(資料來源：【註2】 )
　　
■什麼是憂鬱症？
憂鬱症是一種情緒障礙，並會影響認知、生理功能、人際關係、思考及行為等多方面的疾病。
　　
■憂鬱症發病原因
1.「遺傳體質」
重鬱症病人的一等親、二等親屬，發病率約為一般人的2-4倍。
2.「生物因素」
與腦中神經傳導物質，血清素、正腎上腺素或多巴胺缺乏有關。
3.「身體性因素」
可能源自生理疾病而產生腦中神經生理功能不平衡，如帕金森氏症、失智症、各類癌症都有可能誘發。
4.「心理社會因素」
a.重大生活事件：孩童時的創傷經驗、失業、負債、失去親人、身體重大疾病…等。
b.個性特質：負向思考，害怕、焦慮、憂鬱及自我不滿意。
c.挫折的人際關係：與婆媳不合、夫妻衝突、親子問題及生活壓力事件有關。
d.缺乏社會支持資源。
　　
■憂鬱症臨床表現
1.情緒低落：
幾乎整天覺得鬱卒、愁眉苦臉、易怒、哭泣、沮喪。
2.食慾明顯減少或增加：
沒有食慾或吃不下，少數人會暴飲暴食，非處於節食而明顯體重下降或增加(一個月體重變化量＞5％)。
3.失眠或嗜睡、精神活動遲滯、專注力差，記憶力減退。
4.活動量減少：
不想動、沒有活力、覺疲憊感、甚至整天躺在床上。
5.罪惡、無望、無價值感：
自認「罪無可恕」、「一點用也沒有」，對未來沒有希望。
6.對事物失去興趣或喜樂顯著減少：
幾乎所有的活動都沒有興趣。
7.身體症狀：
抱怨「胸口悶」、「頭痛」、「胃腸不適」、「身體多處不舒服」等。
8.自殺的想法及衝動：
反覆想到死亡，重複出現自殺言談，甚至出現自殺企圖及行為。
(資料來源：【註3】)
　　
■防治憂鬱 5招維持身心健康
1.「足夠的休息及睡眠」：
每日保持 7-8 小時的睡眠，優質的睡眠可以讓我們活力充沛，以最佳狀態迎接每天的挑戰。
　　
2.「多做運動」：
每星期至少運動三次，每次約三十分鐘，運動使人有病醫病，無病強身。運動是減壓及舒緩情緒最佳的方法，2000年美國杜克大學曾做過一個研究，大量運動後大腦分泌令人開心愉快的腦內啡，讓憂鬱症的病人大量運動後之效果等於服了一顆抗憂鬱藥物。
　　
3.「培養個人興趣及嗜好」：
留點時間給自己做喜歡的事，平衡生活及工作的壓力。
　　
4.「找人傾訴心中不悅」：
當遇到苦惱及困擾時，向你信任的人傾訴，將心中的憂悶及時發泄出來，以免積壓成疾。
　　
5.「保持積極及愉快的情緒」：
從心理學的研究及發現，快樂能夠提升個人的能力，令人流露自信，同時快樂可以令人視野擴闊，對工作充滿熱誠，令生存更有意義。
(資料來源：【註2】)
　　
■憂鬱症治療
倘若出現前述的憂鬱症狀，持續二週以上不見好轉，且造成生活功能品質的影響，就該尋求身心科或精神專科醫師協助，才能及早正確診斷並進一步治療。大多數的病人需要接受藥物治療；使用抗憂鬱劑需連續服用2~3週才較有明顯效果，用藥必須遵從醫師的指示服藥，切勿自行調整藥物劑量或者停藥。
　　
憂鬱症是一種可以治療，並能恢復正常生活及工作能力的疾病。由於疾病本身復發率不低（約50％），因此有必要在復原後持續注意維持健康的情緒及正向的思考，才能完全告別憂鬱，重拾生活的樂趣，和身心的健康！(資料來源：【註3】)
　　
【Reference】
1.來源
➤➤資料
∎【註1】
康健雜誌-「認識憂鬱症」：https://bit.ly/369eaZv
　　
∎【註2】
希望之聲國際廣播電臺 Sound of Hope Radio Network 「你今天快樂嗎？ 秋天預防憂鬱症請注意這五點」：https://bit.ly/3cEla1r
　　
∎【註3】
衛生福利部- 衛生福利部基隆醫院「認識憂鬱症」：https://bit.ly/3icOn4O

➤➤照片
∎ 衛生福利部- 衛生福利部新營醫院「衛教資訊-認識憂鬱症」：https://bit.ly/2Gd3Ep2

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