轉載好文，勇敢面對COVID病毒

張凱銘醫師（美國紐約市立醫院感染科醫師）
　
5月14日下午1:21
　
發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】
　
　
**文章最後面補充以下章節：兒童，孕婦，COVID後遺症，COVID傳染途徑，疫苗副作用處置**
　
*再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人*
　
現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議)
　
#傳染力：
　
為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。
　
#什麼叫確診?
　
在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。
　
#檢驗：
　
PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。
　
#Variant (變異病毒)：
　
COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。
　
#疫苗：
　
現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。
　
#疫苗副作用：
　
常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。
　
#COVID的治療，現在有什麼？
　
- 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。
　
- Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了
　
- 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。
　
- Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用
　
- Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。
　
- 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。
　
- Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。
　
- 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。
　
　
後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。
　
　
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補充
　
#兒童：
　
小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。
　
#孕婦：
　
孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。
　
#COVID後遺症：
　
有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。
　
#COVID傳染途徑：
　
還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。
　
#疫苗副作用處置：
　
不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此他們還是要戴口罩等特別小心，他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下，總之就是建議趕快施打。
　
#深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix)：
　
在美國不管什麼原因住院，沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT，這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示，給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人，對於預後並沒有顯著差異，意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量，建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人，因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣，但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀，驗d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出，COVID病人可以給aspirin，算是輕度的抗凝血劑，對預後也許有幫助，這可能需要更多證據。
　
#Ivermectin：
　
Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥，有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助，但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID，只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。
　
#非嚴重COVID病人：
　
我不知道之後疫情會怎麼變化，但如果疫情非常嚴重在社區散開，那輕重症分流就會很重要， 多半人感染了實際上只有輕症而已，COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格？在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因為COVID本身是病毒，意思是大部分還是症狀治療為主，如果沒有缺氧hypoxia，那其實就沒什麼醫療治療可以做了，所以發燒等症狀還是吃退燒藥為，那在家用血氧機監測自己氧氣濃度，沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上，其實也跟COVID無關了，因為肺部已經嚴重受損， 高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療).

張凱銘醫師（美國紐約市立醫院感染科醫師）
5月14日下午1:21 發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】
（原文在「Covid-19醫療人員防疫戰術戰技交流中心」作者有留言說沒有版權，歡迎可以直接複製轉貼）
***所以請不要分享我的文章，用複製轉貼，請必須註明是張凱銘醫師的文章。非常感謝他願意無私整理這些分享給我們。
**文章最後面補充以下章節：兒童，孕婦，COVID後遺症，COVID傳染途徑，疫苗副作用處置**
*再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人*
現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。
(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議)
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#傳染力：
為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。
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#什麼叫確診？
在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。
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#檢驗：
PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。
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#Variant (變異病毒)：
COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。
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#疫苗：
現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。
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#疫苗副作用：
常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。
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#COVID的治療，現在有什麼？
- 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。
- Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了
- 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。
- Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用
- Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。
- 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。
- Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。
- 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。
後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。
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補充
#兒童：
小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。
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#孕婦：
孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。
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#COVID後遺症：
有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。
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#COVID傳染途徑：
還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。
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#疫苗副作用處置：
不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此他們還是要戴口罩等特別小心，他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下，總之就是建議趕快施打。
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#深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix)：
在美國不管什麼原因住院，沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT，這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示，給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人，對於預後並沒有顯著差異，意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量，建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人，因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣，但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀，驗d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出，COVID病人可以給aspirin，算是輕度的抗凝血劑，對預後也許有幫助，這可能需要更多證據。
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#Ivermectin：
Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥，有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助，但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID，只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。
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#非嚴重COVID病人：
我不知道之後疫情會怎麼變化，但如果疫情非常嚴重在社區散開，那輕重症分流就會很重要， 多半人感染了實際上只有輕症而已，COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格？在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因為COVID本身是病毒，意思是大部分還是症狀治療為主，如果沒有缺氧hypoxia，那其實就沒什麼醫療治療可以做了，所以發燒等症狀還是吃退燒藥為，那在家用血氧機監測自己氧氣濃度，沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上，其實也跟COVID無關了，因為肺部已經嚴重受損， 高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療)
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Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you.
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#感謝張凱銘醫師無私分享
#必讀好文

【Alex大叔】2021年4月12星座運勢
4月簡短提醒：00:00-00:56
4月事業排行：00:57-05:48
4月事業注意：05:49-06:46
4月桃花排行：06:47-08:31
4月桃花注意：08:32-09:55
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巷子裡的貓很自由，卻沒有歸宿
圍牆裡的狗有歸宿，終身都得低頭
人生這道選擇題，怎麼選都會有遺憾
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天秤座滿月3.29
重要指數：★★★★★
週一我們就會迎來天秤座滿月，而滿月的威力通常持續一周甚至更長。
這次滿月不太友好，跟火星、土星都有相位，我們最最最應該留意的就是身體健康和各種外傷的可能性，包括肢體衝突、交通事故等。如果有可能，盡量減少長途出行，避免與人發生衝突，反正後退一步、和善一點真的沒壞處，相信我！
另外天秤座也意味著人際關係和感情，這說明有伴的對彼此關係會有一個階段性的定義。你們接下來要怎麼走？是結婚，還是分開？是一方為了另一方妥協，還是兩個人一起向某個目標努力？當然，妥協或後退是下策，畢竟滿月就是帶來答案的，而天秤座也意味著平衡和平等。我希望大家能用這段時間找到答案，對每個決定都能果斷、認真執行，不是賭氣、也不是偏激或試探。簡單來講，這段時期如果在談分手、離婚、財產分割的話，如果能冷靜下來，不給對方壓迫感，那過程是會更順利的。
工作層面上說，滿月促成合作的加速，也會讓一些不合理的行為、條款，或不公正的對待暴露在陽光下。記住那句話，是你的跑不掉，不是你的爭不到。
12星座都有影響

水星合海王星3.30
柔軟指數：★★★★☆
今天水星海王合相，這個位置吧，說溫柔也溫柔，說感性也感性，說無腦也挺無腦的。加上水星還在弱勢位置，我們真的會因為感情用事，做出一些特別傻缺的舉動，讓人哭笑不得。比如有些人說的有些話，輕易就把你忽悠了；有些危險關係的華麗表像，也輕易就把你俘虜了，特別是在判斷事情、接收資訊時格外容易有偏差。而且，你不僅容易被迷惑，也可能充當中間那個不靠譜的傳播者。
感情當中別說謊！別說謊！當另一半的回答模棱兩可、顧左右而言他的時候，你也要想想了，為什麼他會有這樣的反應？幾句花言巧語就蒙混過關的，那是真的感情麼？當然，什麼給對方找藉口、自欺欺人啥的，那就更嚴禁嚴禁了啊！
真心建議這兩天不要亂說話，不僅是與人相處、工作溝通上，包括在社交媒體發布言論也要適當。無論何時何地，保留獨立思考的空間，否則可能就在你不經意間，就會埋下一顆很不好的種子，也許它現在對他人是傷害，未來對自己是反噬。
需要格外注意的星座：雙魚、巨蟹、天蠍座

太陽、金星六合土星4.1
積極指數：★★★★★
下半週情勢好轉，感情和工作也更穩定，財經市場先有回暖跡象，但建議大家再等等，不要冒險、跟風投資。
這個位置也適合踏踏實實地執行計劃，不要有突然變動或三分鐘熱血的新想法，把之前積累的經驗、所學的知識拿出來，是時候展示實力了。而且隨著你能力的凸顯，周圍支持的力量也會越來越多，就算有反對的聲音，也敵不過正義的大多數！
我也想勸各位，不管你處在哪個年齡段、社會位置當中，人總是不斷進步、提升自己的。而未來一段時間就是最好的時間，多關注自己的需求，也多找找自身的欠缺，別那麼自負。保留耐心，如果工作中領導、同事不作為，你不要嘰歪，認真做好自己的事情，馬上就會有轉機。土星會給你帶來目標感和穩定性，讓你在成長過後有可能獨當一面，一馬當先。
好運星座：白羊、水瓶、獅子、射手座

水星入白羊座4.4
影響指數：★★★★★
哎呀呀，水星終於離開了迷迷糊糊、磨磨唧唧的雙魚座啊！！必須要說，過去20多天，就算沒發生啥大事，在氣場上也挺莫名其妙的，可能有人作妖，也有人拖後腿、推卸責任。現在水星就來到風風火火的火元素了！真的要奮發圖強、積極起來了！
事業上你的好勝心會更強，不停迸發出新目標、更多想法，腦袋瓜轉得哢哢。不會像過去猶豫不決、前怕狼後怕虎，突然之間就加速了。但這種直接也會造成武斷、急迫的感覺，讓你沒經過實地調查、認真功課就展開行動，然後明明挺好的想法，差就差在準備不充分、考慮不周全上了。反過來，如果能在熱和冷、慢和快之間找到這個平衡點，那未來20多天你是相當無敵的，甚至可以達到個人職場的小高峰。
但生活和感情我必須提醒一句，這個位置也會讓人太過於強調自己，啥事兒都一而再、再而三地把焦點放在自己身上，比如“我”要怎麼樣，“我”想怎麼樣，特別不在乎他人感受，也特別沒照顧到周圍氣氛。有伴的容易給對方一種強勢、自大的感覺，單身者其實桃花很多，甚至特別明顯會有一些人跟你表示出興趣、好感，如果你也想脫單，最好的辦法不是抬高門檻，是跟對方平等交流，檢驗真誠。
格外好運星：白羊、獅子、射手座
(判答)
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3月22日火星拱土星（至4月2日）
星象重要程度：★★★ ★
這個月初，火星進入到雙子座，相信不少人在最近都是躍躍欲試，多線開工吧，不過是不是覺得自己有點缺乏耐性與定性呢？現在，土星的加入，完美地解決了這樣的問題。
大家都更會合理分配時間了，兼具靈活性與穩定性，即使是多線開工，也能用最少的精力與時間，最高效地作出不錯的成果；土星賦予大家的意志力與耐性，也讓你在面對有難度的事情時不會打退堂鼓和半途而廢呢。
幸運小星星：雙子座、水瓶座、天秤座

3月26日太陽合金星（至4月14日）
星象重要程度：★★★
太陽與金星在白羊座的合相，開啟了感情氛圍相當熱烈的一段時間。不少人終於鼓起勇氣勇敢追求喜歡的人，也積極爭取各方人脈資源，在各個場合表現自己，也更直接地表達自己的情感。
最近多花點時間去培養一下自己的藝術才能，也是不錯的選擇呢。不過需要注意，最近也很容易衝動消費，導致開銷暴增呢。
幸運小星星：白羊座、獅子座、射手座

3月29日天秤座滿月（至3月31日）
星象重要程度：★★★ ★★
此次發生在天秤座8°18'的滿月，重點落在了一對一的關係上，包括但不僅限於你與伴侶，與搭檔，與競爭對手，與客戶爸爸……很多人會在他人的期待，與真實的自我之間，感到矛盾重重，面臨取捨。
是即使“掉粉”、即使失去家人朋友的支持也要做自己，還是犧牲一些個性，做出一些妥協來獲得更多機會，來維繫感情和人際關係，是這期間你急需想明白的，不要倉促做決定。
反過來看的話，一些人的表像被打破，也讓你開始重新考量你們之間的關係。
忌：裸辭、衝動分手
黴運小星星：天秤座、白羊座、巨蟹座、摩羯座

3月30日水星合海王星（至4月3日）
星象重要程度：★★★
水星與海王星在雙魚座的合相，帶來滿滿的感性力量與想像力。對於從事創造、藝術相關工作的人來說，最近會有不少靈感迸發，突然開竅；人際、公關問題也多半能通過較為柔和的方式巧妙化解，不過要當心被花言巧語矇騙和被人利用。
需要注意的是，最近大家思維的邏輯性欠佳，不利於研究性的工作和學習，或需要精準技術的事情。
重點影響的小星星：雙魚座、天蠍座、巨蟹座

3月30日金星六合土星（至4月4日）
星象重要程度：★★★ ★
土星的加入，讓白羊座金星帶來的熱烈衝動的感情氛圍稍微轉向內斂，大家在對待伴侶或是朋友的時候，除了熱情的態度以外，也都展現出100%的忠誠，嚴肅且專一，以讓對方開心為己任，責任感爆棚。
同時，如果你想憑藉自己的專業才能賺到錢，最近也是不錯的時機，經商、理財等等也都能做出更準確的判斷。
幸運小星星：白羊座、水瓶座、天秤座

4月2日水星六合冥王星（至4月5日）
星象重要程度：★★★
水星與冥王星的六合，推動想像力與洞察力結合，幫助大家做出更多有預見性的判斷，看問題也更有靈性且有深度，在表達與溝通時，也更容易抓住重點和關鍵資訊說服別人呢。
幸運小星星：雙魚座、摩羯座、巨蟹座

4月4日水星進入白羊座（至4月19日）
星象重要程度：★★★
水星進入白羊座，帶來更多主見，讓人在思考與表達時，個人色彩更強。同時，整體溝通氛圍也更明快，有話直說，不拐彎抹角。主動性的增加，令更多人敢於表態，敢於主動爭取，主動學習。
不過，這也是容易衝動行事，出口傷人的時段，要努力控制一下，想和人正面硬剛的暴脾氣。
宜：表白、表態、就事論事
幸運小星星：白羊座、獅子座、射手座(鬧鬧女巫)
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以下新增3/31 ＃最新運勢
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★★2021年4月12星座生肖運勢懶人包★★↓↓↓
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【重要年運】2021木星相位、流年運勢懶人包
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最新 ＃一週運勢
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＃每日運勢 看這裡↓↓↓
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【安格斯】紅鸞星降臨！
12星座中最可能在2021終結單身的敗犬星座
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【艾菲爾】2021上半年金錢運暴漲的星座
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【JENNIFER JIAN】2021下半年12星座
愛情、事業、財富好運王出爐
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【張盛舒】以口生財？巨門化祿看2021年錢財從哪來
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【小孟老師】2021轉好運的五大星座
好運指數100分的是...
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【艾菲爾】破繭重生！2021先苦後甘的星座
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【艾菲爾】財神到你家！2021上半年財運大漲星座點名
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【占星少女】2021年財富運勢最旺的星座
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【艾菲爾】最快閃婚！從生命靈數看2021婚運在即
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【傅瀚萱】紫微精論2021辛丑年總運勢解析
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【傅瀚萱】2021轉運星座大公開
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【左西西】2021年4月12星座運勢
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【江之】2021年4月12星座運勢
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【Maria-DeSimone瑪利亞】2021年4月12星座運勢
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【Marjorie-orr馬喬麗】2021年4月12星座運勢
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【Kelly Fox凱利】2021年4月12星座運勢
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【Geo】2021年4月12星座運勢
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【APP】2021年4月12星座運勢
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【鄭偉建】2021年4月12生肖運勢
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【Michael Thiessen邁克爾】2021年4月12星座運勢
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【滴天居士】2021年4月12生肖運勢
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【李雲天】2021年4月12生肖運勢
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【李雲天】2021年4月12星座運勢
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【Nadia保加利亞】2021年4月12星座運勢
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【安格斯】2021年4月12星座運勢
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【靈犀喬木】2021年4月12星座運勢
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【靈筮】2021年4月12星座運勢
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【安大叔】2021年4月12星座運勢
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【青峰】2021年4月12星座運勢
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【青衣】2021年4月12星座運勢
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【晟言】2021年4月12星座運勢
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【紫蘇 Hegelian】2021年4月12星座運勢
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【淼淼占星】2021年4月12星座運勢
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【莫小棋】2021年4月12星座運勢
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【POPO巫】2021/3/29〜4/11十二星座運勢
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【艾菲爾】2021四月愛情大好的生肖
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【江之】2021年4月12星座財運投資運勢
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【艾菲爾】你最旺！2021四月財運爆棚的生肖
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【卡西娜】2021過完3月就要翻身的幸運兒星座
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【Allen伊明】2021/3月末
在感情中尤其需要謹慎冷靜的星座
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【Pandora占星小巫】喜報！
2021/4月桃花朵朵的星座TOP5
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【滴天居士】2021/4月財運有好消息出現的生肖
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【鄭偉建】2021年4月12生肖財運
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【塔羅哈比熊】2021年12星座跨月運勢3/23〜4/22
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【蘇米君】哇！2021/3/16〜4/4愛情開掛的星座
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【武曲大掌櫃】春風得意！
2021/4月運勢超旺生肖排行榜
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【卡西娜】不得不防！
近期這幾個星座最容易招小人
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【熒火月】2021年3月12星座運勢
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【小浠】2021年3月下半月12星座運勢
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【武曲大掌櫃】2021春分前後，這幾個生肖將被好運定格
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【大西占星】2021/4月的重大星象運勢提醒
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【江江】2021/3/29〜4/11天秤座滿月的影響
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【左西西】2021四月重要天象：冥王星逆行，取回你內在的力量
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【Angelia】2021/3/29天秤座滿月療愈指南
https://fafa168.pixnet.net/blog/post/121018648
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【西瀅筱】2021/3/29天秤座滿月對12星座的影響
https://fafa168.pixnet.net/blog/post/121015198
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【VAVA】2021天秤座滿月迎來事業愛情雙得利的星座
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【唐綺陽】莫名煩躁憂慮？
看看2021來自水星雙魚、火星雙子的靈魂拷問
https://fafa168.pixnet.net/blog/post/121004274
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【維氏占星】2021/3/21〜4/15金星白羊期間重點星座分析
https://fafa168.pixnet.net/blog/post/121007524
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【Alex大叔】2021白羊月，12星座開運指南建議
https://fafa168.pixnet.net/blog/post/121010388
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【VAVA】2021/3/20〜4/20白羊月，這些星座迎來轉折點
https://fafa168.pixnet.net/blog/post/121004232
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【判答】2021/3月不利星象解除
最強12星座旺運排名來了
https://fafa168.pixnet.net/blog/post/121004236
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【祁飛莫然】2021/3/20太陽進入白羊座
https://fafa168.pixnet.net/blog/post/121006444
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【維氏占星】2021/3/20〜4/20太陽進入白羊座
12星座運勢要點
https://fafa168.pixnet.net/blog/post/121006448
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【艾菲爾】2021/3/20不可錯過的「春分」開運秘法
https://fafa168.pixnet.net/blog/post/121002992
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【次辣】2021春分，太陽換座，哪些星座生活迎來曙光
https://fafa168.pixnet.net/blog/post/121004226
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【時代探險家】2021年木星進入雙魚座對12星座的影響力（二）
https://fafa168.pixnet.net/blog/post/121005382
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【艾菲爾】2021節氣・春分12生肖運勢3/20〜4/3
https://fafa168.pixnet.net/blog/post/121005384
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【滴天居士】2021後未來二十年做什麼容易成功
https://fafa168.pixnet.net/blog/post/121010436
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【塔羅後花園】2021/3/21〜4/15
金星進入白羊座/12星座的好運
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【VAVA】正桃花！2021/3/21〜4/15
三大星座迎來幸福生活
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【判答】2021日金合相招手
這些星座近期將實力翻紅
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【蘇米君】2021/3/21〜4/15金星進白羊
這些星座脫單有望
https://fafa168.pixnet.net/blog/post/121013308
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當感情經受時間考驗，能堅持愛情長跑的星座
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【天喜】下一站幸福！二婚也能甜如蜜的生肖
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【大西占星】12星座容易在愛情裡踩的坑
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【占星少女】最容易被愛情蒙住雙眼的星座
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【卡西娜】放過彼此吧！這些星座CP是真的不適合
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【綠喬麻瓜】不同月亮落12星座的性格分析
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【小羊蘇A】上升星座&下降星座的含義
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【占星少女】前排點名這些星座cp最合適姐弟戀
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【次辣】這三個星座說愛你輕而易舉
真正走心卻很難，撩他們難上加難
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【鬧鬧女巫】喜歡看另一半醋罈子打翻的星座
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【青峰】只懂付出，從不索取，慢熱卻重情重義的星座
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【Brian Clarke布萊恩·克拉克】看透這3種月亮
給你真正的安全感（依戀模式自查表）
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【滴天居士】臉上有這特徵為人心善老天會保佑
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【鬧鬧女巫】最難走進內心的幾大星座，該怎麼跟ta們相處
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【Alan Leo艾倫·利奧】12上升的預言力在哪兒
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【鬧鬧女巫】這幾大星座人設屹立不倒，從小到大一個樣
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【判答】誠意警告：千萬不要跟這些星座吵架
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【卡西娜】12星座的青春里都有哪些遺憾
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【唐綺陽】12星座女生，為什麼你的感情總是失敗
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【占星少女】12星座命中的貴人
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【鬧鬧女巫】相處越久疏離感越強的三大星座
別對親密關係上癮
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【天文世界】你的真命天子是什麼類型的
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【滴天居士】這四大生肖最容易有異性緣
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【判答】危險！這幾個星座最最最耐不住寂寞
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【占星少女】盤點最容易被流言拆散的星座
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【卡西娜】人間清醒！盤點出軌率最低的3大星座
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【唐綺陽】12星座竟會因為這些原因而變心
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【小羊蘇A】十二星座的天生剋星
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【天喜】紫微斗數/主星們都該掌握的戀愛交往準則
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【遠志】雙魚座的12種神力，12上升人人有份
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【卡西娜】最是套路得人心！這些星座是十足的老司機
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【楊清華】清明掃墓有哪些禁忌和注意事項
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【鬧鬧女巫】越想你越不會主動聯繫你的星座
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【武曲大掌櫃】看似外向，其實內心超孤獨的命格
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