斷裂，是反思的開始：一個樂於當產婆的婦產科醫師

從住院醫師訓練，到成為母親，再到幫人接生的產科醫師，漸漸體會到產科教科書中的「自然生產」一點兒也不自然，充滿父權體制對產婦的「控制」。2006年，美國婦產科醫學會在生產指引中建議限制使用會陰切開術(restricted use of episiotomy)，John Repke醫師說：「我們必需小心，不要誤入讓醫學中的任何一件事變成『常規』的陷阱[5]。」於2016年美國婦產科醫學會再度強調，有許多方法避免陰道生產嚴重裂傷，而非常規會陰切開的臨床指引。2006年至2012年，美國會陰切開的執行率從33%降至12%[6]。威廉產科學教科書也開始建議限制使用會陰切開術。當然，改變的不只這些，還包括生產的姿勢、常規靜脈注射等等，教科書上的臨床技術建議都有改變[7]。2009年，世界衛生組織與聯合國兒童基金(英文全名World Health Organization/the United Nations International Children's Emergency Fund, 簡稱WHO/UNICEF)提出的母嬰親善醫院倡議(Baby Friendly Hospital Initiatitve,簡稱BFHI英文全名)再版[8]，強調生產方式影響日後母乳哺餵順利與否，所以在原本的十大措施之外提出第十一項母親友善(mother-friendly)生產措施，當中強調生產時能由母親選擇的人陪伴、生產時母親可以自由活動並可選擇自己喜歡的姿勢、生產時母親可以自由喝水和進食、避免不必要(常規)的醫療介入，提供非藥物的減痛方法等等。2015年從研究所畢業，思考模式改變之後，決定以「順勢生產」的實作，作為中年婦女二度就業的「逆襲」。2015年10月，協助好友小晨在家生產，是我實作的起點。

小晨落紅那天下午，我在台科大有個演講，結束演講回家準備兒子們的晚餐之後，我拎了幾罐啤酒進小晨家，在我到的十分鐘前小晨進了浴缸。拎著啤酒到浴室，開玩笑地問小晨要不要來一杯，聊沒幾句，小晨就進入產程最後階段說不出話來，寶寶作勢要出來了。探了探浴缸的水，覺得太熱了，問小晨有沒有要出來。小晨說她不想離開浴缸，那就要開始做水中分娩的準備了。因為過熱的水會消耗體力，確定小晨沒有要離開浴缸後，我開始將水溫調到接近體溫的溫度。隨著產程的進展，水中的血塊增加，還有一些排泄物。我想要保持水的清澈，一方面觀察寶寶的進展，一方面也預防寶寶出生後吸入。但是水這麼一進一出的，擔心擾動到小晨的平靜，在確定她不會被擾動後，我與助產老師美玲協助她度過陣痛的同時，也盡量維持水的清澈。這樣的時間，對在場的每個人來說，都是漫長卻又珍貴！大家同心等待寶寶的出生，當寶寶頭髮出現在水中飄動時，我指給先生阿火看，在小晨一直擔心自己失態叫太大聲的同時，阿火直說：「比我想像的好太多了！」

後來，小晨是在浴缸裡趴在邊緣生出寶寶的。當寶寶的頭順利娩出後，為了避免接觸到空氣開始呼吸，我低聲要小晨維持蹲姿不要站起來。再兩次收縮，寶寶就完全娩出了。攤開阿火之前準備好的大浴巾，助產老師美玲抱住寶寶交給她，初步擦乾後交到小晨懷裡。寶寶開始放聲大哭，活力滿滿，不用像在醫院那樣用吸球抽吸，也不用倒吊打屁股。我跟美玲老師還有阿火，扶起抱著寶寶的小晨，到床上去休息。「下一次，子宮再有強烈的收縮，就是胎盤要出來的時候喔！有這樣的感覺再跟我說。」一邊打理著小晨跟寶寶，一邊這麼跟小晨說。一段時間後，讓阿火幫寶寶斷臍。「好像在剪綵喔！」一旁攝影的鈺婷這麼說，整個房間充滿歡樂的氣氛。阿火斷了寶寶的臍帶後，就去開香檳，大夥兒一人一杯喝了起來。順產，本該如此歡樂。

小晨一直把寶寶抱在懷裡，擁抱孩子的催產素，讓子宮一直堅硬的收縮著，也讓人覺得在醫院產後，常規打一針子宮收縮劑的多餘。歡樂的氣氛中，沒人注意到胎盤其實早已娩出，連小晨自己都沒覺察，拿彎盆接的時候，預期還會有一陣血流出，卻是乾乾淨淨。在醫院產後立即拉下的胎盤，通常會伴隨至少200C.C.的血。胎盤娩出後，美玲老師提醒我檢查一下裂傷的情況。陰道是H型的，在不剪會陰的情況下，自然的裂傷，應該會順著H的兩隻腳裂，也就是會避開肛門。小晨的裂傷就是順著左側這支裂，1/4環形黏膜下第一層，腳不張開不去撐就會合回去的，要不要縫呢？內心掙扎著，也跟小晨與阿火討論，最後決定不縫，讓傷口自己癒合。對一個外科系的醫師來說，看到傷口不縫，根本就像把自己的手縫起來，但我忍住了。

首次的居家陪產經驗，讓我體認到「不做」比「做」有更大的擔當，「陪伴」比「監視」有更大的力量，「順勢」比「介入」有更大的耐心，「人性」比「科技」有更大的信任。大家常誤以為現在談「助產復興」，是一種不進步的想法。我想起很喜歡的日劇《仁醫》中，「回到那個年代去」，是南方仁開腦取出腫瘤的術後病人，抱著標本罐逃離醫院被南方仁逮到，跌入江戶時代前，對他說的話。江戶時代是怎樣的年代？在當代醫學訓練下，有一身外科好功夫的南方仁，回到江戶時代，施展得開來嗎？現代醫師如果離開醫院，跟一般平民百姓沒有太大的差別。這是受西式醫學教育的我，第二胎計畫在家生產失敗後的自覺與反省。如果一個產科醫師，離開醫院就無法接生，那麼西式產科學的訓練，是否就得跟醫院綁在一起？而這樣訓練出來的醫師，真正了解「自然生產」的「自然」嗎？南方仁在第一集中就有這樣的感慨：

未來，你也許不敢相信，我現在正在江戶時代。在這個做手術被認為是殺人的世界，沒有好的工具、沒有藥，我在這裡盡情地做手術—很簡單的手術，雖然沒有失敗，但這樣的手術卻讓我一籌莫展。
原來一直以來，手術的成功並不是因為我醫術高超，而是別人給我的，藥物、技術、設備、知識，沒有了這些，我只是個庸醫，一個連減少疼痛縫針都不知道的庸醫。十四年的醫生生涯，我沒有意識到這些，沒有意識到自己如此無力，還以為是謙虛，像我這樣的庸醫，還想要選擇有把握的手術來做，想想都覺得荒唐……。

助產師與婦產科醫師的關係，近年來總是因為性別的關係，而落入意氣之爭，處於競爭的狀態。如本文開頭提到的，一開始兩者可是合作關係呢！「生產」這樣獨特的女性身體經驗，更須要由女人的位置來發聲、來提問，去質疑男性建立起的西式產科學，並非客觀中立。
Hrdy的《母性：解開母親、嬰兒與天擇之間的歷史糾葛》(Mother Nature: A History of Mothers, Infants and Natural Selection)，結合人類學、靈長類研究、演化生理學、昆蟲學、歷史學等龐大的科學研究成果，修正大家「母性天生」的想法。「我們女人並不是用甚麼人的肋骨作成的，而是多種不同演化遺留下來的綜合體，是10億年以上演化過程中留下來的成分組合，我曾靠腦內啡熬過分娩陣痛，就連這種物質也是人類與蚯蚓共有的分子形成的[9]。」我觀察到常常滿月大潮的夜晚，自然生產的產婦幾乎都是以破水為產兆來的。母親身體這個小宇宙裡的羊水，就跟潮汐一樣，與大自然連結著。當代醫學與科技，很多時候是干擾甚至是切斷這樣的連結的。如同Haraway在《猿猴‧賽博格和女人》一書所說的，「如何跨越那些分離我們的科學讓女人緊緊相繫？」，Haraway討論我們該如何設法在生產與再生產我們的生活時，不致全面仰賴控制與敵意的理論範疇和具體做法，提到生物社會的理論(biosocial theories)之所以把焦點放在生產，乃是基於一個根本的前提：以最表面的意思來說，人類是自己創造自己的，而工具中介了人與自然之間的交換。越演越烈的科技支配，讓我們對自然建立起一種異化的關係。如果我們可以去關注勞動過程本身，並重新建構我們對自然、起源與過去的感受，我們可以從工具返回到身體，在生產與再生產的生物社會條件中去認識身體。「我們的身體，我們自己」。女性主義學者重新取用了科學，以便為我們自己去發現，並定義什麼是「自然的」。我們手中握著一個人性的過去與未來。如此抱定特定旨趣對科學進行研究的取向，成若要認真看待科學論述的規則，但並不崇拜科學客觀性的物神[10]。我想，我們需要的是「性別創新」(gendered innovation)。來修正科學知識，讓女人緊緊相繫，也讓人類重新取得與大自然的連結。

「性別創新」這個計畫是由史丹佛大學歷史學教授Londa Schiebinger所提出，科學研究若納入性別，會展現很不一樣的成果。Schiebinger建議我們可以從兩個方向來著手：在科學與工程界發展性別分析的實作方法，以及提供個案展現納入性別分析之後的創新成果。分析歷年來，追求性別平等的策略包括「修補女性人數(fix the numbers of women)」，著眼於提升女性的參與。「修補機構(fix the institutions)」改變研究機構中的結構，增進職場的性別平等。現在提倡「性別創新」著眼於「修補知識(fix the knowledge)」，要激發科技研究納入性別分析[11]。若要在生產技術改革上實踐性別創新，女醫師人數近年已增加；醫學機構中的性別平等，還需要有更多的努力。而「修補知識」這件事情，就需要從更多的實作經驗中去累積了。

2016年結束8年全職母親的生活，重回職場，診所院長答應我做溫柔生產，但體制內沒有助產師的位置，我不可能每個產婦都像小晨這樣將自己化身為產婆照顧，於是興起了發展「助產師與醫師共同照護」模式的念頭，於2016年成立了好孕工作室，推行產前教育以及生產時助產師一對一的陪伴，到2018年成立好孕助產所，助產師的舞台才算架設完成。這一路建構的過程，2016年的丹麥行，給我非常大的啟發。那年與台北醫學大學醫學人文研究所施麗雯助理教授，一起到她的研究田野做訪談。在丹麥，助產師是接生的主力，生產場所無論選擇在醫院或是居家，都有完善以產婦為主體的照護方式。當生產出現「異常」狀況時，直接啟動醫師與助產師的共同照護。丹麥的助產學會有四百多年的歷史，而婦產科醫學會只有一百多年的歷史，所有婦產科醫師在受訓過程中，都謹守著專業的界限，「醫師介入低風險的生產，只會帶來災難。」是在丹麥訪談的婦產科醫師，不斷跟我強調的。

5. American College of Obstetricians- Gynecologists. ACOG Practice Bulletin. Episiotomy. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 71, April 2006. Obstet Gynecol 2006;107:957-62.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists : Practice Bulletin No. 165: Prevention and management of obstetric lacerations at vaginal delivery. Obstet Gynecol 2016;128:e1-e15.
7. Cunningham FG, Gant FN, Leveno KJ, et al. Williams Obstetrics, 23st Edition, McGRAW-HILL, Medical Publishing Division, 2009.
8. World Health Organization, UNICEF: Baby-Friendly Hospital Initiative Revised, updated and expanded for integrated care, 2009.
9. Hrdy, Sarah Blaffer著，薛絢譯：母性：解開母親、嬰兒與天擇之間的歷史糾葛。臺北，新手父母出版，2004。
10. Haraway DJ著，張君玫譯：猿猴‧賽博格和女人。台北，群學，2010。
11. Gendered Innovation http://genderedinnovations. stanford.edu/ Accessed April 11, 2020

台灣醫學Formosan J Med 2020;24:305-13
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2015年陪伴好友居家生產與接生，是阿萍醫師做溫柔生產的起點。
這五年來，從成立好孕工作室做產前教育，到成立台北市目前唯一的助產所，到協和婦女醫院建立起完整助產師與醫師共同照護模式。好孕團隊仍然繼續前進，尋求讓生產更美好的各種可能性。
兩天四堂課，是這四年來的總整理。思考模式的轉換、創業的歷程、接生技術的典範轉移、兩百多個新家庭用充滿愛與美的方式誕生，都將與大家細細分享，邀請大家來參與。
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報名網址：https://reurl.cc/YlLbRa
活動網址：https://reurl.cc/RdApL6

報名人數：每堂課40人額滿
***四堂皆報名者，享有名額優先權***

協辦單位：高雄 芒果咖秋
上課地址：高雄市左營區蓮潭路400號(左營孔子廟內)

圖文不符之放張都蘭海邊的照片~~

對大家來說，當餵養嬰兒出現問題或困難，會尋求怎樣的協助？誰會是妳認為的專家？

以下節錄自阿萍醫師的碩士論文《母職的生物醫療化：台灣當代母乳哺育的專業知識與身體實作》
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［可被接受的科學知識：尋找「懂」母乳哺育的專家］
STS領域對專家知識的研究中，Wynne以羊農為例，討論科學知識獲得社會認同與接受的過程。對科學家（專家）們來說，科學知識的要素，是要能用來「預測」（prediction）與「控制」（control）。但對羊農來說，看天吃飯，需要的是有彈性的適應，「不確定性」（uncertainty）是生活的要素之一。因為這樣的落差，造成科學家（專家）們無視羊農的專業知識，一股腦地想自己做實驗證實輻射汙染的情況，來控制羊農。科學的「秘密理論」（conspiracy theory）與 「自重理論」（arrogance theory）完全展露了專家們的傲慢與缺乏彈性。養育孩子的過程也如同羊農養羊一般，要有很大彈性的能動性，來應付所有的不確定性。嬰幼兒餵食知識的傳遞，不該是兒科醫師以「專家」身分自居，單方向的傳遞「推」出來的偏差知識，而無視照顧者與寶寶互動關係。一直致力於發展中國家婦幼健康，為WHO工作多年的Adriano Cattaneo教授，於2012年舉辦的國際線上哺乳會議講授副食品課程時提出「尊重每個孩子獨特的反射發展、技巧、口味的喜好。不強迫孩子吃，但要適應你提供的，滿足他們需求的食物。讓寶寶自己決定吃多少，以避免過度餵食的發生，那麼你就讓寶寶主導了他們的健康飲食方式，你也達成了一個協助者的角色。」怎樣才是可被接受的科學知識呢？對照顧者來說，他們需要的是一個明確的指令，還是有彈性的建議？教科書裡的知識，若是用「推」出來的知識堆積起來的，那麼訓練出來的專家們，會有怎樣的視野？
​2009年，我加入了台灣母乳哺育聯合學會。與陳昭惠醫師加入國際母乳會的時間，相差將近20年。在加入的前一年，我先寫了一封電子郵件跟陳昭惠醫師毛遂自薦，說我是婦產科醫師，哺乳已經進入第五年，因為全職在家帶小孩的關係，有一些零碎的時間，想替學會做一些事，為母乳哺育的推動盡一份心力。這次研究的訪談，才發現自己與陳昭惠醫師有著極類似的軌跡，因為陳醫師當時給我的第一項任務，就是翻譯母乳哺育醫學會（ABM）的臨床指引。只是整個社會技術體制已在轉變，我不像前輩們需要「戴著鋼盔前進」。我開始積極增進自己母乳哺育專業知識，也通過國民健康局母乳哺育種子講師的訓練，成為專業的講師。同時成為母嬰親善醫療院所認證計畫的協同主持人，也接受了認證委員的訓練。2013年有感於體制與知識體系的「修補」（tinkering）需要時間，為了提供哺乳家庭量身訂做的服務，與兩位兒科醫師，一起開設了哺乳諮詢門診。夏日午後的哺乳諮詢門診，第二胎孩子三個月大的文惠，因為乳腺炎從桃園跑到台北市來求診，那天是我的門診時間。
「陳醫師，我昨天發燒時先回原本生產的診所（非母嬰親善醫療院所），幫我接生的醫師說乳腺炎發燒了，叫我先吃藥，三天不要餵奶。我覺得他不懂（母乳哺育），可是，桃園找不到哪裡可以看餵母奶的問題，有這樣懂的醫生可以看嗎？」「那你老大也是在這家診所生的？怎麼學會餵母奶的？」我從病歷資料看到第一胎母乳哺育10個月，我好奇地詢問。「就一直上網找資料啊！遇到問題就一直打國民健康局的諮詢專線。」文惠無奈的回答。
母乳哺育看似一個文化常規 （culture norm），隨著母職醫療化，若以嬰幼兒餵食選擇同時關乎媽媽與寶寶的健康來看，母乳哺育的醫療化在所難免。如前面提到的例子，坐月子中的產婦，半夜因為脹奶而發燒時，第一個想到的是掛急診跟婦產科醫師求助，「醫療化」已是生活的一部分。而這醫療化並非單由醫療體制或醫療專業人員造成，在生物醫療化的當代，產婦們與所有的人，都主動加入這樣的體制中，一起形構嬰幼兒餵食體制的轉變。但是與女性身體脫離的母職，已經維持了一段時間，大家對哺乳身體都是陌生的。而社會技術體制轉變的過程，是在醫療化甚至是生物醫療化的環境中進行，身為一個婦產科醫師，我能想的是如何充實自己的專業知識，解決哺乳媽媽與寶寶的問題，成為母乳哺育社會技術體制中的「專家」。
文惠從接生醫師診斷乳腺炎之後要她先不餵母奶，知道醫師「不懂」母乳哺育，並沒有遵循他的醫囑停餵母奶，而是尋求其他的資源。這幾年認證的過程，也聽到許多婦產科資深的前輩醫師說，其實是產婦推著他們改變，要增加自己的哺乳知識。母嬰親善醫療院所認證的時候，聽著資深前輩醫師們侃侃而談母乳哺育的各項措施，正確的哺育觀念，常讓我感動得頻頻點頭。「媽媽們來產檢的時候就會問啊，我們如果不努力，很容易就被考倒了啊！」一位醫師這麼跟我說。從這樣的案例可以看出生物醫療化的當代，醫療體制與專業不再是壓迫者，哺乳母親們有其能動性。網際網路的發展，「網路能動性」（cyber-agency）讓母親們取得醫學知識的來源不再侷限於醫學「專家」，「網路支持」（cyber-support）讓當代母親重新獲得自主與能動性。這是新科技加諸於醫療化增能面向的進化，生物醫療化新的理論得以形成。

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好孕工作室有三位國際認證泌乳顧問（IBCLC)
陳鈺萍醫師
陳攸旻醫師
楊志貞助產師
歡迎來電預約哺乳諮詢

正在準備台灣母乳哺育聯合學會的進階課程內容。回到傳統的討論，常被視為不進步。我們如何在追求現代化的過程中，失去人體內建的種種美好？
從現代爆發的免疫研究回過頭去看，人奶當然是藥，即便當代科學進步至此，都還無法複製人奶。
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人體生態圈：共生演化
許世賓婦產科診所 陳鈺萍醫師

我們為了對抗單一品種的致病菌使用抗生素，最後導致消化道所有的細菌全都無一倖免；我們為了防治農作物的少數害蟲，使田野間絕大部分的昆蟲近乎絕種；我們也為了保護豢養的羊群，濫殺各地的狼；我們還為了「消毒滅菌」奮力清理公共場所。這些都是上個世紀人類的豐功偉業，我們確實因此拯救了無數人命，但也為自己帶來許多新的慢性疾病及問題，並且剝削了大自然長久以來豐沛的資源。此刻，人類終於意識到可以選擇一個更有智慧的生活型態，活得更加健康、更加接近自然。解答當然不是反其道而行那麼簡單，而是一種改變現有生活型態的革命。在新型態生活中，人類不再濫墾森林、濫用抗生素，也不再以干擾生態平衡的方式與周圍互動。在新型態生活之中，我們可以明智地灌溉大自然。
讓我們可以再度與野生生物們和平共處。
《我們的身體，想念野蠻的自然》，引言，羅伯．唐恩

隨著新技術的產生，對於母奶免疫好處的了解，有很大的躍進。母乳中諸多的「生物活性因子」（bioactive factors），有其獨特的貢獻。無論是單一因子具備的多種功能，或是各因子間的協調運作，以及隨著哺乳時間軸而變化的因子濃度，都讓母乳成為獨特而無法取代的嬰兒食物。母乳中的免疫活性因子，促成母體乳腺的宿主抵抗能力，同時也促成嬰兒免疫系統的成熟。
過往十年間大量關於母乳免疫特質與活性的研究，讓我們更加了解，母奶免疫好處說也說不完。蓬勃發展的基因研究豐富了乳腺、母乳與嬰兒免疫發展的生物學知識。
母奶最常被提及的免疫好處是內含「抗體」，但這樣太低估母奶免疫的好處。嬰兒從母奶中得到免疫的保護與好處，抗體只佔其中一小部分。腸道微生物（intestinal microbiome）、黏膜免疫（mucosal immunity）、核甘酸（nucleotides）、益生菌與益菌生（probiotics and prebiotics）、寡糖（oligosaccharides）、聚醣（glycans）等等，都扮演嬰兒免疫保護的重要角色。嬰兒的免疫發展，是母奶與嬰兒消化道複雜交互作用的動態過程，隨著時間直接作用於局部與全身性的免疫系統。

摘要
從不同觀點分析母奶的免疫優點
1. 從已發表的論文對於母奶與配方奶保護嬰兒免於感染做比較。
2. 從已發表的論文分析嬰兒免疫功能的不成熟，與母奶中生物活性因子提供的保護。
3. 討論母奶中活性因子的抗菌、抗發炎與免疫調節作用。
4. 討論不同活性因子的本質：可溶性的、細胞性的、類荷爾蒙作用的。
5. 討論母乳對母體乳腺的免疫保護作用。
6. 討論一些特定作用於黏膜組織（呼吸或消化道）或是全身性的活性因子（在乳腺或是嬰兒體內）。
7. 將活性因子依作用於嬰兒免疫系統的原生免疫或適應免疫而分類。
8. 釐清免疫的作用機轉。例如：黏膜相關淋巴組織(mucosal-associated lymphoid tissue, MALT)形成黏膜的活性因子會跑到乳房與乳汁中，而活化乳房的細胞。
9. 討論母乳對嬰兒免疫系統發展的長期益處，像是避免過敏、氣喘、自體免疫疾病與發炎性腸道疾病。
Host-Resistance Factors and Immunologic Significance of Human Milk, Breastfeeding: A Guide For the Medical Professional, 8th edition, 2016