【藥問 A or B】「碳丸」= ？？？

顧名思義，「碳丸」其實便是一粒碳。

不過此碳不同彼碳，這粒碳是活性碳(Activated Charcoal)。

雖然碳還是碳，不過這種活性碳裡面已經隱藏著很多肉眼看不見的微孔，吸附能力較大，便可以做吸附劑(Adsorbents)「吸毒」，用來吸附消化道內的毒物，減少毒物在消化道的吸收，從而可能會減輕中毒的症狀，達到「解毒」的效果。

當然，活性碳雖然算是一種百搭解藥，不過並非萬試萬靈。

其實不難理解，既然活性碳主要透過「吸毒」解毒，那活性碳能不能解一種毒，在相當程度上，便取決於活性碳能不能吸這種毒。

其中如果毒物的體積太小的話，例如重金屬、甲醇(Methanol)、氰化物(Cyanide)（俗稱「山埃」），活性碳往往未必能夠吸這些毒，解毒的效果自然不大。

除了「吸毒」外，活性碳還能夠吸附消化道內的水分、刺激物、致病原、毒素，從而可能會改善腹瀉的症狀。
　　
所以「碳丸」既能解毒，又能止瀉；既是解藥，又是止瀉藥。

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【藥事知多D】武俠小說裡的解藥會不會是……？（一）

〈為什麼武俠小說裡的解藥都是一粒粒黑色的丹丸呢？〉

舉凡所有武俠小說，總會涉及一些武打情節，不然的話，這算什麼武俠小說呢？

除此之外，還有中毒。
　　
至於萬一武林高手不幸中毒，「運功逼毒」便是其中一種非常熱門的解毒套路。
　　
不過其實還有一種非常簡單、直接的套路。
　　
這便是……
　　
服解藥！
　　
對，有毒解毒，不是嗎？
　　
所以絕大部分的武俠小說同時又可能會涉及一些逼毒、尋藥的情節。
　　
其中說到「尋藥」，百毒百解，不同的毒各自有不同的解藥。
　　
舉例說，在金庸《神鵰俠侶》裡，情花毒的解藥便是絕情丹或者斷腸草。
　　
話雖如此，不過還是會有一些宣稱「能解百毒」的解藥。
　　
唔……首先根據一般人的認知，人不是萬能的，錢不是萬能的，解藥自然不是萬能的。所以這些宣稱「能解百毒」的解藥看來只會出現在武俠小說裡，不會出現在現實世界裡。
　　
不過現實裡偏偏就是有這種小說般的解藥。
　　
在相當程度上，這種傳說中的武林……不、不、不，應該是杏林解藥算是活性碳(Activated Charcoal)，俗稱「碳丸」。
　　
各位看倌可能會感到十分詫異：
　　
「嗄？碳？這算是什麼解藥？」
　　
對，在一般人眼裡，不論是燒煤取暖還是燒烤取樂，碳只是一種燃料，真的很難想像這種黑黝黝的東西竟然可以入藥。
　　
在用藥上，碳真的好像沒有什麼藥用價值，不過只要經過活化處理，碳便會進化成為「活性碳」，此碳不同彼碳，兩者不可同日而語。
　　
所謂「活化」，目的只有一個，便是進行分拆、重組，讓這些碳產生多孔的狀態。
　　
對，雖然碳還是碳，不過這種活性碳裡面已經隱藏著很多肉眼看不見的微孔，堆積密度較低，比表面積較大，吸附能力較大，便可以做吸附劑(Adsorbents)「吸毒」，用來吸附消化道內的毒物，減少毒物在消化道的吸收，從而可能會減輕中毒的症狀，達到「解毒」的效果。
　　
當然，活性碳雖然算是一種百搭解藥，不過並非萬試萬靈。
　　
其實不難理解，既然活性碳主要透過「吸毒」解毒，那活性碳能不能解一種毒，在相當程度上，便取決於活性碳能不能吸這種毒。
　　
其中如果毒物的體積太小的話，例如重金屬、甲醇(Methanol)、氰化物(Cyanide)（俗稱「山埃」），活性碳往往未必能夠吸這些毒，解毒的效果自然不大。
　　
在使用上，因為活性碳不會在消化道內被吸收，直出直入，所以一般較安全。
　　
不過不難想像，吞服這粒黑黝黝的活性碳，當然可能會弄污口腔、染黑牙齒，影響外觀。
　　
除此之外，中毒者的狀態有時未必適合口服這種服藥途徑，例如昏迷，這時候，躺臥用藥，這些活性碳便可能會誤進肺部，從而可能會增加出現肺炎的風險，甚至構成性命之虞。
　　
最後……
　　
咦？難怪武俠小說裡的解藥大多是一粒粒黑色的丹丸，難道這些解藥都是活性碳嗎？
　　
唉呀！你不說，我還以為是麥提莎呢？

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【 The Nerdy Nurse】 生病看醫師，用藥問藥師！

台灣常見急性毒藥物中毒

1. 殺虫劑類

(1) Organophosphate有機磷中毒（如美文松、大滅松）

有機磷抑制Acetyl cholinesterase，造成acetylcholine過量，其主要症狀可分muscarinic effect，有所謂DUMBELS：腹瀉Defecation or diarrhea，頻尿Urination，瞳孔收縮Miosis，心跳慢Bradycardia，氣管收縮Bronchospasm，嘔吐Emesis，流淚Lacrimation，流口水Salivation及Nicotinic effect表現為muscle weakness, fasciculation,心博過速及高血壓，另外含有不安，意識混亂，等CNS症狀。。

治療以Atropine拮抗muscarinic effect劑量每次1~2 mg IV，依據病人症狀調整給藥時間間隔之長短，務必使病人分泌物減少，肺部囉音消失，此外有些病人可能會intermediate syndrome（如大滅松、陶斯松中毒或delay neuropathy（如美文松中毒）PAM（pralidoxime）之使用，對於病人意識及muscle weakness有所幫助，但其使用愈早愈好，一般使用為1~2 gm，每4小時靜脈慢注射給予，使用2~5天。

　

(2) Carbamate中毒：如拜貢、好年冬類

Carbamate也是Cholinesterase inhibitor，但其結合為可恢復的reversible，但是PAM不宜使用，其餘處理原則同有機磷。

(3) Pyrethrine中毒:如百滅寧類

除蟲菊精是較安全的殺蟲劑，中毒表現為噁心、嘔吐或呼吸道症狀，治療以支持療法為主，不須催吐、洗胃，但要注意有些工廠除蟲菊精產品內容物仍為有機磷內農藥。

2. 除草劑類

(1) 巴拉圭 Paraquat中毒 如克蕪蹤、速草淨等24%除草劑

巴拉刈主要藉由過氧根離子的形成，造成lipid peroxidation而細胞死亡，死亡率高達60-70%。臨床上可見口腔黏膜潰瘍、噁心、嘔吐、腎小管壞死、肝細胞毒性及膽汁滯留，猛暴性中毒者在數天內因多重器官衰竭而死亡。嚴重中毒到中度中毒者而致死的原因, 常是大量的free radical造成肺組織的破壞及肺纖維化(pulmonary fibrosis), 病患在2-3週會缺氧而死亡。。

一般診斷上並不困難，急診實驗室使用sodium dithionite加入尿液，若呈藍色反應，即表示有巴拉刈中毒。治療上以洗胃，活性碳治療，Cyclophosphamide加上methylprednisolone的pulse therapy，合併hemoperfusion是目前最有效去除paraquate之方法，儘量應在中毒6小時“Golden hours”內執行。

(2) Glyphosate中毒：如年年春

年年春為醣磷類(glyphosate 除草劑，全世界以台灣使用最多，毒性及死亡率均低，處理原因為支持性療法，尤其對嘔吐、腹瀉，病人須注意水分及電解質之補充

3. 殺鼠劑中毒：

殺鼠劑種類相當多，一般少見的是磷化鋅毒餌及vacor毒餌，處理上除了洗胃、催吐、活性碳外，前者可用硫酸銅，或過錳酸鉀洗胃，後者可給予Nicotinamide注射，而急診室比較常見的殺鼠劑中毒是coumarin derivatives類毒餌，如滅鼠靈、獵鼠、得伐鼠.治療可給予vitamine K1肌肉注射小孩1~5 mg，大人10~50 mg之後再給予50~100 mg，隨時檢查prothrombin time，少數嚴重病患可給予新鮮冷凍血漿。

　

4. 鋰鹽Lithium中毒

鋰鹽常用來治療躁鬱症，治療劑量在0.4 ~ 1.3 mEg/L。中毒時常表現表情呆滯、反應遲鈍、肌肉僵硬、步態不穩、噁心、嘔吐，嚴重中毒會意識不清，delirium、seizure、休克、心律不整，處理上首先gastric emptying洗胃，活性碳不易吸附鋰鹽，但仍建議使用，osmotic diuresis可增加排除，但若GFR正常則效果有限，對於血鋰＞4 mEq/L即使沒有症狀或血鋰 2~4 mEq/L而症狀嚴重，應馬上血液透析(HD)，且透析時間要6~8小時，且鋰濃度在透析後有沒有反彈情形。

5. 毛地黃digoxin中毒

Digoxin主要抑制Na-K-ATPase，急性中毒常造成高血鉀症，嘔吐及心律不整sinus或atrioventricular block；而慢性中毒病人因常伴隨利尿劑之使用，鉀離子常較低。臨床表現為visual disturbance， weakness，及各種心率不整.診斷常靠病史加上血中濃度，而serum potassium > 5.5 meq/L常表示severe intoxication，治療上可給予催吐、洗胃，但須注意可能引起vagal stimulation而加重Bradycardin及Heart block. 而因Vd很大血液透析(HD)及血液灌洗(HP)(HD)及血液灌洗(HP)(HD)及血液灌洗(HP)(HD)及血液灌洗(HP)無效，Digoxin specific antibody由於價格昂貴及有效期短，國內並沒有儲備，治療以支持療法為主

6. Theophylline中毒中毒中毒Theophylline中毒中毒Theophylline中毒

Theophylline氣喘治療劑為phosphodiesterase inhibitor，可增加胞內CAMP。而其中毒機轉未明，急性中毒常造成vomiting，tremor，anxiety，及tachycardia。而seizure常發生於血中濃度> 100 mg/L時，慢性中毒轉少vomiting；seizure常於血中濃度40~60 mg/L就可發生，治療上可催吐、洗胃及repeat活性碳給予，seizure或血中濃度>100 mg/L時可用血液透析(HD)及血液灌洗(HP)

7. 安眠鎮定藥品中毒

(1) Benzodiazepines

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Benzodiazepines種類相同的，potency及duration of effect也不相同。其作用機轉與GABA receptor調利有關。中毒時很少致命，除非靜脈注射或與酒Alcohol，Barbiturate併用。一般而言，Toxic-Therapeutic ratio相當高，但對於COPD病人有可能很低的劑量就會導致Respiratory arrest，臨床表現以lethargy，slurred speech，ataxia，coma為主。診斷常靠病史，處理上可以催吐、洗胃，及活性碳給予，但超短效類藥品不須催吐、洗胃（如Triazolam） Flumazenil可用來診斷Benzodiazepines中毒，並成reverse其coma effect，但有seizure病人及合併TCA antidepressant中毒不要給予.

(2) Barbiturates巴比鹽類，含紅中、白板等

Barbiturates由於其low Toxin-Therapeutic ratio，只被用於seizure disorder或麻醉之誘導，中毒時會表現出lethargy, slurred speech, nystagmus, ataxia．嚴重時會造成coma、低血壓、呼吸中止，治療上可給予催吐、洗胃及活性碳給予，此外可鹼化尿液加速藥物排除，嚴重病人可以用血液灌洗(HP)(HP)(HP)(HP)治療及支持性治療。

8.抗癲癇藥物中毒

(1)Dilantin中毒

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Dilantin藉由抑制細胞膜上離子之流動而達到神經細胞膜的穩定作用，此外在抗心率不整方面dilantin屬於class Ia，一般而言，血中濃度>20 mg/L時常會有Nystagmus，＞30 mg/L會有ataxia > 40 mg/L病人會昏睡，但病人與病人間有很大的差異，臨床上Amiodarone，isoniazid，cimetidine會增dilantin的血中濃度，而Folic acid，rifampin，Carbemozepine會降低其濃度處理上對清醒病人可給予催吐、洗胃及活性炭，病人發生seizure時須考慮是否併有其他藥物中毒，Repeat-dose activated charcoal可加速dilantin排除。Forced diuresis, 血液透析(HD)及血液灌洗(HP)作用不大。

(2) Carbamazepine ( tegretol)

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Carbamazepine常被用於治療三叉神經痛及顛痛。其結構類似imipramine可引起anti-cholinergic effect，Ataxia, nystagmus，mydriasis，opthalmoplegia更厲害的中毒可以引起seizure，hyperthermia及呼吸中止，治療上可給予催吐、洗胃、活性碳，repeat dose activated charcoal可增加50% clearance對於status epilepticus及cardiotexicity可用血液灌洗(HP)治療。

9.TCA 抗憂鬱劑中毒 抗憂鬱劑中毒 抗憂鬱劑中毒 抗憂鬱劑中毒
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TCA藉由抑制presynaptic nerve terminal neurotransmitter之receptacle及抑制muscarinic H1及Alpha-1 adrenergic receptor 造成其藥理作用，處理上由於anti cholinergic effect造成gastric emptying減緩，洗胃是必要的，而催吐由於病人常很快的發生seizure或意識變化，故不建議使用。Repeat dose activated charcoal可加速排除，此外alkalinization用sodium bicarbonate 1 mEq/Kg使serum pH 7.45 ~ 7.55。而下列藥品應避免使用：Physostigmine，beta-blocker，verapamil及Ja之antiarrhythmics。病患中毒第二天以後，常死之致命性的心室性心率不整。Forced diuresis及血液透析(HD)均無效，有少數用血液灌洗(HP)成功的病例報告。

　

10. 安非他命中毒(amphetamine)
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Amphetamine常被用來治療nacrolepsy及attention deficit disorder，而被當毒品濫用或用來減肥情形相當嚴重，中毒時病人會表現出euphoria、多話、不安、抽搐或昏迷，死亡原因常為腦出血或rhabdomyolysis造成腎衰竭，處理可以洗胃，但易造成seizure，不可催吐，血液透析(HD)及血液灌洗(HP)效果有所爭論。

11.鴉片類中毒(Opioid)
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Opioid種類相當多，morphine常用來止痛，而heroin則常被用來當毒品濫用。在台灣尤其上4號海洛因最為流行。臨床上常造成呼吸抑制及意識不清及瞳孔縮小而死亡。但須注意acidosis及hypoxia時pupil可能會擴大，處理上給Naloxone 0.4~2 mg IV可重複投與達10 mg，此外可給予活性碳。意識不清時不可催吐及洗胃，若有急性肺水腫，宜以Naloxone及高濃度氧氣加以治療，血液透析(HD)及血液灌洗(HP)無效。

12.乙醇酒精中毒(Ethanol)
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酒精中毒為常見之藥物中毒，急性中毒，常造成euphoria、步態不穩、nystagmus、行為錯亂、低血醣；重度中毒可造成呼吸停止、rhabdomyolysis及低血壓；慢性中毒造成肝硬化、消化道出血Ketoacidosis及Wernicke encephalpathy、Alcohol withdrawal會造成Tremor、Anxiety，甚至delirium tremens。一般而言，血中濃度＞100 mg/UL會表現出ataxia，200 mg/dL則為drowsy及confused。 >400 mg/dL會呼吸抑制、死亡。

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Blood level = 4.3 ×(measured osmolality calculated osmolality) mg/dl治療，可給予50ml 50% dextrose及100 mg thiamine，不須催吐、洗胃或給活性碳，血液透析(HD)可加速酒精排除，但很少使用。

　

13.甲醇假酒中毒(Methanol)
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甲醇常用於溶劑、清潔劑中,也常被用來製作假酒。急性中毒常表現為醉酒狀，6~30小時間有一段無症狀期，接下來就是vertigo、vomiting blurred vision及代謝性酸中毒，造成之Kussmaul respiration，厲害時可導致blindness及死亡。診斷上不明原因之high anion gap，high osmo gap metabolic acidosis都須考慮到Methanol中毒之可能甲醇本身毒性很小，但經由alcohol dehydrogenase之代謝產物含有毒性，故治療上以乙醇拮抗競爭alcohol dehydrogenase，乙醇之loading dose為0.6 gm/Kg maintenance dose 無酒癮者66 mg/kg/hr；有酒癮者154 mg/kg/hr；若以95%乙醇治療，一般而言，

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loading dose (ml) = 病人體重（公斤）× 0.8

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maintenance dose ml/hr = 病人體重（公斤）× 0.16

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此外除乙醇外也可使用4-methylpyrazole，另外可給Bicarbonate 1~2 mEq/Kg使甲醇代謝產物 Formic acid保持離子態，避免其進入CNS，當病人有厲害的代謝性酸中毒及甲醇濃度＞50 mg/dl或有視力障礙，意識變化可使用HD。血液透析時血中乙醇會被透析出去，須追加乙醇102~128 mg/kg/hr，血液透析治療後，宜再檢測甲醇濃度，如果仍大於50 mg/dl ，則須再次的血液透析治療。

14.普拿疼止痛劑中毒(Acetaminophen)
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Acetaminophen經由cytochrome P450 mix oxidase system代謝後之產物有肝毒性、當小孩口服>140 mg/kg 或成人> 6 g時，會有delay toxicity。臨床上急性中毒噁心、嘔吐外，並無特別症狀。24-48小時後可能會PT prolong，GOT GPT上升，肝衰竭、肝昏迷，急性腎衰竭也可能跟著出現，死亡不少見。可口服acetylcysteine解毒劑70 mg/kg每4小時一次，共可給予17個劑量，儘量於中毒16小時內開始給予。

15.一氧化碳瓦斯中毒
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一氧化碳中毒，常發生於火場傷患或瓦斯中毒病人，由於CO比O2結合血紅素之能力強200倍，一氧化碳中毒會造成tissue hypoxia，臨床上病人會噁心、嘔吐，嚴重時可造成ataxia、抽筋、昏迷、甚至死亡。診斷用的cherry-red skin並不常見，中毒嚴重度和HbCO%有關，ABG, PaO2通常是正常的，HbCO > 25%，或心臟血管疾患 HbCO>15%，懷孕婦女 HbCO＞10%以上須住院，治療上可給予100% O2，若有高壓艙氧氣設備，可給3大氣壓100% O2 1小時。

16.樟腦油中毒(Camphor)
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樟腦油常被用於局部止癢、止痛，中毒多發生於自殺或誤食，急性中毒症狀常發生於5至30分鐘內。表現為口腔之灼熱感、噁心、嘔吐，嚴重的中毒可導敔ataxia，seizure，急性呼吸衰竭、休克都會出現，治療上應儘速洗胃，給予charcoal，不可催吐，病患往往只須要支持性療法即可康復；血液透析(HD)及血液灌洗(HP)無效。

台灣常見急性毒藥物中毒的介紹及處理
長庚臨床毒物科 張志宗醫師, 林杰樑醫師
http://www.greencross.org.tw/toxin/tox_in_taiwan.html