如果你沒有能力享受安靜，也就沒有能力享受真正的狂歡

在海邊，有人弄潮，有人嬉水，有人拾貝殼，有人聚在一起高談闊論，而我不妨找一個安靜的角落獨自坐著。是的，一個角落——在無邊無際的大海邊，哪裡找不到這樣一個角落呢——但我看到的卻是整個大海，也許比那些熱鬧地聚玩的人看得更加完整。

在一個安靜的位置上，去看世界的熱鬧，去看熱鬧背後的無限廣袤的世界，這也許是最適合我的性情的一種活法吧。

老子主張「守靜篤」，任世間萬物在那裡一齊運動，我只是靜觀其往復，如此便能成為萬物運動的主人。這叫「靜為躁君」。

當然，人是不能只靜不動的，即使能也不可取，如一潭死水。你的身體盡可以在世界上奔波，你的心情盡可以在紅塵中起伏，關鍵在於你的精神中一定要有一個寧靜的核心。有了這個核心，你就能夠成為你的奔波的身體和起伏的心情的主人了。

也許，每一個人在生命中的某個階段是需要某種熱鬧的。那時候，飽漲的生命力需要向外奔突，去為自己尋找一條河道，確定一個流向。但是，一個人不能永遠停留在這個階段。托爾斯泰如此自述：「隨著年歲增長，我的生命越來越精神化了。」人們或許會把這解釋為衰老的徵兆，但是，我清楚地知道，即使在老年時，托爾斯泰也比所有的同齡人、甚至比許多年輕人更充滿生命力。毋寧說，唯有強大的生命才能逐步朝精神化的方向發展。

我並不完全排斥熱鬧，但熱鬧總歸是外部活動的特徵，而任何外部活動倘若沒有一種精神追求為其動力，沒有一種精神價值為其目標，那麼，不管表面上多麼轟轟烈烈，有聲有色，本質上必定是貧乏和空虛的。我對一切太喧囂的事業和一切太張揚的感情都心存懷疑，它們總是使我想起莎士比亞對生命的嘲諷：「充滿了聲音和狂熱，裡面空無一物。」

人既需要動，也需要靜，在生命的活躍與靈魂的寧靜之間形成適當的平衡。

我相信,在動與靜之間，必有一個適合於我的比例或節奏。如果比例失調，節奏紊亂，我就會生病——太動則煩躁,太靜則抑鬱。

現在我的生活基本上由兩件事情組成，一是讀書和寫作，我從中獲得靈魂的享受，另一是親情和友情，我從中獲得生命的享受。親情和友情使我遠離社交場的熱鬧，讀書和寫作使我遠離名利場的熱鬧。人最寶貴的兩樣東西，生命和靈魂，在這兩件事情中得到了妥善的安放和真實的滿足，夫復何求，所以我過著很安靜的生活。

我們的先輩日出而作，日入而息，生活的節奏與自然一致，日子過得忙碌然而安靜。現代人卻忙碌得何其不安靜，充滿了慾望、焦慮、爭鬥、煩惱。在今天，相當一部分人的忙碌是由兩件事組成的——弄錢和花錢，而這兩件事又製造出了一系列熱鬧，無非紙醉金迷、燈紅酒綠、聲色犬馬。人生任何美好的享受都有賴於一顆澄明的心，當一顆心在低劣的熱鬧中變得渾濁之後，它就既沒有能力享受安靜，也沒有能力享受真正的狂歡了。

— 周國平

#閒暇是用來沈思而不是放鬆自己的
#持續陷入在美麗的哲學浪花裏

Polymorphic VT 多形性心室頻脈：判讀與治療
多形性心室頻脈 (VT) 是一種危急嚴重的心室頻脈，其QRS波型有不同變化，有些會自然終止（如果持續數秒以上會導致暈厥）或持續惡化為VF，從而導致心跳停止。

定義多形性VT 的病因非常重要，具有相似心電圖特徵，但卻是不同類型的心律不整，對不同形式的治療有各有不同反應。因此要先知道如何定義多形性VT 及其病因。多形性VT通常會導致心律不整，連續性VF發作，需要去顫電擊。在這種情況下，對於一種形式的多形性 VT 來說可以挽救生命的藥物可能對另一種形式是禁忌的。

診斷步驟：
第 1 步：心律不整與長QT症候群有關嗎？
長QT症候群引起的多形性VT
尖端扭轉型(Torsade de pointes)

Torsade de pointes（法語意思的“點扭轉”）是 Dessertenne 創造，描述完全性房室傳導阻滯引起的長QT症候群 (LQTS) 引起的多形性VT。
最初的描述是指具有“進行性改變的快速性心律不整” QRS 波群的形態、幅度和極性，其峰值圍繞等電基線扭曲。”正如其他地方所述，Dessertenne當時並沒有認識到長QT與他所描述的心律不整之間的因果關係。然而，“尖端扭轉性室速”很快被用於所有形式的 LQTS 相關快速性心律不整。

TdP的診斷
TdP的正確診斷基於以下幾點：
(1)存在一種先天性或後天性長 QT 症候群；
(2)竇性心律QT間期延長；
(3)具有特徵性的心律不整發作方式。

具體而言，應考慮長 QT 症候群的潛在原因列表（表）3,6-15，應通過計算心率校正(QTc)間期的概率性質(https://www.qtcalculator.org)。大多數TdP患者記錄心律不整時 QTc ≥ 500 ms。

TdP的發作由2個基本特徵決定：
(1) 心搏過速的心律不整的第一次跳動，表示在延長動作電位晚期達到觸發電位的早期去極化（因此，耦合間隔就在心律不整開始和第一次心律不整搏動之前的最後一個竇性複合波總是很長）在不同的研究顯示>450 ms或≥500 ms；
(2) 異常的QT無法適應心率的突然變化。因此，在竇性心率加速時，TdP開始發生(心搏過速-依賴型的TdP)，或更常見在心率減慢期間發生(暫停－依賴型的TdP)。

TdP緊急處置
TdP的緊急治療包括
1.停用任何延長QT間期的藥物，
2.維持血清鉀正常。
3.建議靜脈注射midazolam，因為任何壓力引起的交感神經張力升高都會導致心律不整。
4.靜脈注射MgSO4，緩慢靜脈推注 2 g硫酸鎂，可抑制扭轉的發作。鎂的作用通常是短暫的，因此靜脈注射鎂基本上是一種急救劑，直到採取額外的治療措施。只要避免高鎂血症（腎功能受損的患者），就可以重複進行。
5.亦有建議使用更有效的鈣離子阻斷劑，如Verapamil, 利用鎂阻斷鈣流入而抑制EAD。
6.對於LQTS而言，晚期鈉電流會引發心律不整。因此，Mexiletine一種特定的晚期鈉電流阻斷劑，可有效抑制先天性和後天型的LQTS TdP。
7.Lidocaine通常是用於治療任何心室心律不整的第一種藥物，但對治療TdP的療效知之甚少。利多卡因在體外阻斷晚期鈉電流，但其濃度可能需要超治療劑量。
8.頻脈－依賴型的TdP最好用高劑量的乙型阻斷劑治療。
9.通過心臟pacing或 Isoproterenol縮短停頓－依賴型TdP的停頓，是具有抗心律不整的效果。過度的頻脈可能會引起頻脈誘發的TdP，因此應將基本心率增加到最小速率，以防止出現停頓－依賴型的TdP。一旦經由有效的心臟pacing阻止了所有停頓，乙型阻斷劑也可以安全地用於停頓－依賴型的TdP。

第 2 步：與 LQTS 無關的心律不整：患者是否患有實質性心臟病？
無QT延長的多形性VT
無實質性心臟病的多形性VT

此類別包括患有基因疾病(短QT和Brugada症候群)和病因不明的疾病(有或沒有早期再極化的特發性VF)患者。這些實體疾病具有共同的重要特徵，包括發生心律不整風暴的趨勢，由異位搏動短的耦合間隔引起的覆發多形性VT。當其他抗心律不整藥物無效時，可改用Quinidine。

來自右心室出口的常見和良性特發性單形性VT ( RVOT-VT) 的患者很少發生危急嚴重的多形性VT。會引發心律不整的抗生素 azithromycin，卻很少引起多形性VT。

導致多形性VT的遺傳性通道病(Genetic Channelopathies)
Brugada症候群

Brugada 症候群最初被描述為：一種獨特的臨床和心電圖症候群，表現為右束支傳導阻滯、持續ST段升高和猝死。有趣的是，這3個特徵中沒有一個是普遍存在的。首先，尚不清楚右束支傳導阻滯模式是否代表所有患者的右束傳導阻滯。完全性右束支傳導阻滯的出現實際上可能掩蓋了 ST 段升高的診斷模式。其次，ST段升高：在那些患有 ST 段升高的人中，並非一直存在。因此不是真正持久的。儘管患有這種疾病的患者發生VF的風險增加，但現在看到的大多數患者在確診時都沒有症狀，而且許多患者在現在長達20年的追蹤期間仍然沒有心律不整。

Brugada 症候群診斷
有症狀的 Brugada 症候群的典型患者是成年男性，在休息時發生心跳停止，通常是在睡著時，並經常作為第一次發作之症狀。 Brugada 症候群的典型心律不整是由異位搏動觸發的多形性VT，具有短耦合間隔，但不像特發性VF那樣短。Fig 3B：來自植入式去顫器紀錄的自發性心律不整。關於 Brugada 症候群自發性多形性VT起源部位的訊息仍是不足。它被假定為 RVOT，但軼事性的證據並非總是如此（Fig 3C）。

Brugada 症候群之緊急治療
常規抗心律不整藥物治療Brugada 症候群中的 VF是無效的。但對靜脈注射isoproterenol和/或口服Quinidine是有反應的。這些藥物通過增加鈣電流(isoproterenol) 或阻斷瞬時鉀外向電流([ITo]Quinidine)來恢復再極化的均勻性。儘管尚未進行隨機研究，但證據足以推薦Isoproterenol和Quinidine作為 Brugada 症候群心律不整風暴的一線治療。

Quinidine並非在所有國家都可用。重要的是要確保醫院，尤其是心律不整轉診中心，會儲備Quinidine供應品，因為這種藥物在心律不整風暴期間可以挽救生命。靜脈注射Quinidine可用於治療瘧疾，並可用於VF風暴。Cilostazol和 Bepridil用於Quinidine不耐受患者。重要的是，對心律不整基質(被確定為異常、分割電位的區域)，施予射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)，在使用經皮心外膜入路的右心室出口對覆發性VF的患者有效。

來自RVOT的特發性多形性 VT

RVOT是無實質性心臟病患者，發生良性心室心律不整最常見起源部位。患者出現VPC, 或salvos of non-sustained monomorphic VT(齊發非持續性單形性VT)相關的心悸。即使在持續單形性VT的情況下，可以忍受這種心律不整。

3% 的特發性 RVOT-VT 患者俱有多形性VT，但選擇偏差可能導致對該風險的高估。

RVOT的特發性多形性VT診斷
典型患者是其他方面健康的成年(39至45歲)，有6至10年的心悸病史，表現為危急嚴重的暈厥。大多數患者（不同系列中 56% 至 85% 的患者）是女性。竇性結構複合物是正常的。起始搏動具有心軸下移和 LBBB 模式，表示 RVOT 原點。多形性 VT 很快（平均週期為224至270毫秒，而特發性單形性VT為 330至 380毫秒）。

RVOT的特發性多形性VT之緊急治療
實際上，所有報告的特發性多形性 RVOT-VT 病例都進行了RVOT期外收縮的射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)。因此，沒有關於這種形式的多形性 VT 對抗心律不整治療反應的數據。在停頓依賴性多形性 RVOT-VT 的情況下，80 次/分鐘的心房起搏已成功用於防止覆發，直到進行灼燒術。

Pseudo–Torsade de Pointes 的概念
大約 40% 的Purkinje相關多形性 VT 患者的 QT 間期很長，因為 QT 間期通常在心肌梗塞的癒合階段延長或因為他們在心律不整時接受Amiodarone治療 (Fig 6B) 。在這些患者中，多形性VT的開始依賴於停頓，可能導致對TdP的錯誤診斷。我們將這種情況稱為“假性TdP”，以強調由長QT引起的多形性VT（“真性TdP”）和儘管QT延長仍發生的多形性VT（假性TdP）之間的區別。TdP的 QT 間期較長（QTc，真性vs 假性：565±76 ms vs. 491±25 ms；P<0.001），但真和假性TdP的 QT之間存在相當大的重疊。 另一方面，假性TdP的耦合間隔比扭轉期間(torsade)短得多（360±38 ms vs. 600±173 ms）。即使 QT間期延長，≤400 ms 的偶合間期通常表明多形性VT 與LQTS無關。

緊急治療
靜脈注射Amiodarone可減少復甦期間復發性VT/VF (ACC/AHA guideline, 2017)。這些建議基於對院外心跳停止並有VF的研究，其中多形性 VT 不一定是初始心律不整。Purkinje相關的VT心律不整風暴通常對Amiodarone在內的常規抗心律不整藥物無效。緊急PCI很少有幫助：它通常表明急性梗塞，住院時植入的支架是通暢的。即使在非阻塞動脈中的狹窄病變植入支架，心律不整風暴通常會繼續發生。當前指引強調，當繞道手術後數日內發生多形性 VT 引起的心律不整風暴時，需要評估移植物通暢性。根據經驗，在繞道手術後不久發生多形性VT的患者中，<20% 的心律不整風暴對血管再通重建有反應。

Quinidine治療對其他藥物無效的患者非常有效。
Quinidine sulfate使用的劑量，口服 600 毫克，然後每3小時400毫克，直到心律不整風暴消退，然後每8小時400毫克。
Hydroquinidine的等效劑量為600毫克，然後每8小時300毫克，然後每12小時300毫克。
Quinidine治療的最佳持續時間仍未確定。
心律不整風暴代表一種短暫的現象，晚期復發很少見。
針對觸發VF的Purkinje fibers的射頻灼燒術治療可能可以挽救生命，並且最適用於可以在VF發作之間頻繁Purkinje fibers相關異位的患者。該手術很重要，因為如果延遲治療，會增加心因性休克和死亡率的風險。
胸硬膜外麻醉和心臟去交感神經支配術已被有效地用於選定的冠心病和藥物難治性多形性VT患者。

第 3 步：心律不整是否與運動有關？
運動誘發的多型性VT
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT, Catecholamine sensitive VT)

Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT)用於患有應激性暈厥或心跳停止的兒童，這些兒童的基本心電圖正常，但在治療期間可重複誘發多形性和/或雙向 VT運動試驗。雙向 VT 與毛地黃中毒期間記錄相似。

CPVT診斷
CPVT 通常在兒童時期表現為暈厥或心跳停止，在情緒或醫生壓力下，如溺水或接近溺水的發作，成人較罕見，表現為與壓力無關的心跳停止。 除竇性心動過緩外，基本心電圖正常。雖然QT 是正常的，但對突然的心率變化和運動期間顯著的U波的異常QT反應都有清楚描述過。 對運動或isoproterenol輸注的反應是可重複的並且幾乎具有診斷性：隨著心率的增加，房性心律不整（包括心房顫動）和心室心律不整的嚴重程度從期外收縮到心室二聯(bigeminy)、多灶性期外、雙向 VT， 以及極少觸發VF的快速非持續性多形性 VT。

治療
在心律不整風暴期間，必須使用鎮靜劑以防止多形性VT立即重新再發。心律不整的長期預防包括最大耐受劑量的乙型阻斷劑，但多達30%的患者需要額外形式的治療，因為在後續運動測試期間，出現過症狀復發或顯著心律不整。IC 類藥物(flecainide or propafenone)通過阻斷 RYR2 鈣通道和鈉電流對CPVT非常有效。去心臟交感神經是一種有效的輔助治療。Verapamil已用於軼事案例。植入心臟去顫器可能挽救生命，但也可能導致心律不整。植入設備應只限於，已接受乙型阻斷劑（交感神經切除術）和flecainide全面治療的患者，並應仔細規劃並延長檢測時間以延遲激發電擊，直到觸發的多形性 VT（即休克難治性）惡化至電擊可終止的VF 。
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References:
1. Polymorphic Ventricular Tachycardia: Terminology, Mechanism, Diagnosis, and Emergency Therapy. Circulation. 2021;144:823–839
2. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. Circulation. 2018; 138:e210–e271.
3. Determination and interpretation of the QT interval. Circulation. 2018; 138:2345–2358.

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#北海道札幌站拉麵共和國 #北海道自由行 #sapporo2020 #

Hello大家好, 我叫阿Tsar,

歡迎大家陪我去旅行呀, 睇咗當去咗

今日就為大家介紹北海道市中心札幌站拉麵共和國

一個復古風格的人氣拉麵主題餐廳

札幌這麼大, 如果你不知吃哪一間餐廳好, 最好就上嚟ESTA 10樓拉麵共和國啦

片尾除了有是咁的環節, 還有介紹這裏交通怎樣來, are you ready?

北海道位於日本最北的地方, 氣溫相對上較低

冬天的時候氣溫係去到零下十度是好平常的事

所以北海道的拉麵就發展到有好多不同的特色

好似麵的份量較多啦、湯底夠熱啦, 更加融入了各區域不同的飲食特色

北海道在2001年被選為北海道遺產, 讓這些飲食文化能夠承傳下去

拉麵可以講是日本的飲食文化重要一環, 傳統的醬油、味噌、鹽味Iconic的味道

拉麵的口味亦都是由明治期間開始,依據各地不同的飲食習慣發展出特色代表口味

北海道有三大拉麵口味, 札幌主要是味噌拉麵

函館是清爽不油膩的鹹味拉麵, 旭川就是使用魚類和豬骨雞肉餚製的醬油拉麵而聞名

拉麵師傅著重每一個細節, 推出各種獨創的生命湯底, 務求做到精益求精

札幌站ESTA大樓10樓北海道以1940年代室內設計風格

10樓不是全層都是拉麵共和國喎, 你要找個入口

燈光稍微昏暗, 彷彿進入了時光隧道, 回到舊時路邊攤食飯的感覺

好草根好貼地, 這裏總共有八間拉麵店任君選擇

如果你不知道吃哪一間, 可以看看他們的指示牌, 或者有些小冊子

介紹每一間拉麵店的湯底濃淡、拉麵粗幼程度作基本嘅資訊

通常我當然是找一間最多人排隊㗎喇

行了一個圈, 終於決定去這一間最多人氣的吉山拉麵

他們的招牌菜就有焙煎芝麻味噌拉麵和限定豬骨湯鹽拉麵

在拉麵上配上叉燒、黑木耳、炒豆芽、筍乾、大蔥、焙煎芝麻等

好快拉麵就嚟到, 你亦可以選擇不同的辣度

碗麵一嚟到你就聞到香噴噴的芝麻味，食慾大增、開胃醒神

試下個湯頭先, 味道濃沃, 味道香濃而不肥膩

要做到這一點, 一點也不容易呀, 湯底淆足五個小時

重複又重複張表面的油層去除, 直到面層一啲油脂都冇

再夾起麵條, 使用了小林麵條廠製成的雞蛋麵條

麵條跟湯送入口, 出面街頭得3、4度攝氏, 你可不可以想像那種溫暖窩心呀

那種溫暖感,直情好似一個弱質纖纖的女仔, 給一個強而有力的臂彎包住

溏心蛋剛剛好, 不會太熟亦不會太生, 質感卻十分滑溜，

每一塊叉燒的厚度達至半厘米, 麵條軟硬適中，有趙勁，好煙韌

黑木耳爽口彈牙, 有效降低膽固醇 , 多食無妨

北海道的生葱可以去除肉類的腥氣以及增加風味

1280yen(97HKD) 麵的份量亦都比起我平時在大阪東京的分量多

拉麵共和國總共有八間拉麵店, 任君選擇

其中以旭川代表, 就有梅光軒, 使用咗魚、豬骨、雞肉等餚製醬油拉麵

函館代表就有函館麵廚房老字號, 清爽不油膩的鹽味拉麵

特徵就是透明清澈的湯底

小樽代表就有初代, 就有味噌兩大流派的湯底任君選擇

離開拉麵共和國, 你可以在ESTA行下商場內的Bic Camera、GU、Unialo 、Loft等名店

ESTA位於札幌站南面出口, 岳高頭左手面就見到, 超級方便

假如你要在札幌站轉車去北海道其他地方, 記得嚟拉麵共和店食碗拉麵先啦

又去到是咁的環節, ..............
請用片右下角調4K睇片。

みなさん、私と一緒に旅行へようこそ、ダン咗

今日は北海道の中心にある札幌駅のラーメン共和国を紹介します

レトロなスタイルの人気のラーメンをテーマにしたレストラン

札幌はとても大きいので、どのレストランを食べるべきかわからない場合は、ESTA Ramen Republicの10階に行くのがベストです

映画の最後にあるリンクに加えて、ここの交通状況についての紹介もあります、準備はいいですか？

北海道は日本の最北端に位置し、気温は比較的低いです

冬には、マイナス10度になるのが普通です。

北海道のラーメンはさまざまな特徴を持つように発展しました

麺の量が多く、スープのベースが十分に熱く、各地域のさまざまな食事の特徴により統合されているようです。

北海道は2001年に北海道の遺産に選ばれ、これらの食文化が受け継がれるようになりました

ラーメンは日本の食文化の重要な部分であると言えます伝統的な醤油、味o、塩味の味

ラーメンの味も明治時代から始まり、さまざまな場所でのさまざまな食習慣に基づいた代表的な風味が発達しました。

北海道には3つのラーメンがありますが、札幌は味mainlyラーメンが主です

函館はさっぱりした油っぽくない風味のあるラーメンで、旭川は魚と豚骨の鶏肉を使った醤油ラーメンの使用で有名です。

ラーメンマスターはあらゆる細部に焦点を当て、卓越性のために努力するためにさまざまなオリジナルのライフスープベースを立ち上げます