為什麼這篇瑞穗林道山難鄉民發文收入到精華區:因為在瑞穗林道山難這個討論話題中,有許多相關的文章在討論,這篇最有參考價值!作者wolffy ( )看板MountainClub標題[討論] 山難案例檢討-1997台大東郡橫斷...
一、前言
本次山難案例檢討選取1997年台大的東郡橫斷事件。年代已久,完整的山難報告書已
難以尋找,但精華區留有許多資料,足以重建當時的狀況。所幸本隊全員平安,因此我不
吝說它是個很精采的故事,亦是山社歷史中重要的一環。或許,依如今二十年後山社制度
的演進,類似事件似乎不會再發生,但它的疏失與後果,確實能堅定地反映出現行制度的
重要與必要性,其中又有些錯誤如今依舊可見,仍有值得我們自鑑之處。
二、隊伍簡介
日期:1997/08/23-31 (預計)
山難時間:1997/09/01 24:00
分級:高山C
人員:甲(領隊)、乙、丙、丁(前隊)、戊、己(失蹤者)、庚、辛、壬(後隊)
預定行程:
D0 (8/22):台北→玉里C0
D1 (8/23):C0→瑞穗林道32K→塑膠布工寮C1
D2 (8/24):C1→國勝工寮→丹大山→太平溪源C2
D3 (8/25):C2→內嶺爾山→義西請馬至山→斷魂稜→裡門山→丹大西溪C3
D4 (8/26):C3→郡東山→郡東山西鞍C4
D5 (8/27):C4→東郡大山→單攻東巒大山→本鄉山C5
D6 (8/28):C5→櫧山→無雙山→最後水源C6
D7 (8/29):C6→無雙部落→無雙吊橋→烏哇拉鼻溪C7
D8 (8/30):C7→郡大林道45.3K→42K工寮→34K坍方處(行車終點)
D9 (8/31):預備天
實際行程:
D0 (8/22):台北→玉里C0
D1 (8/23):C0→瑞穗林道32K→塑膠布工寮→第一次過溪後平坦地C1
D2 (8/24):C1→國勝工寮→丹大東峰前向天池C2
D3 (8/25):C2→丹大山→盧利拉駱山→太平溪營地C3 (原預訂C2)
D4 (8/26):C3→內嶺爾山→馬路巴拉讓山→義西請馬至山前C4
D5 (8/27):C4→斷稜西山→裡門山→丹大西溪→可樂可樂安山C5 (未達預定C4)
D6 (8/28):(颱風) C5→郡東山→東郡大山前C6
D7 (8/29):(颱風) C6→東郡大山→本鄉山北鞍前C7
D8 (8/30):C7→本鄉山→櫧山→無雙山
之後隊伍分散,詳見下文「三、事發經過」。
山難部約定:若已通過斷魂稜,則不再撤退,避免二次通過危險地形
三、事發經過
D0 (8/22) 晚上得知颱風形成。
D1 (8/23) 行進大致順利,超過預訂C1。然其中3人狀況較差,殿後者最後20:05才抵
達營地,故調整公裝重量。
D2 (8/24) 植被不佳,找路不易。此日15:42紮營,行程大輻延誤。
D3 (8/25) 植被依然不佳。13:20至太平溪營地,認為背水太累,決定紮營,為原預
訂C2,行程延誤一天整。
D4 (8/26) 行進大致順利,約16:00登頂義西請馬至山並往回紮營,但未控水而險些
缺水,所幸有找到向天池取水。
D5 (8/27) 天氣晴朗,由廣播得知颱風接近。討論後決定不撤退,繼續前進。
D6 (8/28) 此夜風雨來襲,帳篷垮了,在大風雨中行進。隊伍於10:00抵達東郡大山
,由於甲等三人狀況不佳,再往前即為短草坡,決定於高密箭竹中緊急紮營,缺水,無法
煮飯。
D7 (8/29) 依然大風大雨。中午拔營,行走3.5 hr後,因前方又是短草坡,於本鄉山
北鞍前紮營。正要接水時雨勢轉小,仍然沒水,沒飯吃。
D8 (8/30) 雨勢稍減,風仍大。隊伍共同前進,於16:40抵達無雙山基點峰。由於行
程大輻延誤,決定即使摸黑也要下到最後水源,隊員開始各自憑本事往前衝。己腳痛,走
在後面。天黑前,前隊乙、丙、丁3人已與其他人分散,但仍決定繼續往下走,於21:05抵
達溪邊。本來不想摸黑過溪,因乙曾走過這裡,便率領前隊過溪紮營。後隊6人半途迫降。
D9 (8/31) 前隊留在營地等待,其他人約於10:30抵達最後水源,隊伍會合。擔心山
下憂心,決定由前隊3人先衝出去聯絡。裝備沒有分配,鍋子都在前隊身上。後隊行進速
度不一,戊、己、庚中間3人各自找路,甲、壬、辛3人則同時行進,後隊6人形同又拆成
3-4小隊。
於無雙部落前的最後崩壁,戊最後一次聽見己的聲音,並指示他通過崩壁,但還沒看
見後面的人,便與庚繼續前進,己至此脫離正路而迷途。中隊2人至無雙部落後,戊堅持
等待後隊,於部落紮營;庚則口渴心切且認為依記錄到吊橋只需16分鐘,獨自前去尋水,
找路未果,於途中迫降。後隊3人於崩壁前紮營。
D10 (9/1) 庚找到路,終於通過吊橋後又遇叉路,決定於叉路等待救援,之後與後隊
3人會合。戊一直在迷途、找路之間反覆,最後獨自迫降。前隊幾番迷途找路,最後於郡
大林道39K遇原住民的車子,搭便車出去,約於23:00和山下取得聯絡。
D11 (9/2) 前隊於清晨順利下山。戊於9:30自行找到路,出郡大林道。後隊4人隨後
下山,發現己落單。等待未果,約於16:00通報山難部求援。
D12 (9/3) 直升機發現己,天候不佳,先行空投糧食與無線電。救難人員與己會合。
D13 (9/4) 直升機將己吊出送醫。
四、山難檢討
(一) 人員分散,隊伍意識不足
本山難事件發生最主要、最明顯的原因,在於隊伍分散。由於每個人分開找路,無法
互相照應,所以不斷出現迷途狀況,然而有些人順利找回路徑,己則沒那麼幸運,完全迷
失方向。值得注意,走在一起的前、後隊3人都沒有發生迷途狀況,中間落單的3人卻各自
有程度不一的迷失方向,此事實加強了隊伍走在一起較安全的證據。也因為隊員分散各處
,彼此完全無法掌握隊友的行蹤,連少了一人也不知道。己於D9 (8/31)走失,卻遲至
D11 (9/2)才發現他不見,大大延誤應對與搜救的時間。然而,由山難會議記錄來看,山
社並非沒有「隊伍應走在一起」的觀念,不像一般社會隊將「各走各」視為理所當然。為
何會有這般隊員嚴重分散、隊伍幾乎瓦解的狀態,背後仍有更詳細的原因。
◎ 低估路線:勘查路段必須走在一起,是毫無異議的共識。然而在傳統路上,因為
路徑明顯,常常就會走得較分散,而分散程度視每個領隊的接受度而定。現在一般的習慣
是,至少每隔一段時間就會停下來等待全員集合再繼續前進,然而當年的習慣或許更為寬
鬆,這方面暫不評論。然而較重大的問題時,當路徑的狀況變差,必須找路時,隊員並未
警覺其中的危險,繼續各走各的,前隊也沒有警覺需要幫後隊綁路標或作出支援。由於有
著「傳統路」的概念在前,使實際路況被輕忽。應該要視現實的狀況,判斷隊員是否有需
要走在一起。無論是否先前認知的傳統路,當路況不明、需要找路、有迷途危險、或者遇
到地形時,都應該要集合隊員,再一起通過。
◎ 高估隊友:此狀況在前隊十分明顯。從D8 (8/30)率先衝下最後水源,徒留後隊6
人在半路迫降,到後來未能為後隊綁路標,且認為後隊不會有問題,皆可觀察到此現象。
事實上,這在現今的隊伍仍然時常可見。體力好的人,因為自己沒有問題,時常便不覺得
「會有問題」。卻沒有考量、或體諒到體力較差者,可能已經耗費大量精力,甚至接近極
限。我認為隊伍中的強者或任何人,皆不應輕忽隊伍中人員的因素,應該像是保守檢視路
線那般,保守地評估隊伍狀況。
◎ 領隊虛弱或能力不足:在行程後期,領隊甲並沒有發揮統御隊伍的作用。既不能
掌握隊員行蹤,也沒有提醒大家走在一起。這有可能部分因為其本身狀況不佳。颱風來時
,領隊由於防水外套失效而接近失溫,之後一直走在後隊,乙亦在山難會議中指出其狀況
不好。我自己就曾因高山症而覺得難以統御隊伍,幸而當時並沒有任何緊急狀況。而又例
如2016年南澳北溪,領隊墜落受傷,領導隊伍的能力自然大大下降。領隊非完人,總有狀
況不佳的時候。當領隊能力不足以掌控隊伍,其他班底就顯得非常重要。如前述2016年南
澳北溪,即由柏孚擔起領導職務,指揮並帶領隊伍平安下撤。因此可以就兩個部分討論:
一、隊伍結構方面,隊伍中除領隊之外,應該存在其他有能力下判斷、領導隊伍的班底。
同理,只依靠單一班底的隊伍將陷入相當的風險中。檢視隊伍結構時,應注意任何人受傷
時,隊伍能否應付危機。二、班底心態方面,當領隊無力統御,班底應該要有自覺跳出來
擔當,使隊伍不致陷入群龍無首的狀態。這除了班底自覺之外,亦仰賴事前的溝通。
◎ 趕路心態:本隊有許多惡劣狀態,例如遲歸的壓力、憂慮山下擔心、以及缺水,
都使得隊員們紛紛急欲往前衝。在這強大的趨動力之中,安全謹慎的思維便受壓抑,而做
出一些不那麼保守的選擇。這部分將以下細談。
(二) 隊伍行進時的決策失誤
本次隊伍最後缺入遲歸、缺水的種種壓力中,間接造成了隊伍分散,以及己的失蹤,
這些都有部分原因來自事件發生前的決策。縱然這些決策在一般狀態下,並不會造成嚴重
的後果,但卻構成了眾多不利隊伍的條件,使之後面對危機時,可用的籌碼相對缺乏。
◎ 行程延誤:自D2 (8/24)開始,就已有一定程度的delay,至D3 (8/25)行程已延誤
一整天。然而在這二天,紮營時間都有些過早,以夏天天黑的時間,即使D2都還有2.5 hr
以上的行進時間,更不論D3整個下午都沒有前進,delay應當是可以避免、或至少降低程
度的。在長程隊的開頭,就有如此的延誤,使之後的行程更緊而沒有彈性,在面對狀況時
能作的應變亦較低。在長程隊中,應該要抱持更加謹慎的態度。
◎ 控水不當:此隊對於水的控管十分鬆散,三番兩次出現缺水危機。如D4 (8/25)即
差點將水喝光,若非乙、壬前往烏妹浪胖山途中有在向天池取到水,此日很可能無水煮食
。D7缺水,而D8迫降最後水源途中的隊伍想必亦缺水。在無雙部落,庚取水心切而獨自前
往吊橋。戊也因水瓶遺失、與隊伍分散而無水可用。種種缺水狀況,使隊員的體力精神皆
無法保持最佳狀態。
◎ 撤退決策:得到颱風訊息時,已是D5(8/27),且已通過斷魂稜,依山難約定將不
再撤退。往前是4.5天路程,往後則是3.5天已知路程但有危險地形。在遭遇颱風的情況下
,無論往前、往後,風險都很大。依當時隊員手上的記錄與對路線的理解,我認為繼續往
前的決定是可以理解的。然而,我認為真正應該撤退的時間是C4。此時往前還有5.5天的
路程,行程很緊,隊員狀況不理想,出發前又已知可能有颱風,往前的風險極大。此時應
是撤退的最佳時機,卻沒能及時撤退,使後續陷入很大的遲歸、缺糧危機。
◎ 預備天的使用:無論是行程delay、撤退的決策,我認為很可能有個心理因素在裡
面,就是「還有一天預備天」。由於多了一天使用,所以行事便稍微大膽,領隊也在山難
會議中表示「預備天不是硬性的條列式規定」。然而過早地將預備天納入使用範圍,令隊
伍之後無法應付突發狀況,如颱風、無雙部落的雜亂路況。我認為預備天應該是在「不得
不」的時機使用,能用其他方式避免則避免。
◎ 拆隊與裝備分配:由於當時通訊裝備不如現代,因此拆隊去尋求通聯是合理的決
定。現在衛星電話發達,應可相當程度地避免這種問題。但決定拆隊後,隊伍顯然沒有妥
善分配裝備,例如鍋具就全數在前隊。裝備分配不當使隊伍的防禦力進一步減弱,是需要
避免的錯誤。
(三) 行前準備
前述隊伍的決策失誤,又有部分得歸因於出發前的規劃與準備。同樣地,這些疏失在
平常不會造成嚴重後果,卻會降低隊伍的防禦力,令其在作出決定,或者面對危機時,陷
入不利的狀況。
◎ 隊員行前:在山難會議中,有人質疑隊員「是否知道無雙部落是有名的芒草大迷
宮」?庚表示事前不知道,領隊甲則說行前時有講。可見隊員對路線的掌握力不佳,行前
資訊並未好好記住,使之後檢視路線、思考行進策略時出現誤判。雖然隊員班底很難像領
隊那樣高度熟悉路線細節,但也應該要對自己有一定的要求,方能盡量發揮身為班底的判
斷力。
◎ 山難約定:由資料中,並無得到完整的約定內容,但由隊伍的思考過程可判斷當
時並沒有約定撤退點。若此隊像現今的習慣那樣,將日程的一半(在此即C4)定為撤退時間
,則很可能不會有後續的遲歸壓力與事件。
◎ 預備天的排定:暑假期間的隊伍易遇颱風,在暴風圈中度過二天亦有可能。八到
九天的長天隊,排定一天甚至二天的預備天都是合理的。
◎ 人員狀況:眾多檢討報告中,提到此隊對體能的要求不確實,從各隊員的記述中
亦都提到大家體能狀況不好,拖慢行進速度。長天隊的風險較大,體能要求較高,領隊應
好好確保隊員都有足夠的體能訓練,以確保隊伍的應變能力。
◎ 颱風準備:在暑假的隊伍,尤其出發前既知可能遭遇颱風,隊伍事前應仔細討論
各種遇颱對策,例如在不同地方遇到颱風時的前進、後退、可能的紮營躲颱地點等。此隊
在遇颱狀況的討論較少,因此在實際遇上颱風時,決策顯得較無組織,而容易有疏漏。
五、結論
從這個山難事件,檢視以前的山社,能看出許多古今相似與相異之處。現今種種嚴謹
制度,乃為其來有自,皆有其歷史原因和脈絡。
又,仔細觀察其前因後果,可以發現山難事件是一環扣一環,由細部的原因與疏忽,
慢慢地演變成愈發嚴重的事件。無論在出發前、行進中、或者事件發生時,都應該要有最
嚴謹的態度,絕對不可輕忽看似「沒關係」的小環節,如此才能使隊伍盡可能地安全穩固
六、參考資料
PTT mountainclub 精華區 ◆ 97'09 東郡橫斷山難事件(z-21-4-5-1-1-3-2)
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 140.112.193.162
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/MountainClub/M.1489105579.A.EDB.html
※ 編輯: wolffy (140.112.193.162), 03/10/2017 08:26:41
※ 編輯: wolffy (140.112.193.162), 03/10/2017 08:58:10
我覺得拆隊是能理解的,也是能夠討論的
當時已經遲歸多日,過山難時間之後,山下會多緊張、動用多少人、激起多大風波
可以參考精華區的資料 或去年遭難山事件皆然
1997年當時也是報警處理,南搜都已經準備進去找人了
如果領隊此時沒有危機意識才奇怪
他們當時想必是覺得"拆隊危險沒那麼大",所以做下拆隊決定
BTW,山難會議也沒有討論他們的拆隊
以當時的通訊條件,我覺得拆隊還算合理,若不是之後隊伍分散,可能也不會這麼危險
※ 編輯: wolffy (61.224.52.144), 03/11/2017 18:37:29