【肺纖維化到底能不能恢復？張上淳解密：時間可以讓它慢慢復原】
新冠肺炎疫情影響全球，根據 Lancet Infectious disease臨床期刊報導，從一位50歲因病死亡男性案例的屍體解剖發現，新冠肺炎的病理特徵與SARS和MERS非常相似，除了對肺部有「瀰漫性肺泡」、「纖維化損傷」外，也會造成嚴重「免疫損傷」。(資料來源：【註1】)


■ 什麼是肺纖維化？
肺纖維化當肺臟受到損傷自然出現的結疤現象，如果肺部傷害時間過長或是破壞的面積過大，就會導致肺臟組織硬化並逐漸喪失功能，嚴重會導致病患死亡，這種硬化的過程部分醫師會這樣形容：肺臟從柔軟如絲瓜般逐漸纖維化到如菜瓜布般的發展，因此又有「菜瓜布肺」的俗稱。(資料來源：【註2】 )


■ 「肺纖維化」俗稱「菜瓜布肺」，是一種嚴重的肺部纖維化疾病
菜瓜布肺患者：下肺纖維化，常有爆裂聲；近年因天氣變化劇烈加上空氣汙染嚴重，誘發「菜瓜布肺」患者因急性惡化而送醫的比例逐年升高。


「振興醫院胸腔內科主治醫師曾敬閔」指出，菜瓜布肺是一種嚴重的肺部纖維化疾病，由於患者的肺功能持續惡化，對於空汙的敏感度高，極易引發急性惡化造成乾咳、呼吸喘而住院治療。


此外，菜瓜布肺相較於其他肺部疾病的特別之處在於，菜瓜布肺通常從下肺葉開始纖維化，因此，當醫師聽診患者後背下背肺葉時，會聽到類似撕開魔鬼氈的連續性爆裂音，此時醫師會高度懷疑有菜瓜布肺的可能性，並安排高解析度電腦斷層掃描做進一步檢查。


「振興醫院胸腔內科主治醫師曾敬閔」分享，診間就有一名65歲的男性，一年前確診菜瓜布肺，原本病情穩定，但最近因為感冒導致疾病急性惡化，感到嚴重呼吸困難，血氧濃度從百分之九十幾下降到百分之八十，緊急安排住院治療。(資料來源: 【註3】)


■ 新冠肺炎疫情衝擊全球，日前更有痊癒患者出現「肺纖維化」後遺症，究竟什麼是肺纖維化？又會對身體造成什麼影響？

【特發性肺纖維化】可能是大家比較陌生的一個病名，但近年來發生率持續增加。主要發生在中老年人，肺部發展出許多疤痕組織而影響氣體交換能力，導致肺部功能逐漸惡化，使患者呼吸困難，預後相當不好，目前醫學界尚未了解肺纖維化的確切病因。


特發性肺纖維化的患者中，男性多於女性，年齡介於50到70歲。全世界約有五百萬人患有特發性肺纖維化，近年來發生率有增加的趨勢。


■首先我們先來認識正常肺部功能
空氣進入體內經過氣管、支氣管，最終抵達肺泡。肺泡壁很薄，周圍密布微血管。氧氣在此擴散進入血流，血液中的二氧化碳則回到肺部呼出。


■萬一罹患特發性肺纖維化，患者肺部變得像菜瓜布一般粗糙，不再有彈性。堅韌的纖維組織阻礙氣體交換，使身體難以獲得氧氣，也無法排除二氧化碳，肺部失去功能。


■罹患特發性肺纖維化會怎麼樣？
初期症狀並不明顯，患者最常表現呼吸困難，慢性咳嗽，倦怠。隨著疾病持續進展，會出現發紺，杵狀指，身體逐漸消瘦。若肺部功能持續惡化，心臟功能亦會受到影響。


■特發性肺纖維化發生原因至今仍無法斷定，但可能和「抽菸」、「空氣汙染」、「病毒感染」、「胃食道逆流」、「基因」等原因有關。


■該如何治療特發性肺纖維化？　
目前醫學無法根治特發性肺纖維化，但接受治療能減緩疾病進行並提高生活品質。
● 【服用藥物】：目前有能夠延緩病程的藥物，科學家也繼續努力開發療效更好的藥物。
● 【補充氧氣】：補充氧氣增加血氧濃度能改善患者生活品質及睡眠品質，並減少低血氧帶來的併發症。
● 【肺部復健】：透過運動增強耐受力，學習呼吸技巧讓肺部運作更有效率，也要攝取均衡營養。
● 【移植肺臟】：若各種治療方式已無法幫助患者，手術移植肺臟是最後的選項。


除了要按時服用藥物以外，患者還需記得戒菸、多運動、攝取均衡營養，並定期接種疫苗減少肺部感染。(資料來源：【註4】)


■肺纖維化到底能不能恢復？張上淳解密：時間可以讓它慢慢復原
台灣新冠肺炎疫情逐漸趨緩，但大家還是很擔心台灣400多個案例，會不會留下「肺纖維化」的後遺症。


不過中央流行疫情指揮中心專家諮詢小組召集人張上淳說，在他的經驗中，肺纖維化是可以慢慢恢復的，大概半年之後就會慢慢回到正常。


台灣首例個案的女台商被證實有肺纖維化的狀況，跟以前SARS病患、H7N9病患的肺炎變化情形很類似。而肺纖維化俗稱「菜瓜布肺」，是指肺部從柔軟的絲瓜，變得像乾掉的菜瓜布一樣，又粗又硬、沒有彈性，所以沒辦法將空氣吸入肺部、運送到全身，不只呼吸會變得很困難，身體也會缺氧。


台北市立聯合醫院陽明院區胸腔內科主治醫師蘇一峰說，肺纖維化的確有機會完全恢復，但要滿足3個條件：「當初的肺炎不嚴重」、「年輕」、「不要讓肺部再受傷」。


■出現肺纖維化的人，該做什麼來幫助恢復？
蘇一峰說，現在並沒有一個幫助肺纖維化恢復的超有效方法，「有抗纖維化的藥物正在研究，但也還在研究中。」所以只能保護肺部、多休息、均衡飲食、充足睡眠，讓身體有能力製造材料去修復。


林口長庚醫院胸腔內科系醫師王智亮說，在肺部纖維化的這段期間，要小心注意不要感冒，「如果再次讓肺受傷，比如說感冒，肺功能就會快速的惡化。」


■ 用運動來幫助恢復肺纖維化？
蘇一峰說，運動幫助恢復的是肺活量、肺功能，因為在肺纖維化之後，肺功能也會下降，透過游泳、有氧運動，可以幫助恢復肺功能，身體會比較舒服。

「但不代表肺纖維化的部分好了，只是比較不會惡化。」

王智亮也提到，運動其實增強的是血液循環、是心臟輸送氧氣的能力，對於肺部細胞的幫助不是很大，但氧氣輸送能力變好，其實也可以減輕肺部負擔，是可以嘗試的作法。
（資料來源：【註5】）


【Reference】
1. 來源
➤➤資料
∎【註1】
(國家衛生研究院-論壇)
> COVID學術專區(http://forum.nhri.org.tw/covid19/)
---學術文章 http://forum.nhri.org.tw/covid19/journal/
-----轉譯摘要 https://forum.nhri.org.tw/covid19/virus/j279/

📋 (2020/02/18)Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome +中文摘要轉譯 (財團法人國家衛生研究院 蔡慧如博士摘要整理)
論壇FB貼文，連結網址: https://bit.ly/2Zpn0ib

■文獻資料:
📋 Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome
Author：Zhe Xu, Lei Shi, Yijin Wang, et al.
原文連結：( The Lancet ) https://bit.ly/2LJmN1d


∎【註2】
( 康健雜誌 - KB康健知識庫)【什麼是肺纖維化？】: https://bit.ly/3eaaKq8


∎【註3】
振興醫院【空汙嚴重 「菜瓜布肺」恐急速惡化】：https://bit.ly/3gbwtQ5

∎【註4】
天下雜誌【新冠肺炎後遺症「肺纖維化」是什麼？有什麼症狀又該如何治療？】：https://bit.ly/36grUzq

∎【註5】
Yahoo 新聞「肺纖維化到底能不能恢復？張上淳解密：時間可以讓它慢慢復原」：https://bit.ly/2Trzgev


➤➤照片
∎【註4】

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【從流行病學理論，了解為何推口罩實名制2.0】

行政院副院長陳其邁(3/16)表示，在流行病學中，有個常用來判斷傳染病傳染力的重要指標「R₀基本傳染數」（Basic Reproduction Number），R₀指數是指一個確診感染病患者會傳染給其他人數的平均值。(R₀ = kbD，平均每個感染者可以傳染的人數（R₀）=感染者平均每天接觸的易感人群數量（k）×易感人群被感染的機率（b）×感染持續的時間（D），詳：【註1】說明 )


根據研究，流感的R₀數值約為1.8-1.9，SARS的R₀指數約為2-3之間，目前武漢肺炎的R₀指數約為3-4，意即「一個確診病患平均會傳染給4個人」。


陳其邁提醒，若國內防疫工作不夠落實，依等比級數累計增加，4x4=16，16x4=64，64x4=256，以此類推，只要傳遞9次，確診人數就會來到26萬人，將造成非常可怕的後果，某種程度也解釋了為何武漢肺炎接連在東亞、中東、歐洲國家造成這麼大疫情。


陳其邁分析：
▶若R₀指數 >1 時，表示被傳染者仍會持續增加
▶若R₀指數 <1 時，表示傳染病將會逐漸減少
因此，站在公共衛生角度，要將傳染病的R₀指數降至1以下。


降低R₀指數取決於3大指標：
▶「找出確診個案」
▶「追蹤及檢疫」
▶「社會距離及個人衛生」


按照統計模型，若能透過以下方式阻隔傳染路徑，可有效達到效果：
▶「積極篩檢找出確診個案」
▶「落實居家隔離」
▶「檢疫及追蹤」
▶「強化對大型集會活動的限制」
▶「提升口罩覆蓋率」


◆第一在「找出確診」方面，除了疫區入境檢疫外，指揮中心也針對國內高風險族群主動進行篩檢，並授權醫師可主動通報，預計可將R₀指數降低一半以上。
◆第二「追蹤及檢疫」方面，目前政府透過大數據及科技工具，已經能夠有效落實居家隔離、檢疫，將可再減少4分之1。陳其邁提及
◆第三在「社會距離及個人衛生」方面，指揮中心針對大型集會活動已發布相關指引規範。


所以若能進一步將「口罩覆蓋率」達到50％，甚至70％以上，R₀指數將會<1，並能有效控制住疫情。政府於2月6日推出「口罩實名制」購買政策，就是在此邏輯下制定的政策，以提升口罩覆蓋率。


陳其邁談及，就武漢肺炎治療經驗來說，年輕人若確診罹患武漢肺炎，臨床上以輕症表現居多，但若回到家裡可能傳染給風險較高的長輩族群。且考慮到青年因為就學、就業因素，購買不易，因此推出「口罩實名制2.0」，除現行實體藥局購買管道照舊，增加透過網路預購、線上付款、超商領貨方式，方便年輕人購買口罩，來提高整體族群口罩覆蓋率，方便更多人省時取得口罩，也讓防疫更落實，這是行政院團隊推出口罩實名制政策的思考策略。(資料來源: 【註2】)


■馬偕兒童醫院兒童感染科 黃瑽寧 主治醫師談【武漢肺炎】傳染力：
新型冠狀病毒（Novel coronavirus），俗稱武漢冠狀病毒（Wuhan coronavirus），是一種具有外套膜(envelope)的正鏈單股RNA病毒，其傳染力跟流感病毒類似。


一般病毒的傳播方式，包含了「糞口傳染」、「接觸傳染」、「飛沫傳染」與「空氣傳染」等。而新型冠狀病毒的傳染方式，跟流感病毒一樣，是以「飛沫傳染」和「接觸傳染」為主。


但是飛沫傳播不等於只有咳嗽噴口水時才會散播病毒，當飛沫停留在無生物表面時，下一個人的手一摸，把病毒放入口鼻，一樣會生病！所以專家們才會不斷地強調，預防呼吸道病毒的感染，「洗手永遠比戴口罩來得更重要！」


大家可能聽過一個詞叫做R0值，這個R0值意思是一個人感染到某種病毒之後，可以傳染給身邊多少個人的意思。R0值越大，病毒散佈越快越廣，R0值小於1，表示這個病毒最後會自己消失，很難變成全球性疾病。但是要特別注意，R0值的解讀有非常多的but，也就是說這個數值有很多但書，是浮動的，而非固定的一個數字。


舉例來說，台灣的流感疫苗接種率高，所以流感病毒的R0值在台灣相對就比較低，因為病毒傳不出去，四處碰壁。再舉例來說，當初對武漢病毒不了解的時候，武漢人進出醫院都不戴口罩，所以R0值超級高；但如今大家都勤洗手戴口罩，R0值立刻就下降了，這也是另一個影響的因子。(資料來源: 【註3】)




【Reference】
1. 來源
➤➤資料
∎【註1】:
【傳染病R₀的傳播動力學模型】
R₀ = kbD，平均每個感染者可以傳染的人數（R₀）=感染者平均每天接觸的易感人群數量（k）×易感人群被感染的機率（b）×感染持續的時間（D）


R₀是流行病學中的概念。簡單來說，R₀就是指在自由傳播的情況下，平均一個病人能傳染給多少人。R₀的值越大，也就意味著平均每個病人能傳染的人數越多，這種疾病傳播的也就越快。

但是，如果平均每個患病的人能傳染的人還不到一個，當原本這些患病的人痊癒或者死亡後，這種疾病也就被「淘汰」了。也就是說，只要R₀＜1時，疾病就會逐漸消失。看到這裡你就能理解，為什麼我們說拐點與R₀息息相關。當我們在尋求疫情真正的拐點時，其實是在找把新型冠狀病毒肺炎的R₀控制到1以下的辦法。


【基本傳染數】(Wikipedia)
基本傳染數（Basic reproduction number）是在流行病學上，指在沒有外力介入，同時所有人都沒有免疫力的情況下，一個感染到某種傳染病的人，會把疾病傳染給其他多少個人的平均數。

➤若R0 < 1，傳染病將會逐漸消失。
➤若R0 > 1，傳染病會以指數方式散布，成為流行病（epidemic）。但是一般不會永遠持續，因為可能被感染的人口會慢慢減少。部分人口可能死於該傳染病，部分則可能病癒後產生免疫力。
➤若R0 = 1，傳染病會變成人口中的地方性流行病。


∎【註2】: (自由時報)「武漢肺炎》如何控制疫情？陳其邁：R₀指數降至1以下」: http://bit.ly/2x9LM9V (2020-03-16)
∎【註3】: (親子天下)「黃瑽寧：關於武漢肺炎，帶你看懂2019新型冠狀病毒」: http://bit.ly/2wfGaej
∎行政院副院長- 陳其邁 Chen Chi-Mai FB貼文(3/16，20:40)【口罩實名制的流行病學基礎】: http://bit.ly/33vNfU4


➤➤照片
∎ (自由時報)「武漢肺炎》如何控制疫情？陳其邁：R₀指數降至1以下」: http://bit.ly/2x9LM9V (2020-03-16)
∎【法定傳染病-傳染力排行榜】: (udn.com 聯合新聞網)【一人染病 禍及千人！麻疹防不勝防 成年的你…反而最危險】: http://bit.ly/3a0STAj
∎ (親子天下)「黃瑽寧：關於武漢肺炎，帶你看懂2019新型冠狀病毒」: http://bit.ly/2wfGaej
∎返工潮之下，哪些城市面臨最大的疫情防擴壓力？
(DT財經)https://www.dtcj.com/


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中華民國行政院
馬偕兒童醫院

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【新冠狀病毒恐流感化，陳建仁分析SARS、H1N1、武漢肺炎三者差異】「中研院前院長、國家生技醫療產業策進會會長」翁啟惠 撰文指出，武漢新型冠狀病毒比 SARS 致死率低，但傳染速度較快，且依目前趨勢，將來或許會演化成像「流感」一般的傳染病，不能掉以輕心。(資料來源:【註1】)


■冬天容易得流感是因為天氣太冷？
許多人都深深相信，又冷又濕的天氣會讓人感冒。再加上流感好發於冬季，一般人都會認為感冒是受涼了，或者衣服少穿一件、淋雨、門窗沒關密的結果。


但事實上，流感的傳染途徑主要是藉由得到流感的病患咳嗽或打噴嚏所產生的飛沫將病毒傳播給周圍的人，秋冬季節由於受氣候因素影響，人多於室內活動，大大增加了傳染因素！(資料來源: 【註2】)


「中華民國家庭醫學會-王英明 醫師」指出多呼吸道病毒在冬天較活躍，又因天冷使室內活動增加、空氣不流通，增加病毒傳遞機會，所以各種病毒引起的呼吸道感染較平時多。流感病毒威力極大、且散播力強，所造成的流感，是冬天較明顯的流行病，也是政府防疫監視的重點。(資料來源: 【註3】)


「耳鼻喉科-柯仁弘 醫師」說明幾個原因:
▶第一：冬天的相對濕度低，病毒粒子可以飛得比較遠。
▶第二：因為天氣冷，人們喜歡躲在室內，尤其是「關緊門窗」這個小動作，會讓室內空氣不流通，更是大幅提升交叉感染的機會。
因此注射流感疫苗最好是每年十一月以前，以便在冬天來臨前先產生抗體。(資料來源: 【註4】)


■流感在冬天傳播的真實原因
流感的破壞力之所以如此巨大，部分原因在於流感病毒的變異速度極快，往往令我們的身體對下一季的菌株猝不及防。因此這也加大了開發疫苗的難度，雖然完全可以為每一種菌株都設計一種新的疫苗，但政府往往無法說服足夠的人注射疫苗。


倘若能夠更好地了解流感為什麼在冬季流行，到了夏季卻銷聲匿跡，醫生便可找到簡單的方法來抑制它的傳播。科學家對於寒冷的天氣為什麼有助於流感病菌的傳播卻知之甚少，然而，過去5年間終於找到了答案，這一切的核心都源自你打出的噴嚏在空氣中的傳播方式。


▶「之前的理論都集中於我們自身的行為」：我們冬天會在室內停留更長時間，因而會與可能攜帶病菌的人更近距離的接觸。


▶「還有一個流行的觀點則把分析重點集中於我們的生理機能」：冬天日照時間縮短，我們體內有助於加強免疫系統的維生素D含量可能降低，導致我們的身體喪失對傳染病的抵抗力、更容易患傳染病。


▶另外，在冷空氣中呼吸時，為避免耗損熱量，鼻腔內血管收縮，阻礙白血球細胞到達鼻粘膜，使之無法殺死我們吸入的病毒，因此讓病菌得以在不知不覺間繞過人體的防禦系統。


■了解咳嗽和打噴嚏的動力學特性
當我們因為得了感冒而咳嗽或打噴嚏時，會從鼻子和嘴巴噴出許多微粒。


在潮濕的空氣中，這些微粒可能相對較大，很容易落到地面上。但在乾燥的空氣中，這些微粒會分解成更小的微粒，最終小得足以在空中漂浮好幾個小時，甚至好幾天。正因如此，到了冬天，我們吸入的空氣中就會混入最近進入房間的所有人通過呼吸道排出的死細胞、粘液和病毒。


有一種觀點認為，在特別溫暖濕潤的赤道氣候中，病毒最終會貼附在室內的更多表面上。所以，儘管流感病毒不能在空氣中輕易生存，但它卻能存活於你所觸及的任何一個表面，使之更有可能通過手進入我們的口腔。


■科學家們都在強調，疫苗和良好的個人衛生仍是保護自己的最好方式
我應該戴口罩嗎？ 研究結論是：
走進公共場所時，你呼吸的空氣中都會混入他人的咳嗽和噴嚏，這些東西會在空氣中漂浮數日。口罩是避免吸入病菌的常見預防措施，至於效果究竟怎樣？澳大利亞的一項研究調查了因為流感來醫院就診的病人。結果發現，在他們的家人中，戴醫用口罩的人被傳染的概率下降80%。


儘管後來的論文多數都證實了這一結果，但似乎必須與勤洗手和良好的衛生習慣配合才能起到效果。


■ 陳建仁 副總統於臉書發文指出，新型冠狀病毒有「高傳染、低致死、流感化」的特點，冠狀病毒逐漸從低傳染、高致死的ＳＡＲＳ病毒，逐漸演變成為高傳染、低致死的新冠肺炎病毒。它可能漸漸演變成為流感一樣的病毒，成為持續存在、周期循環的傳染病。因應新冠病毒流感化，應加強新冠肺炎防治藥物的研發與量產，包括快篩試劑、抗病毒藥物以及疫苗等。(資料來源: 【註5】)


■「快篩試劑」: 中研院3月8日公布武漢肺炎快篩試劑研發有成，國衛院預估4月下旬也有試測雛型，都是從鼻腔咽喉採驗15至20分鐘便知結果。


■「抗病毒藥物」: 國衛院生技與藥物研究所藥物化學加值創新研發中心，繼2月19日完成製程破解，成功完成瑞德西韋毫克級合成後，團隊的四位成員再接再勵，讓原定兩個禮拜的作業時程，於短短五天前提前達陣，於今（2月24日）完成公克級合成，讓藥物研發的進展往前邁向一大步。同時，已有國內廠商表達後續大量合成生產之意願，期盼能共同為此次抗疫一起努力。


■「疫苗研發」: 國衛院副院長司徒惠康表示，在農曆年前取得病毒基因序列後即啟動疫苗研發計畫，包括合成胜肽疫苗、重組病毒疫苗、DNA疫苗及次單元疫苗，4種疫苗各有不同的免疫反應、限制和優勢，在情況不明朗條件下，4個方向同步進行。


司徒惠康說，其中合成胜肽疫苗和DNA疫苗進展最快，已陸續進行小動物測試，接下來人體生物安全測試都需要至少1年到1年半的時間，正與衛福部密切聯繫，希望能盡量縮短期程，盡快有疫苗幫助國人對抗疫情。


司徒惠康也說明，國衛院目前有4個推展的方向。在生態合成疫苗及DNA疫苗的進展會是最快的，已經陸續開始進行小動物的測試，如果疫苗在小動物的活體內有保護效果，未來還是有人體生物安全的考量。人體生物安全考量需要一段時間，這個過程中國衛院會跟衛福部疾管署及食藥署密切聯繫，希望可以將期程縮到最短。


■「疫苗生產」:國光生技表示，日前已與國衛院簽訂合作意向書，合作範圍包括新冠病毒疫苗與試劑開發，以及動物模式建立等，雙方聯手可望加速疫苗開發。


國光生技具備疫苗從研發到生產全程自製能力，針對新型冠狀病毒疫情，今年 1 月初率先成立專案小組，投入新冠病毒疫苗開發研究，目前已完成新冠病毒基因序列和病毒蛋白確認，接下來將於候選疫苗選定後立即進入動物試驗。(資料來源: 【註6】)


為了協助政府因應COVID-19（新冠肺炎、武漢肺炎）疫情，國家衛生研究院身為台灣最高醫藥研究機構，在這一波疫情中，無論藥物合成及疫苗研發均超前部署。國光生技擁有疫苗專業研發及生產能力，且長期為政府重大疫情爆發時的防疫夥伴，日前已與國衛院簽訂合作意向書，合作範圍包括：新冠病毒疫苗與試劑開發，及動物模式建立等，雙方聯手可望加速疫苗開發，為全民防疫再添利器。(資料來源: 【註7】)


【Reference】
1. 來源
➤➤資料
∎【註1】: Technews 科技新報【翁啟惠：武漢肺炎恐演化成流感，有效防治靠疫苗】: http://bit.ly/2SmAzdh
∎【註2】: 衛生福利部-疾病管制署「冬天容易得流感是因為天氣太冷？」: http://bit.ly/2W2WREf
∎【註3】: 中華民國基層醫療協會(http://www.dryahoo.org.tw/) : 流感-答客問(王英明 醫師-中華民國家庭醫學會理事) : http://bit.ly/2TXZbtM
∎【註4】: (健康2.0)「秋冬流感病毒活躍 1個小動作恐引發群聚感染」: http://bit.ly/335oNZz
∎【註5】: (元氣網) 「新冠狀病毒恐流感化 陳建仁分析SARS、H1N1、武漢肺炎三者差異」: http://bit.ly/2vTUHfp
∎【註6】: (TechNews)「加速新冠疫苗研製，國光生技與國衛院簽合作意向書」: http://bit.ly/3azgLuG
∎【註7】: (Hinet生活誌)【對抗新冠病毒！ 國光與國衛院強強聯手加速疫苗研製】: http://bit.ly/2vW3zRV


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∎【註5】: (元氣網) 「新冠狀病毒恐流感化 陳建仁分析SARS、H1N1、武漢肺炎三者差異」: http://bit.ly/2vTUHfp


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