心理師的價值 如人飲水 冷暖自知

[問卦] 心理諮商師 是不是 都是 垃圾？
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以上這篇文章是上個禮拜我的朋友轉貼給我看的，看完之後，其實想了很久，畢竟我必須說心理諮商自費的費用，對於一般社會大眾來說，的確是個不小的負擔，這個原因當然除了台灣健保造成醫療費用低廉之外，另外就是台灣的民眾對於心理諮商是否有效，仍存在著許多的問號...畢竟就如同我有朋友也是會跟我說，你們心理師只要出一張嘴就好，而且心理諮商看不到也摸不著，並不像其他的醫療方式，可以給藥、可以物理矯正，個案永遠都是進來又出去，沒有一個客觀的物質可以佐證心理諮商有效。那既然如此，又要怎麼證明心理諮商的確是有必要而且有效的呢？以下就是我自己對於這些問題的想法。

1.諮商心理師的收費標準

目前台灣在心理諮商這個項目上，健保是有給付的，只是點數蠻少的，所以對於醫院來說其實是個不賺錢的項目，因為通常健保給付有一定的標準，而效益比就會變成很重要的指標，但心理諮商無論怎麼執行，一個小時頂多就是兩個個案，而這除了造成效益值很低外，醫院的心理師即使工作量加重也很難消化到大量的個案，畢竟一個心理師再怎麼樣一天最多也就是16個個案，還不包含紀錄跟評估的時間。這也就是為什麼醫院的個案總是會抱怨說醫院的心理諮商要等很久的原因。
而如果不想等的個案，通常會期待社區醫療體系的進入，也因此開始會有跳脫健保體系的自費心理師出現，這類心理師的收費標準大概會從1600-3000不等，甚至更高。至於收費的標準怎麼訂出來的，這除了跟心理師的年資、經驗、受訓背景有關，另外，如果政府有補助社區心理諮商的項目，通常單次的費用大概會落在1000-1600之間，這也就是為什麼自費心理諮商要用1600作為起始點的部分原因。或許很多人會問，如果以1600來說，這是一個高到很可觀的時薪，可是這其實扣掉了機構的場地費、行政費之後，心理師拿到的費用一個小時可能大概是1000上下。
心理師的養成是很花時間的，除了研究所以及兩年的實習外，考上國考拿到執照後，每六年還需要有180點的繼續教育積分，以保持執照的有效性。另外，由於個案身心狀況的不穩定性，使得心理師在工作時，也經常需要面對極高的風險，使得生理和心理都會承受極大的壓力，這些都是心理師在工作的隱形成本。記得幾年前曾經有一個調查就提到，心理師是美國前十大高風險的職業之一。
所以，每次當有朋友跟我說，你們心理師很好賺，時薪很高時，我都會問他有沒有跳過高空彈跳？100元的高空彈跳跟10000元的高空彈跳，你選那一種？（笑

2.心理諮商的有效性

接著來談心理諮商的有效性，很多人對於心理諮商的質疑通常都是心理諮商是否真的有效，這時候我們可能就必須來討論何謂有效？我相信很多人的答案是「解決問題」，如果有效指的是這個，那我相信大多數的心理諮商可能都是無效的，因為心理諮商的目的並不是為了要幫個案解決問題，而是要「協助個案處理問題」。
什麼叫做「協助個案處理問題」？心理諮商有一個核心思想，個案永遠是自己問題的專家，換言之個案其實一直都知道怎麼解決問題，但是卻不願或無力去解決，甚至是使用錯誤的方式處理，也因此，諮商的目的即在透過各種技巧和反饋讓個案發現自己處理問題的盲點，亦或者是找到新的例外，我常這樣說，作為一個心理師或者是一個助人工作者，我可以給好多的建議以及實際作為，但是不要忘記，個案的人生是個案自己要過，只要他不作為，那給再多的建議和實際作為都沒有用，就像是一個有失眠困擾的患者，明明知道對他最有效的方式是固定作息、服藥、運動，但只要個案不願意做，失眠還是會一直持續著，而心理師能做的，是跟他討論何以他不願意執行這些建議，激發他改變的動力，如此一來問題才有可能被解決，請記得，「問題永遠都不會缺乏建議，缺乏的是改變的動力。」

3.心理師的關心與同理

這一個點其實很有趣，很多人都會問所以心理師的同理跟關心只發生在有付錢的時候嗎？一旦沒有金錢往來，那麼心理師就不再關心個案了嗎？這其實是一個很有趣的議題，人本心理治療的大師羅傑斯曾經說過，促發一個人改變的關鍵條件之一是「無條件積極關注。」但精神分析大師佛洛依德也提到過「免費的心理諮商是沒有療效的。」所以我們可以知道至少這兩個學派在付費這件事情上的態度不太一樣。
不過，我們必須回到作為一個心理師的本質，「人道關懷」。如果要成為一個心理師，在最初始的時候通常都必須具有對於人的信任與關懷，畢竟如果不具有這些條件，是無法完成在培養前期的那些關卡，也因此我們通常對於心理師的想像通常都是充滿包容與愛的，這一點毋庸置疑，那既然如此，為什麼心理諮商還需要收費呢？
回到最原始的需求，心理師是一個行業也是一個工作，所以心理師們靠著自己的專業能力從事賺錢並沒有錯吧！再來，根據精神分析的概念認為，讓個案付錢，意味著也是讓個案自己證明自己是有能力的，而透過付錢的這個行為也可以培養個案的獨立感，讓個案可以加速改變的進程。我通常會舉的例子大概是如果你會購買東西讓自己開心，為何不願意把購買東西的錢拿來購買真正的開心呢？

我有個個案給了我一個我覺得很棒的回饋，他在會談結束的時候，跟我說他曾經問過他家人會不會覺得他花錢來會談很貴，他家人說對啊！蠻貴的，可是很值得，因為他們發現了他的轉變，覺得這樣是很棒的。我想，心理諮商大概就跟喝水一樣吧！真正的感受跟有效性只有當事人跟心理師才知道，就如同標題說的「如人飲水，冷暖自知」。

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🔸陽明大學腦科學研究所 博士
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【門診收費標準】
本院門診採自費收費標準，不收取掛號費與專科醫師診察費，以每日藥費計價。每日藥費依病情由主治醫師調配之配方異動 (約150-250元/日)，若門診僅做病情診察，無調劑藥物，則收取專科醫師診察費 (約600-1200/次)。此計價標準僅供參考，實際藥費及診察費依個人病情為主。
　　
Q : 為何為自費門診？
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6/27 八仙爆炸案資訊整理與身心醫療方式
與其為受難國人空祈禱不如整理提供一些資訊給受難的人員與家屬，期望對他們有所幫助，而不是在新聞上不斷的追究責任！歡迎分享小弟的整理，或許不是很完整但也都有提供資訊出處歡迎連結去相關網頁！也感謝陽光基金會社工第一時間就提供傷者心靈諮詢專線與事件發生後的所有救護人員與現場幫忙支援的無名英雄！

傷患名單
http://news.ltn.com.tw/news/society/breakingnews/1361682

<心靈治療方面>（備註１）
● 陽光關懷諮詢服務專線：( 即日起08:30~21:30 由陽光專業社工為您服務 )

✓ 北區(02) 2507-8006 分機107
✓ 中區(04)2358-2336
✓ 雲嘉(05)228-0300
✓ 南區(07)558-7166
✓ 東區(03) 856-3213

● 創傷心理陪伴建議

如果您是受害當事人的親朋好友或家屬，敬請參考以下建議：

1. 給予當事人他需要的陪伴，建立安全感：
突發事件的傷害會讓人失去自信、無所適從，除了用話語安撫外，尊重當事人不同的需要，給予適當的陪伴、增加其能力感，包含想要人陪還是想要先靜一下(不放心的話親友可在近處安靜的陪伴)，或是想要誰來陪伴、下一餐想要吃甚麼，由小細節中重新建立當事人對生活的掌控感。
2. 鼓勵當事人表達情緒：
無論用哭的、說的，都盡量給予其空間抒發情緒和壓力。
3. 同理他的感覺：
您可以用「我知道你非常痛」「當時真的很可怕」「換作是我也一定很害怕｣等話語，讓當事人感受到被接納、同理，而不要急著打斷他。
4. 不應否定或拒絕他的感受：
勿一味地要求他：「不用想太多」「不要哭了」，這樣反而會讓他壓力而無法抒解！
5. 更不要自責或指責傷者：
當傷者沮喪、懊惱「早知道就⋯」告訴他「這是意外，不是你的錯！」由於此次受傷者大多是學生、年輕族群，家屬不要在此時責怪孩子「愛玩」之類的話語。

<身體傷口治療方面>（備註２）
●傷口處理方式：

（一）以嚴重程度區分
輕度燒燙傷：門診換藥治療。
中度燒燙傷：需住院治療。
嚴重燒燙傷：需送往燒燙傷加護中心治療。
（二）傷口治療原則
清潔及保護傷口，防止微生物感染及促進傷口的早期修復。
減輕傷口的疼痛。
深二度及三度傷口應考慮施以早期清創及早期植皮，以便留下之功能障礙與疤痕程度減至最少。
（三）傷口處理方法
初步處理：
(1) 初步清創：清除死皮、毛髮及污染物，以使傷口清潔。
(2) 包紮療法：使用藥物及敷料於傷口上，再包紮及固定，每日換藥壹至貳次。
(3) 暴露療法：口、眼、鼻周圍等無法妥善包紮部位。
手術處理：
(1) 焦痂處理：焦痂是傷口上壞死的皮膚真皮層與其他組織，需依傷口上焦痂的情況，進行切開、切痂、及削痂處理，避免併發症發生。
(2) 植皮修復法：深度燒燙傷經過焦痂處理以後，必須儘早對傷口進行覆蓋，以防止傷口發生感染及細菌侵入深部組織，同時防止體液和電解質的流失，也減少出血及減輕病患的痛苦。
所謂自體皮膚移植手術的方法，是由病患自己身上未受燒燙傷的部位，取下部分皮層的皮膚，移植到深度的傷口上，通常是選擇大腿或頭皮作為供皮區。植皮的部位必須固定一至二星期，使移植的皮膚重新獲得血流的供應而生長於被移植的部位。供皮區約在二週可自行癒合，但除頭皮以外之供皮區都會留下疤痕，受傷面積較大的有可能需要多次植皮術。
(3) 生物敷料與皮膚替代品：
常用的生物敷料如豬皮(異種皮)
a. 覆蓋於較淺的傷口上：一般療程約一至二週，待新生表皮層形成後逐漸脫落 可減少患處的疼痛及控制體液的流失。
b. 應用於深層傷患時：可暫時保護傷口直到自體植皮手術，有保護重要組織及促進肉芽組織生長之優點。
c. 目前尚無可永久取代病人全層皮膚之人造皮膚，異體皮膚移植也只能作為傷口暫時性覆蓋,近似於生物敷料。

●整體性醫療：

整體性醫療(Total care)是以病患及家屬為中心，期使病患得到「身心靈」三方面的「整體性醫治」，建議燙傷聯合
　治療小組員包括：

1.整形外科或燒燙傷專科醫師
2.燒燙傷專科護理師
3.復健醫師及物理、職能治療師
4.營養師
5.呼吸治療人員
6.社會工作人員
7.各專科會診醫師：如內科、麻醉科、小兒科、眼科、-3
鼻喉科、精神科醫師等

●燒燙傷後的疤痕處置（備註３）

1 美白淡化色素藥膏
吳名倫指出，通常淺的二度以下燒燙傷，以發炎反應為主。暫時性的傷口會有發炎後的泛紅反應，表皮看起來會紅紅的，有些則會產生黑色素的沉澱。若是留下黑色素沉澱，則可使用美白淡化色素的藥膏加以改善。
2 脂肪、玻尿酸填充物
永久性的疤痕，屬於比較深的二度燒燙傷，就算傷口癒合了，也可能會產生凹陷性的疤痕，必須使用填充物（如脂肪填充物、玻尿酸等）。
3 穿戴彈性衣或塑身衣
若是比較凸出的傷口，範圍較小的可使用物理性加壓的方式（如矽膠片、矽膠帶、矽膠軟膏等）處理，若是大範園的傷口，則必須穿戴彈性衣或塑身衣，有時還要視受傷部位而有不同的形式，例如局部袖套、全身型塑身衣，或頭套等。
4 物理性加壓
身體在受傷後，組織會自行增生產生肥厚疤痕，這類疤痕若出現在某些特定區域，還可能會產生蟹足腫，通常會出現在比較深層的燒燙傷。物理性加壓治療的時間，一般都要加壓至少6個月以上，費用通常在數千至數萬元不等。
5 染料雷射
鄭惠文指出，有暫時性泛紅情況的血管擴張情形，或肥厚疤痕的血管性質比較多時，可使用「染料雷射」而有些凹陷性疤痕，若表面皮膚看起來紅紅的，也可做此治療。由於染料雷射成本比較高，並不是每個醫療院所都有這樣的設備，收費標準是以「發數」為單位（每發價位在百元上下），通常看範圍的大小，從數千至數萬元不等。接受雷射治療後要注意避免過度日曬，可視情況局部冰敷、塗抹藥膏或使用乳液，同時不要磨擦施打雷射的位置。
6 修疤手術
吳名倫表示，疤痕去除手術的進行時機，一般是在受傷後6個月，若物理性加壓效果不佳，則會考慮以手術方式除疤。但若是在關節活動處已造成患者正常身體功能受限時，則會提前進行疤痕重整、皮瓣或人工組織擴張器重建、植皮手術等治療。

修疤手術屬於整形外科的治療方式，通常當局部的疤痕攣縮情況，已造成身體功能受限（如關節活動處或顏面部位）影響到正常功能時，就必須用手術的方式將疤痕去除，把攣縮的組織放鬆。若是疾病問題，就有健保給付，若是為了美觀，則需要自費。疤痕處理大多以長度計算，每公分的價位在5000至10000元不等。
把握傷口恢復的黃金期
處理疤痕的正確態度，是要從傷口形成時，在不同階段使用不同的方式，以降低疤痕出現的機會。因此在傷口開始形成時，就要配合醫師及復健師的指示積極復健，才能不讓原本的功能受限太多，同時要把握0~6個月的「黃金恢復期」。
鄭惠文指出，任何疤痕的處理都是以盡量改善為原則，由於每個患者的復健狀況不同，恢復的情況就會有很大的差別。像有些病人在傷口恢復的初期，不怕痛地去做伸展，傷口就比較不會出現巒縮情況，功能也較不會受限。
吳名倫表示，復健工作並不是在手術過後才進行，而是在傷口恢復的慢性期，由於恢復時的0~6個月傷口尚處於不穩定期，因此盡量不要讓傷口功能受限，一定要多伸展、多活動。黃金關鍵期間內，若能做好復健，復元的狀況會較為理想。當然，還是得視患者受傷程度，若是穿戴彈性衣或塑身衣，6個月後還要定期回門診讓醫師看看狀況，並進一步做診斷。

除疤費用參考
治療方式-費用參考
1度至較淺的染料雷射，傷口有泛紅或血管擴張情況，可使用染料雷射加以處理 收費的標準是以「發數」為單位（每發價位在百元上下），通常看範圍大小從數千至數萬元不等，2度燒燙傷，當傷口留下黑色素的沉澱時，可參考市面上廠商的定價。

較深的2度至
3度燒燙傷，凹陷性的疤痕，必須使用填充物，如脂肪填充物、玻尿酸等 可參考市面上廠商的定價，凸出性傷口的物理性加壓 較小範圍，如矽膠片、矽膠帶、矽膠軟膏等，可參考市面上廠商的定價
較大範圍，必須穿戴彈性衣或塑身衣，視受傷部位而有不同的形式，如局部袖套、全身型塑身衣或頭套等，可參考市面上廠商的定價。

較深的2度至
3度燒燙傷，修疤手術，通常是為了讓傷口美觀些，進一步採取的美容或整形修護，一般健保未給付，必須自費 疤痕的處理大部分都是以長度來計算，每公分的價位在5000至10000元不等。

備註：
資料來源
1.陽光基金會Facebook(https://www.facebook.com/Sunshine.Taiwan?fref=ts)
2.中華民國兒童燙傷基金會
http://www.cbf.org.tw/ugC_Know01.asp
3.長春月刊
http://www.ttv.com.tw/lohas/green12846.htm