【如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？】
父親在過世前一年多，一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次，在與六位兄弟姊妹討論過後，我代他簽署了「不施行心肺復甦術」（DNR），同時最後與醫療團隊商量下，決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。
　
我深知對一位神智清楚，最喜歡美食的老人家，接受這種生活方式是何等的困難，但在理智的衡量下，他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中，不自覺地自己動手拔掉鼻胃管，而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。
　
之後每個月在幫他更換鼻胃管時，都會在前一晚拔管，讓他當晚睡得十分舒適，而隔天一早再幫他換上新管。幾個月後，他開始告訴我，他實在不願意再插回鼻胃管，「這種存活沒有尊嚴，沒有品質，不如不要活」。
　
後來他甚至一直搖頭拒絕，直到我告訴他，再這樣拖延下去我上班會遲到，他才閉上眼睛，滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在上班的捷運車上，有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景，而忍不住流下淚來。
　
2008年父親在沈睡中安詳過世，但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景，而不自覺的愧疚落淚，因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月，但他心智清楚，他的意見應該被尊重。我們提供營養，延長生命固然重要，但當事人對「人生的意義與目的」的看法，應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要，我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰？
　
當台灣通過「病人自主權利法」之後，我常會想起，如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」，讓家人了解他的願望，我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生[1]。
　
■我是醫師，我不要被插鼻胃管
第一次看到這位病人，只見她的雙手被綁著，很激動一直要去扯鼻胃管，甚至連腳都扭動起來。老太太的兒子對我說，她在家裏就是這樣，一不小心，鼻胃管就會被扯掉，把手綁起來是不得已的。
　
我試探性的問了這個兒子，「如果是您自己，您要這樣插著鼻胃管，然後被綁手嗎？如果是我，當我吞不下，我就要死了，我不要被插鼻胃管。」
　
兒子說：「最好不要插，但這也是沒辦法的事呀！一個人不能吃，就沒有營養，沒有營養會死吔，總不能看著媽媽活活被餓死吧？醫師，沒有鼻胃管，怎麼可以呢？」
　
結果，這個病人住院三天中自拔二次鼻胃管，就在第二次自拔管路當下，我剛好走進病房，我說：「鼻胃管不見了！」，只見媳婦冷眼的對著外籍看護說：「妳是怎麼顧的？」，可憐的看護說：「我就要翻身，才鬆綁，她就自拔了。」
　
好令人心酸的場景，但這樣的場景、類似的對話，每日不斷地在臺灣各地上演著，這是一個講究孝順的國度嗎？
　
在加護病房裏，曾經有一位九十多歲的老先生向我哭訴：「醫師，我又沒有做壞事，為什麼把我綁起來？」被插鼻胃管的病人吃下的食物，沒有經過味蕾的品嚐，無法感受到食物的酸甜苦辣，他們常說：「醫師，我都沒吃。」[2]
　
■居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思
試想插著一條塑膠管，從鼻腔通往胃，過一天的生活。吃飯、洗澡、睡覺，都不能拿下，那會是什麼樣的感覺？居家醫療醫師陳乾原，曾嘗試自行插鼻胃管，親身體驗患者的感受。
　
根據衛福部的最新統計，全台65歲以上的住院人口當中，插鼻胃管的人數多達12萬人，比例為17.94%。換言之，65歲以上住院的患者，幾乎每5人就有1人選擇以經鼻腔灌食的方式，維持身體所需的營養。儘管在醫療現場極為常見，鼻胃管卻也是生命末期最常引起爭議的醫療處置之一。例如，知名作家瓊瑤就曾為了先生平鑫濤在失智、中風後是否該插鼻胃管灌食，和繼子女發生衝突。
　
倘若有天，我們因故失去了自行進食的能力，究竟該不該插鼻胃管？比起紙上談兵，深耕居家醫療領域的醫師陳乾原決定自己試插鼻胃管，了解這項醫療處置對患者的身心影響。親自當過一回病人，才能以新的角度思索生命的困難抉擇。
　
陳乾原醫師笑說，第一次插管雖然不到3分鐘就放置完成，但插入不久後就有明顯不適感，他馬上拔出。吃完晚餐後，他再試插2次，結果竟然因為管路刺激腸胃蠕動，胃裡的食物全吐了出來！就這樣來回折騰了幾次，插管第4次，才成功完成灌食、睡過夜。
　
他形容，從鼻胃管灌食雖然沒有特別不舒服，但鼻腔始終有異物感，有時會需要張嘴呼吸。除了流眼淚、鼻涕外，夜間睡眠也受到影響，很難進入深層睡眠狀態。隔天一早灌完牛奶，他拿掉鼻胃管，最大的感想是：「以口進食真好！」
　
■既然鼻胃管會造成患者的極大不適，為什麼在臨床上仍如此常見？
陳乾原醫師解釋，插鼻胃管的患者，通常是因為疾病、老化導致吞嚥困難、容易嗆咳，或者經醫師評估以口進食所獲得的營養不足、大型手術或治療前需要灌食以獲得充分營養等。
　
儘管鼻胃管具有灌食、給藥方便、可快速補充營養等優點，陳乾原醫師也提到，不少意識清醒且還有力氣的患者，會因不舒服而自行拉扯鼻胃管。到頭來，家屬必須約束患者，限制其行動。
　
此外，愈來愈多研究也顯示，插上鼻胃管不會降低吸入性肺炎的機率。甚至若缺乏復健，口舌等咀嚼相關的肌肉會持續退化，將來誤嚥機率更高、更難恢復以口進食。
　
陳乾原醫師指出，從醫師的角度，若插鼻胃管無助於改變病程、增加復原機率，也不能讓患者過「自認有品質」的生活，就要審慎考慮插管的必要性。像是他有位患者是重度失智的奶奶，原本營養師評估，灌食可讓她多少恢復力氣。
　
但插上鼻胃管後，奶奶原有的褥瘡等問題都未改善，後來又發生吸入性肺炎。女兒同時照顧重病雙親，心力交瘁。他認為，在這樣的情況下，插鼻胃管的意義就不大。
　
■「透過餵食，家屬可以好好陪伴患者，反而是一個療癒的過程」
陳乾原醫師說：若吞嚥功能不佳又不想插鼻胃管，可考慮胃造口手術，藉由腹部上的管路直接灌食。或者，當患者年事已高、處於疾病末期，本人又沒有進食意願時，也可以只提供水分不餵食，不失為一種善終的選擇。
　
有些家屬擔心，不用鼻胃管或其他方式積極地給予營養，是不是就等同於讓患者「活活餓死」？陳乾原醫師提到，居家醫療的現場，常有許多年邁、接近生命終點的患者。他最大的體悟是，無論人的意志有多強、醫療有多進步，生命往往有自己的出路[3]。
　
■放棄無效醫療，讓病人走得安心！
「台北市立聯合醫院」黃勝堅總院長：「唯有認識死亡，才懂得如何善終」；鼻胃管，真的有必要嗎？鼻胃管的使用在台灣相當普遍，許多末期病人如癌症、失智症的患者，醫療人員為了維持其生命，通常都會建議使用鼻胃管提供營養，但對患者來說不但不舒服，對自尊也是一種傷害。
　
事實上，現在國際上的最新觀念是，不推薦末期失智病人使用任何管路，建議經口餵食，以細心的手工餵食方式，為病人保留尊嚴，並把時間留給患者和家屬。
　
黃勝堅院長舉例，曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診，老先生的兒子主動告訴主治醫師：「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答：「可是不放鼻胃管就沒有營養，而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」
　
兒子反問：「難道用了鼻胃管，就一定不會肺炎嗎？我爸爸都96歲了，他需要的不是再活那麼久，應該是尊嚴擺第一！」於是，老先生轉出加護病房，在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世，了無遺憾又保有尊嚴[4]。
　
■身心健康五戒：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙
老後最理想的境界是無病無痛，自己和家人都不必為難。在陳乾原醫師的診所中，貼有一張提醒自己和患者的「身心健康五戒」：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙。
▶吃對：
是以低脂、少糖、少鹽為原則，吃多色蔬果並喝足夠的水。
▶運動：
每週應有3次、每次至少半小時，胸、臂、腹、腿都要動到。
▶睡好和微笑：
則是早睡早起，心情愉悅，保持身心穩定。
▶刷牙：
一般人最容易忽略的刷牙，其實和老後的生活品質關係極大。陳乾原醫師指出，牙齒刷乾淨，才能維持咀嚼能力。再加上近年研究已顯示，牙周附近的細菌會提高罹患心血管疾病的機率，也會引發身體的炎性反應，導致糖尿病等慢性疾病、影響認知功能。可以說，口腔清潔做得好，需要插鼻胃管的機率也會減少[3]。
　
尊重生活品質與生命尊嚴的國家，退化的老人不會被插鼻胃管，照顧者會細心地、慢慢地進行餵食，如果真的不行了，不會強迫灌食，然後老人就順著生命自然的軌道，離開人間，展開另一段靈性之旅。
　
在歐美澳等國，他們不會為無法自然進食的臥床老人插鼻胃管，或採取經腸道營養等延命措施，他們認為，人終有一死，如果讓老人家這樣延長死亡的時間，反而讓其人權與尊嚴受損，是倫理不容的壞事。
　
陳乾原醫師說「我覺得人怎麼生活，大概就會怎麼死去。」。修行在日常，好好照顧自己，生命才會有圓滿的結束！[2]
　
黃勝堅醫師表示「時間到了，該怎樣就怎樣」，死亡是生命的最高境界，完整的死亡才會讓生命更圓滿，無論醫師或民眾都必須了解死亡，唯有認識死亡，才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」（Death Literacy），理解醫療也有極限，彼此才能互相尊重，成為生命共同體，一起幫助病人走向美好的善終，而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術（CPR）等急救[4]。
　
　
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1](元氣網)「醫病平台／如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？」：https://health.udn.com/health/story/6001/5685714
[2](幸福熟齡)「我是醫師，我不要被插鼻胃管　陳秀丹醫師：期盼十年後的台灣，沒有被捆綁的老人」：https://thebetteraging.businesstoday.com.tw/article/detail/201906210032
[3](50＋好好：用新的方法，創造自己的理想老後)「居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思：老後不想插管，現在該做哪些準備？」：https://www.fiftyplus.com.tw/articles/20911
[4]幸福熟齡「放棄無效醫療，讓病人走得安心！黃勝堅：唯有認識死亡，才懂得如何善終」：https://bit.ly/2URlK46
　
➤➤照片
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這次我是真的不高興了！

原因是一位門診手術的病人， 竟然沒有帶他的手術同意書,
而且還蠻不在乎，理直氣壯的說：

「 反正你們電腦裡都有存檔啊！ 就印出來我簽一下就好啦！」
「 一大堆文件要我們病人帶來帶去多麻煩啊？」
「 不就是賣身契？ 要我簽我就簽啊！」

我心裡想：
坐高鐵忘了帶車票可以上車嗎？ 出國旅行忘了帶護照可以出國嗎？ 更何況接受手術是比坐高鐵、出國旅行更重要的事！

但我還是心平氣和， 跟他解釋手術同意書的重要性， 並重新跟他說明他得了什麼病、 要做什麼手術、 手術的原因、 過程、 潛在的風險、 可能的替代治療方式。

不開心的原因倒不是他忘了帶， 而是我們看待每一台手術都是病人的人生大事。 但病人卻如此漫不經心。

究竟「手術同意書」， 為何如此重要？ 我們該如何正確看待一份手術同意書 ？ 裡面藏著哪些細節？

以下這個影片非常值得跟大家分享！

🙀🙀🙀潛水平壓大卡關！原來是鼻涕倒流、過敏、鼻息肉在作怪👃👃👃

35歲的阿德平日工作繁忙，周末最喜歡和朋友相約玩水肺潛水，過去往往都能順利下水。來診時自述這次潛水耳壓平衡一直無法做好，下潛後耳朵本來很痛但突然間便不痛了，隨之而來的卻是一陣天旋地轉，發現自己完全失去方向感，所幸身旁潛伴很快意識到阿德的異狀，趕緊將他拉出水面。

經過問診與檢查，原來阿德在潛水的前一天晚上和朋友開心飲酒，結果喝到吐，以致胃酸逆流至耳咽管開口，造成鼻咽部有腫脹發炎現象，因此耳壓平衡才會發生困難。下潛後耳朵痛感消失又暈眩，則是因為他下水用力過猛不僅僅使得耳膜用力過猛而破裂，他的內耳淋巴管也因為壓力失調而引發眩暈。

有鑑於熱愛潛水的人越來越多，但卻未必認識潛水時可能遇到的耳鼻喉相關問題，以下就來針對幾個常見狀況為大家解說吧！

⭕做好耳壓平衡關鍵：將耳咽管順利打開

我們的耳朵主要由外耳、中耳和內耳三個結構組成，平常中耳腔內充滿了空氣，並透過耳咽管和咽喉連接，讓氣體得以進出。不過，耳咽管一般都是關閉的，需藉由打呵欠、吞口水、收下巴等動作，使提顎張肌和顎環張肌收縮而將耳咽管打開，達到耳壓能和外界壓力平衡的作用。
依據波以爾定律，當溫度處於穩定狀態時，氣體的體積和壓力成反比。下潛時因為壓力變大、氣體體積變小，中耳腔裡感受的壓力就會和外界壓力不同，這時便需要耳咽管來幫助平衡中耳腔內外的壓力，即所謂的「平壓」。一般潛水最常使用的平壓方式有兩種：

1.閥式耳壓平衡法：用手指將鼻子捏住，嘴巴吸氣後緊
閉，之後再輕輕從鼻子吐氣。當氣體停留在鼻子中間時
壓力增加，耳咽管就會開啟並把空氣送至中耳腔，所以
會感覺到耳朵有嗡嗡的響聲。
2.法蘭左耳壓平衡法：這是許多自由潛水者常做的一種方
法，同樣是把鼻子捏住，但卻是透由吞嚥口水的動作，
讓肌肉帶動耳咽管使其打開。簡單來說，是用自主肌肉
來調控耳咽管的開關。

⭕鼻塞別輕忽！耳咽管恐被阻塞難平壓

因此，假使鼻腔和耳咽管不夠健康、功能不佳，自然會導致平壓過程出現困難，甚至使耳膜受到擠壓有疼痛感。包含過敏性鼻炎、鼻涕倒流、鼻竇炎、感冒等等，都可能會讓耳咽管變得腫大或有堵塞現象。有趣的是，臨床上碰到不少病人平日多有鼻塞症狀，卻不覺得需要就醫找出問題，直到開始接觸潛水之後發現耳咽管打不開，這才到耳鼻喉科求救。
之前曾有位二十多歲的女病患，十分嚮往不需背氧氣瓶、裝備很輕簡的自由潛水，可是在試著做平壓時卻頻頻失敗，非常挫折來到診所。檢查後才發現她鼻腔內長了一顆很大的鼻息肉，導致只要一吸氣息肉便會將耳咽管開口塞住。經手術切除後再搭配沖洗鼻腔與使用鼻噴劑，情況就此改善許多。

⭕潛水常見不適症狀有哪些？　

海水壓力會隨著深度而增加，代表身體進入水中時也會因氣壓帶來變化，其中要格外小心的像是鼻竇、中耳腔、腹部、肺部、胃等空腔，在氣體體積改變後可能造成組織變形或損傷的「擠壓傷害」。因潛水引起的不適，大致有以下幾種常見症狀：

#頭痛：病人經常主述只要一下潛就會感覺頭痛，包括頭部、眼睛上方、臉頰兩側等部位。問題主要出在很靠近腦部的鼻竇，當開口有阻塞或有通氣不順致使壓力不協調，便會引發頭痛。
#流鼻血：有些人甚至是一潛水完就有大量流鼻血的現象，這是因為氣體的擠壓傷害導致鼻黏膜撕裂出血，只不過一開始出血時可能會先積在鼻竇裡，等到出水後 壓力釋放才會一次流出。此外，有蛀牙的人可能也會在下水後因氣體的壓力傷害而有牙齒出血症狀。
#暈眩：若平壓過程過於用力或姿勢不對，亦可能造成內耳圓窗破裂，導致內耳淋巴流出而發生嚴重暈眩，在海底下形成致命風險。
#空氣栓塞：這是一個常見但非耳鼻喉科的症狀，即血管被空氣堵塞。通常是因為下潛與上浮速度過快，氣泡或其他氣體跑到關節、血管裡，或是氣體在肺部過度膨脹，而有胸悶、胸痛、氣胸、肺氣腫、局部皮下氣腫或頭痛、關節痛等栓塞不適。

⭕把握6要點，避免潛水傷害
希望享受潛入海底的樂趣，無論是哪一種潛水方式，安全絕對是第一守則，建議務必注意幾點：

✅有任何鼻子或感冒問題需先妥善處理，特別是有用藥者
要先和醫生討論，因為某些抗組織胺藥物可能會導致嗜
睡，以致下水後容易迷失方向感或發生其他意想不到的
危險。
✅若是因內耳不平衡或耳朵構造有問題造成的暈眩，比較
不建議進行潛水。假如是因為貧血或血壓較高導致暈
眩，經醫師評估安全無虞後，原則上應該也不會有什麼
問題。
✅下水遇到阻礙如耳壓無法平衡時，都不可有用力過猛或
逞強行為，一旦超過身體能負荷的範圍，也會提升危險
性。
✅盡量避開菸酒，可能會讓鼻黏膜變得腫脹或引發胃食道
逆流，難以有效做好平壓。
✅不可戴耳塞，耳塞會將外耳道和耳膜之間的氣體壓住，
反而使擠壓情形變得更嚴重。
✅不可單獨進行，無論是多麼熟悉的海域或以前潛水一直
都很順利，每一次下水皆應有潛伴陪同，彼此支援。

〔陳亮宇耳鼻喉科診所提醒您〕
雖然潛水有助放鬆、紓壓，很多人都把它視為一種休閒運動，我也碰到不少人常常是朋友一揪就去上課、接著便馬上下水了。可是潛水對我們的身體來說其實是一種極限運動，如果沒有經過合格專業的醫師評估，還是存在一定的風險，建議除了遵從潛水教練的指導之外，下水前應向耳鼻喉科醫師諮詢，經整體評估確保適合從事後再進行，且須留意自己的身體狀況量力而為。

#潛水醫學門診
#好久沒潛水了
#快悶壞了

下削骨手術完整解析！哪些人做完下顎線更完美？削骨後遺症公開！｜依心唯美 謝東穎醫師

大家敲碗已久的 #下削骨手術 解析來啦！
怎麼從國字臉變成小V臉？
上削骨與下削骨的怎麼互相配合？
下削骨與下巴截骨的關係
一次通通為大家解答！

對削骨手術有更多問題
歡迎在下方留言～
我們會蒐集問題
未來做成QA喔！

💡影片重點
00:00 搶先看
00:53 哪些人適合下削骨手術？
01:55 下削骨小學堂
03:08 與下巴截骨手術的搭配
03:27 與上削骨手術的搭配
03:40 下削骨的手術方法
04:16 手術導板的運用
04:48 術後恢復注意事項
05:00 下削骨的後遺症
07:17 歡迎大家留言更多問題

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縮唇手術Q&A【下集】縮唇後遺症多嗎？想要指定明星唇型可以嗎？ ｜依心唯美 謝東穎醫師

上集看這邊👉 https://youtu.be/YtNJKPHMjcY

上下唇厚薄度不均
明顯上唇過厚合併嘴唇外翻
唇形不對稱、缺乏唇珠

以上都是東方人常有的問題
其實透過縮唇手術改善
能重新塑造出立體厚薄適中
且五官臉型協調的精緻唇型

今天來告訴大家縮唇有什麼後遺症
還有如果嘴唇厚薄不同該怎麼辦

如果有問題的朋友歡迎在下方留言
我將親自為你解答😎


💡影片重點
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00:42 縮唇有哪些後遺症？
01:20 可以指定明星唇型嗎？
02:22 嘴唇厚薄不一怎麼辦？
03:07 縮唇手術合併做唇珠？
04:10 誰適合什麼樣的唇珠？
04:55 預計牙齒矯正也能縮唇？
05:57 戴完牙套嘴唇變太薄？
06:26 嘴唇外翻考縮唇改善？

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牙醫系完爆醫學系!?蒼藍鴿説對了嗎?填牙醫系前先想清楚，你想成為牙醫還是醫生｜林榆芩醫師

蒼藍鴿在一支影片比較了
牙醫系和醫學系的優劣
大家千萬不要看了他那部影片
就傻傻地明明可以讀醫科
為了"工作輕鬆"就選牙醫了

今天要來以牙醫師的角度來告訴大家
牙醫師並不像蒼藍哥所說的比較容易
還有破解大家認為牙醫師
一定比其他醫師賺錢的迷思

💡影片重點
00:00​​ 搶先看
00:50 醫生和牙醫師誰的地位高
02:07 牙醫系的好處與壞處
03:03 牙醫系沒有住院醫師訓練？
05:02​ 熬過住院醫師訓練成為主治醫師
06:07 實習醫師工時縮短
06:45 有些主治醫師的收入比牙醫師高？
07:12 哪些醫科有自費項目？
08:04 矯正自費真的好賺嗎？​
08:57 剛畢業的無名牙醫自費項目少
10:22 如果時光倒流，我選擇牙醫系嗎？

音樂: Achaidh Cheide
音樂家: Kevin MacLeod
網址: https://filmmusic.io/song/3338-achaid...​
許可: https://filmmusic.io/standard-license​​

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