#植牙資訊整理第五集
#植牙術式那麼多種怎麼選

植牙治療發展至今，在『植牙植入的過程』有了許多改進及變化，在民眾的資訊搜集過程中，除了前4集的內容外，還有植入術式要考量。

植牙過程常見術式整理如下：

微創植牙、導引植牙、雷射植牙、立即植牙、無痛植牙、舒眠植牙、3D植牙、Allon4植牙、一日完成植牙、專利導板植牙等等。

這些名稱大致是目前植牙手術進步及科技整合的縮影，而出發點主要有3個：『精準』、『不要讓病人痛』及『讓病人植牙後當天就有牙齒用』，而些目標就是希望讓植牙手術的過程，讓病人在心理上能減壓，在生理上能達到成功的要求。

以下我跟大家說明以上各種手術術式的差別，難度分類1~5顆星，最難的是5顆星，最容易的為1顆星，收費參考各縣市自費標準表

#微創植牙～最熱門的術式之一

目的： 『不要讓病人痛』
過程： 植牙時傷口盡量小
誰適合： 骨頭、牙齦及空間都條件良好的
病人
難度： 3.5顆星
特殊情況：當醫師有植牙導引科技，也可用
微創植牙在條件不佳的病人上
特殊器械：牙科顯微鏡、顯微手術專用器械、
牙齦定位裝置、專用手術導引板等
收費差異：醫師會依照微創手術時的工具及
導引裝置來收費，而費用高低會
依照實際的評估來進行。

#導引植牙或3D植牙～新型植牙定位的科技(I)

目的： 『精準』＋『不要讓病人痛』
過程： 影像AR設備定位植牙區域後，
醫師可減小傷口範圍進行困難的
植牙手術，例如『立即植牙手術』
誰適合： 全範圍的病人
難度： 3顆星
特殊情況：全口無牙的情況須額外定位器
特殊器械：AR導引設備、口內定位裝置、
口內掃描機等
收費差異：手術會收取導引設備的
相關材料費。

#專利導板植牙～新型植牙定位的科技(II)

目的： 『精準』＋『不要讓病人痛』
過程： 與上面的『導引植牙』大同小異，
醫師使用的是『手術導板』來進行
手術，一樣能減小傷口範圍進行
困難的植牙手術，而差別請參考
下方說明
誰適合： 植牙區域在『前牙及小臼齒』的
病人，因為導版需要很大的張口
範圍，不容易在大臼齒區處使用
難度： 3顆星
特殊情況：全口無牙不易使用，建議使用在
局部缺牙的病例中
特殊器械：口內掃描機、導板手術專用器械、
3D列印機、研磨機等
收費差異：手術會收取導板製作的相關材料費。

#雷射植牙～另種微創植牙的術式

目的： 『不要讓病人痛』
過程： 醫師使用鐳射刀取代一般手術刀，
達成傷口小、流血少
誰適合： 全範圍的病人
難度： 3顆星
特殊情況：大範圍或全口的狀況下，雷射刀
可能需要較長的手術時間
特殊器械：雷射刀機、光動能機、
低能量雷射機等
收費差異：雷射刀手術會收取相關技術費及材料費

#立即植牙～『搶癒合黃金時間』的高階植牙術

目的： 『不要讓病人痛第二次』
過程： 醫師拔牙的當下也同時植入植體，
讓收口癒合的時間等於植牙再生的
時間，縮短整體治療的程序，
也避免拔牙傷口癒合後的再次手術
誰適合： 有健康殘留牙根的區域
難度： 4.5顆星
特殊情況：不建議做在拔牙區有牙周病或是
正在進行中的感染
特殊器械：顯微拔牙工具、可能搭配使用的
導引機或導板模板
收費差異：由於立即植牙通常會伴隨補骨
或補牙肉，此部分請參考
第三集的內容

#無痛植牙或舒眠植牙～植牙的輔助術式

目的： 『不要讓病人痛』
過程： 醫師植牙時配合麻醉科醫師的鎮定
麻醉，讓病人在淺層睡眠中完成
所有的手術治療，等同健檢的
無痛胃鏡及無痛大腸鏡的方式
誰適合： 經麻醉醫師評估身體適合的人
難度： 2顆星
特殊情況：因為病人鎮定舒眠下可能十分躁動
而無法使用全程舒眠
特殊器械：舒眠相關設備及氧氣供應機
收費差異：以舒眠時間計算麻醉收費

#Allon4植牙或一日完成植牙～

目的： 『讓病人植牙後當天就有牙齒用』
過程： 醫師在植牙後的當下，將預先
製作好或當天製作好的牙橋與植牙
結合，讓植牙能立即使用
誰適合： 經牙醫師評估條件適合的人
難度： 5顆星
特殊情況：術前評估十分複雜，需要多種影像
醫學判讀及咬合空間模擬，
當天會依照手術實際的狀況來調整
裝牙橋的時機
特殊器械：All on 4特殊植體套件、
預先製作的牙橋、口內掃描機、
特殊植牙設計軟體、3D列印機、
研磨機等
收費差異：以植牙顆數、難度或範圍計價

以上是常見的手術術式整理，所以實際在植牙時，#依照病況通常會結合數個術式同時進行，例如All on 4可能會搭配『舒眠＋微創＋導引』這樣的組合，或是上門牙植牙的組合能是『立即＋微創＋一日完成＋專利導板』等等。

以上再搭配『第三集的補骨補牙肉』，就會形成完整的植牙治療的全貌，舉例來說：

上門牙撞斷需植牙復原時，因為是門面需要趕快有牙齒，醫師的術式可能是『立即植牙』＋『微創植牙』＋『一日完成植牙』＋『專利導板植牙』，因為牙齦厚度必須有3mm且骨頭必須完整包圍植體2mm，就會合併進行『補骨補牙肉』共同進行。

所以一個完整的植牙手術是十分複雜的過程，醫師並需詳盡考量最適合病患身體情況及需求下，才能明確安排最適當的術式。#最近看到一堆廣告每顆植牙36000包了以上全部術式及補骨補牙肉，再看看實際上我們複雜的植牙決策過程、動用的技術及設備....

病人想植牙，理應是醫師主導並共同負責治療成果，而不是價錢主導治療才是。

#不廉價與廉價的差別不是價錢
#差別在醫師主導治療還是價錢主導治療

#植牙資訊整理第四集
#植牙牙套的選擇與費用

希望大家在前3集的分享中，有獲得想要了解的資訊，接下來的這一集我們來看『植牙牙套』的選擇與費用。

#植牙牙套是整個植牙治療的病患真實需求，植牙本身的確是為了『有那顆牙齒』並回復美觀或功能而治療的，病患的需求不是『植牙』，而是『拿回那顆本來沒有的牙齒』。

植牙牙套最常見的製作方式，是牙醫師與牙技師的合作，透過專業牙技師進行病人植牙區域的『3D建模』、『A.I.軟體輔助設計』及『5軸研磨CNC』後，就能做出植牙牙套的雛形，牙技師接著再用巧手精雕、染色讓最後的植牙牙套如下圖成形。

整個植牙牙套的製作關鍵過程整理如下：
#醫師印模技師設計機器製作技師精雕

接著是植牙牙套的材料差異，植牙牙套有時候是『2種材料的組合』，這個跟真牙上的假牙套很不一樣，1個材料放在牙齦裡面，另1個放在牙齦上面，如下圖的右邊一樣，這兩層是分離的。

#放在牙齦裡的材料需要高生物相容性

因為放在牙齦裡面的材料要直接接觸植牙周遭的牙齦，生物相容性的要求很高，牙科主要有兩種材料能達成這目標：『鈦金屬或氧化鋯』。因此第1個材料因此容易確認，#鈦金屬或氧化鋯 就是植牙牙套在牙齦下的首選。

#放在牙齦上面的材料需要美觀及堅固

第2層材料，又稱為牙套，因為要裝在口內，不但要美觀也要拿來使用，也要有足夠的強度來抵抗咬合的力量。因為不實際與牙齦有生長及接觸的情形，可以用的材料選擇十分多元，而裡面的廠牌也是不勝枚舉，以下挑選常見的材料跟各位分享：

(1)氧化鋯：是的，氧化鋯又出現了，氧化鋯不但可以用在第1層，也能因為高強度的原因繼續用在第2層的牙套中。目前氧化鋯的廠牌很多，主流有美國製、日本製、德國製、韓國製、台灣製及中國製等，民眾可以詢問診所相關資訊來了解自己的植牙用的氧化鋯材料來源。氧化鋯的製程必須『數位設計及研磨、列印』來生產出來，技工所通常需要投資高的設備成本才能做出氧化鋯。而不同的氧化鋯產地，會有材料本身的價差，而顏色美觀的氧化鋯售價更高，氧化鋯長期文獻追蹤的成功率很高。

(2)二矽酸鋰：這材料使用廣泛，強度低於一般氧化鋯但更為美觀，長期追蹤的結果同樣十分傑出。如同氧化鋯，二矽酸鋰的產地也是同樣分成不同地區，也同樣的影響售價。

(3)金屬：植牙牙套也能做成完全金屬，常用的有鈦合金牙套、鈀合金牙套等等，使用上同樣穩定僅美觀較差。

(4)特殊材料：通常屬於新型材料，如有特殊配方的陶瓷、特殊配方的二矽酸鋰等等，這些材料的臨床追蹤時間尚短，目前還無法明確建議是否使用。

整理上面的資訊，植牙牙套的材料選擇大致如下：
#牙齦下第1層材料主流是氧化鋯跟鈦金屬
#牙齦上第2層材料主流是氧化鋯跟鈦合金跟二矽酸鋰跟其他金屬

那麼，植牙牙套收費價差是怎麼出來的？

除了上面提過的『產地及廠牌』導致的成本不同外，#診所合作的專業技師的收費更是重要。

我分享之前與日本名牙技師合作的案例，他的技師費約20萬日幣/顆植牙牙套，這價格換算台幣大約5.8萬新台幣，品質跟設計自然不在話下。同樣在日本，也同樣有低價收費的牙技師，大約2萬5日幣/顆植牙牙套，大約5000~6000新台幣，上下價差約10倍左右。

這樣的價差，就會直接反映植牙牙套的收費，也會併入植牙整體收費中。台灣的頂尖牙技師的能力與日本名技師幾乎相當，高價與低價技師費在台灣也接近6~8倍的價差，這些不只是『材料差異』，也包含『細緻及精工的投入』，而且後者對價格的影響遠大於前者。

對民眾而言，植牙牙套不是在選『哪種材料』而已，更是選擇『醫師合作的技師』，如果你覺得診所的植牙收費比較高，不妨多詢問醫師以上的材料細節及合作的技師，#專業技師比材料更重要。

網路上流傳一些『極低價技工費』來說明植牙收費不合理，我部分同意部分不容易，同意的部分是台灣的確有那麼低價的技工費，我不同意的是這低價的技工費導致排擠了頂尖牙技師的存在及稀有性，導致植牙的醫師為了達到好成果，選擇與頂尖牙技師合作而收了高的植牙價格，卻讓民眾以為原來技師費那麼便宜，然後被曲解成診所真是暴利。我們也同意的確有收費36000/顆植牙的診所，但也有8萬以上/顆植牙的診所，兩種收費其中的差異之一就會包含『技師費』的不同，牙套材料跟廠牌真的佔比不高。

醫師尊重牙技師的專業是目前的主流，專業技師有合理的收費才是病患與醫師能有更好的牙套的根本。至於極少數的收費極端值的技師跟診所，也不應拿來度量正常收費的牙醫機構，拿材料當行銷話術或擋箭牌，不代表技師就沒差別的。

#專業有價
#牙技師是有國家考試合格的專業人員
#頂尖技師的天份努力及手藝是稀有資源

美國住院住院兩晚： 天價醫療帳單及後續帳單協商


在美國生活，許多人的第一反應就是醫療保險很貴、看病不容易。 我剛來美國讀碩士的時候，和一位美國白人同學聊天， 她提到她的牙齒那時候很痛不舒服，但是因為她沒有牙科的保險， 所以也只能買止痛藥來吃。 從台灣來的我那時候很不能理解為什麼不能就買保險並去看病就好了， 我和她說在台灣使用健康保險去看個牙齒一次只要大概美金 $5 ， 許多簡單的牙科治療收費也很合理， 她邊撫著痛牙的臉頰，邊和我說她好羨慕， 她從脫離父母的保險以來， 沒有牙科的保險好多年了。


在美國工作的話， 一般公司也都會提供健康保險，美國健康相關的保險分為 3 種： 一種是看各式疾病的 health insurance， 舉凡感冒、頭痛到各式家醫科、或是各種專科相關的疾病及檢查都是這個保險所給付。 第二種是牙科 dental insurance， 各種洗牙、補牙、及牙齒相關問題， 都是需要用到牙科的保險。 第三種是眼科 vision insurance， 檢查視力、眼睛的各式問題、以及眼鏡、隱形眼鏡的配戴， 都是要用到眼科保險， 大部分公司對於員工自己的保險費用都有一定金額補助， 而以矽谷大公司來說， 很多時候會全額給付員工的 health insurance 保險費用、而牙科及眼科也都補助很大比例。


2017 年時我和我親愛的老婆分別在 Facebook 及 Tesla 工作， 為了花費最少健康保險費用，我們都是各自和各自的公司健康保險。在平常沒有任何健康大問題或是重大事件時候， 這樣是最省錢的作法。 然而我們在那年懷上了我們的女兒， 需要做許多定期檢查。 而且在 2017 年底的時候，在我們參觀醫院產房的時候， 因為當天稍早好像有疑似羊水漏的跡象， 我們便也在當天臨時預約醫生檢查一下。


沒想到不檢查還好， 一檢查醫生就說羊水已經漏了， 在那時候寶寶還沒滿 32 週的狀態是很危險的， 因為有漏就代表隨時可能會感染， 而且寶寶隨時會出生。 我們一聽都慌了， 我們原本計畫當天參觀醫院完後要去買嬰兒床， 沒想到寶寶有可能比床還早來！


我們不死心的詢問醫生是否有其他的可能性， 醫生說從顯微鏡下看到的的確是羊水， 他已經執業近 10 年了， 可以肯定， 因為寶寶不到 32 週， 強烈建議我們立刻住院監控檢查，準備寶寶隨時到來。 我們雖然不甘心， 但也只能辦了住院手續， 親愛的老婆被推入病房後就被接上各式儀器監控她和寶寶的心跳及各種數據。


在住院一開始的時候， 婦產科醫師、小兒科醫生都來了， 和我們解說寶寶可能在任何時候出生、因為不足 32 週， 所以一出生就要把寶寶帶去寶寶的 ICU (加護病房) 到寶寶 36 週才可以出院，我們有可能會都會生產完出院了， 寶寶還要在醫院一陣子。 而緊接而來的是各種點滴注射、超音波檢查、打針及其他檢查， 在超音波檢查的時候，檢查人員並沒有看到羊水減少很多的跡象， 我們就在疑問及驚魂未定的狀態下度過醫院冷冷的第一晚。


第二天早上， 是一位不同的婦產科醫生前來， 在看了我們的報告後， 也說了和第一位醫生類似的言論， 我們詢問了是否有不同的方式來確認羊水是否有漏的問題， 她建議了使用化學試紙的驗證。 在使用了化學試紙測試之後，發現是 nagative ，沒有羊水的跡象。 新的測試是否定的讓我們很困惑， 親愛的老婆為此已經挨了好多針，並且很難受的一直要帶著檢測自己及寶寶心跳的檢測近一天，這些折磨是第一天的醫生誤診造成的嗎？


因為兩個檢測結果相反， 第二天的醫生還是希望我們持續治療及檢查，到隔天再看情況。 第二天餘下的時間我們就在困惑中度過。 在第三天早上的時候，來了一位婦產科的主任醫生， 他了解了前 2 天的狀況後， 決定來再做一次檢查。


而他再次用顯微鏡來看新取下的樣本後， 最後判斷是否定的， 我們平白無故擔心受怕了大概 48 小時後，終於可以安心寶寶不會立刻出生了。 婦產科主任認為應該是第一天的醫生誤判了，也宣布我們可以當天收拾好就出院回家。


我們回家兩週後，寶寶還沒出生， 醫院寄來帳單， 我們不看還好， 一打開就看到了天價的帳單， 住院 2 個晚上， 住院費用 9 千多美金， 各式檢查、點滴、及藥劑的費用差不多 5 千多美金， 總共加起來大概近 1 萬 5 千美金 (折合台幣大概 45 萬），大約5 千美金要我們自己負擔， 剩下的部分保險給付 1 萬美元。


美國的保險一般看病會有一個 Copay， 就像是掛號費一樣， 而一年有一個 out of pocket 的額度，是一年最多有可能會需要付出的費用。 親愛的老婆當時的保險一年 out of pocket 就是 5 千美金， 而我們住院的費用就是要付出所有的應付費用， 剩下的保險才會給付。


我們看到帳單很沮喪， 在我們參院醫院的時候， 醫院人員告知我們的保險在生產住院的時候， 一天的費用大概是 3 百 美金。 沒想到這次的帳單竟然一天是大概 7 千多元，和我們被告知的差距天差地遠。 而且最重要的是所有的住院折磨都是一開始的醫生誤診造成的， 如果沒有一開始的誤診的話， 我們也不用經歷所有的擔心受怕、親愛的老婆也不用在醫院冷冰冰的病房挨針打點滴及做檢查。


美國的醫療一直被人詬病的問題就是很不透明， 很多時候去醫院看病， 醫院的人員也沒辦法告訴你可能的收費是多少。 主要的原因就是因為每個人的保險都是不同的， 就算用的是同樣的保險， 不同公司的保險給付的額度也有所不同。 舉例來說， 我和我親愛的老婆都是用 Kaiser 保險， 一個加州擁有自己保險及醫院的系統， 我的公司的保險每次看病的 copay 是 $10 美金， 而我親愛的老婆的保險看病 copay 是 $20 美金。 在各式醫療行為的保險給付也都有差距。


因為醫生有誤診的關係， 我就開是研究大家都是怎麼樣處理這樣的狀況。 以下就是我的處理程序:


1. 首先打電話和保險公司，因為親愛的老婆那時候快要生產了， 所以希望我來處理這件事情， 要保險公司提供授權的文件， 讓我們簽名寄回去授權我就這次事件來代表她和保險協商。


2. 要求保險公司對於帳單開立 itemized receipt， 對於每一項收費都明確的寫出來收費的原因及金額。 有許多人收到天價的帳單， 要求開立 itemized receipt 就會發現醫院可能廁所衛生紙收費 $20 美金， 提供的餐點收 $100 美金之類的離譜帳單。 有細項後的協商會比較容易溝通。


3. 和保險公司申請上訴。 每個保險公司應該都會有專門的部門及專員來接受。 我們的理由是一開始醫生的誤診， 因為後來的醫生都沒有看到羊水的痕跡， 婦產科的主任醫生也認為是誤診。


開始上訴後我們就只能等待， 我不時的會打電話詢問進度， 但得到像是開始受理案件、開始調查報告、等待諮詢委員開會討論等等。 而上訴是有時效的， 好像是案件上訴的 45 天內要有結果， 而且結果出來後是沒辦法再上訴的， 如果我們上訴失敗的話， 最後就是要付 $5000 美金的帳單。


我的上訴專員在上訴期限最後 2 週時好像和我在玩躲貓貓， 每次我打電話去詢問的時候， 她都不在， 我每次留言詢問， 並請她回電， 她都沒有回覆。 有回覆的時候也說還在等待諮詢委員的結果，有消息會再打給我。時間很快就到了上訴期限的最後一天早上， 我又打電話給專員， 她還是沒有接。 到了下午 1 點的時候， 我受不了打到 Kaiser 一般客服， 並請她幫我轉接我的專員， 這樣才通了。


專員在看了我的上訴報告之後說， 因為第一位醫生的報告顯示有羊水的跡象， 所以要我們住院， 其他委員看報告也覺得沒問題， 所以我們的案件在下午 5 點就會結案， 駁回上訴。


聽到她的解說之後我立刻爆發， 我當初的上訴報告的理由就是第一位醫生的報告判讀有問題， 第二位及第三位醫生的報告都是反駁第一位醫生的， 沒想到專員的調查根本沒有去看後來醫生的報告。 我要求她聯繫最後讓我們出院的婦產科主任， 來確定我們的報告及狀況， 她還很不願意的說這個時間她聯絡不到那個主任醫生。


我親愛的老婆那時候在我旁邊聽到這個說法也是理智斷線了， 我們覺得這個專員根本沒有做好她的工作， 於是我們要求和她的直屬上司講話。 她一開始還很不願意， 在我們說如果不幫我們轉接的話，我們就要申訴她失職的事情。


在經過了蠻長的等待後， 她的上司終於來和我們通話了， 時間也已經到了下午 3 點， 只剩下 2 個小時就要截止了。 我和她的上司從頭講我們的狀況， 上訴沒有諮詢最重要的婦產科主任外， 專員也一直逃避沒有告知我任何狀況。 她的上司理解後自知理虧和我們道歉， 說會去聯繫主任醫生來做最後的裁決。 我們那時候很急了還要他不准掛上電話， 因為誰知道如果他掛上電話後拖了 2 個小時我們之後就求助無門了。 他原本還是堅持一定會給我們回覆， 但我們的上訴經驗讓我們無法相信他們。 我和親愛的老婆那時候要求他告訴我們他個人的手機號碼， 當下就打給他確認可以找到他之後才願意掛上電話。 他很不願意， 但我們很堅持，強硬的說如果沒有的話我們接下來就要申訴他的專員失職還有他也管理不當，造成我們的損失。 這時他才願意告訴我們他的手機號碼， 我們確認可以打通聯繫他之後才掛上電話。


到了下午 4 點 40 分， 我們正焦急的等待準備要再次打電話給上司的時候， 他回電給我們了。 通知我們說他們聯繫到了婦產科主任， 確認了他當初的報告及判斷， 我們是因為第一位醫生的誤診才住院的， 所以所有的醫療帳單都會一筆勾銷， 我們不用付一毛錢了。


在美國，有句話說只要有任何關於錢的事情， 都是可以協商的。 之前我的兩篇文章: "面試中談到錢怎麼辦？ 問到你期望薪水如何接招?", "面試得到 Offer 薪水如何談？ 三明治溝通法及最後簽約前的談判招式" 是探討找工作中的薪水談判。 生活中還有許多事情需要談判， 醫療帳單就是其中一個例子， 很多時候醫院或是保險的帳單很不合理， 為了自己的荷包及權益， 就要積極協商來減低或消除應付款項。


這次的經驗我們另外的一個心得就是醫療保險， 如果能力許可的話， 最好買最好的保險， 像是我們現在全家所有的醫療保險都是跟著我， 一年保險費大概要近 5 千美金 ( 15 萬台幣)，最多 out of pocket 全家是 3 千美金。 如果親愛的老婆自己保她自己的話， 因為她公司比較小， 保險費一年大概 3 千美金， out of pocket 自己一人就 5 千美金了， 而且她每次看病的保險給付也沒有我高， 平常如果都沒事的話我們自己分開保可能比較省， 但如果遇到了大的事件，她的醫療帳單就會高很多。


美國居大不易， 沒有保險真的是很可怕的事情。 在台灣的朋友有健保看病是很幸福的。在美國， 看個病住個院就會收到美金 5 位數以上的帳單， 如果沒有保險的話， 是可能生個病就要破產的。 當然因為保險制度的關係， 大家收到帳單最好也要詳細檢查，在必要時候不怕麻煩的協商，才可保障自己的權益。


大家有什麼重大醫療協商的經驗嗎？ 歡迎留言分享。

https://brianhsublog.blogspot.com/2020/01/NegotiateMedicalBill.html