Polymorphic VT 多形性心室頻脈：判讀與治療
多形性心室頻脈 (VT) 是一種危急嚴重的心室頻脈，其QRS波型有不同變化，有些會自然終止（如果持續數秒以上會導致暈厥）或持續惡化為VF，從而導致心跳停止。

定義多形性VT 的病因非常重要，具有相似心電圖特徵，但卻是不同類型的心律不整，對不同形式的治療有各有不同反應。因此要先知道如何定義多形性VT 及其病因。多形性VT通常會導致心律不整，連續性VF發作，需要去顫電擊。在這種情況下，對於一種形式的多形性 VT 來說可以挽救生命的藥物可能對另一種形式是禁忌的。

診斷步驟：
第 1 步：心律不整與長QT症候群有關嗎？
長QT症候群引起的多形性VT
尖端扭轉型(Torsade de pointes)

Torsade de pointes（法語意思的“點扭轉”）是 Dessertenne 創造，描述完全性房室傳導阻滯引起的長QT症候群 (LQTS) 引起的多形性VT。
最初的描述是指具有“進行性改變的快速性心律不整” QRS 波群的形態、幅度和極性，其峰值圍繞等電基線扭曲。”正如其他地方所述，Dessertenne當時並沒有認識到長QT與他所描述的心律不整之間的因果關係。然而，“尖端扭轉性室速”很快被用於所有形式的 LQTS 相關快速性心律不整。

TdP的診斷
TdP的正確診斷基於以下幾點：
(1)存在一種先天性或後天性長 QT 症候群；
(2)竇性心律QT間期延長；
(3)具有特徵性的心律不整發作方式。

具體而言，應考慮長 QT 症候群的潛在原因列表（表）3,6-15，應通過計算心率校正(QTc)間期的概率性質(https://www.qtcalculator.org)。大多數TdP患者記錄心律不整時 QTc ≥ 500 ms。

TdP的發作由2個基本特徵決定：
(1) 心搏過速的心律不整的第一次跳動，表示在延長動作電位晚期達到觸發電位的早期去極化（因此，耦合間隔就在心律不整開始和第一次心律不整搏動之前的最後一個竇性複合波總是很長）在不同的研究顯示>450 ms或≥500 ms；
(2) 異常的QT無法適應心率的突然變化。因此，在竇性心率加速時，TdP開始發生(心搏過速-依賴型的TdP)，或更常見在心率減慢期間發生(暫停－依賴型的TdP)。

TdP緊急處置
TdP的緊急治療包括
1.停用任何延長QT間期的藥物，
2.維持血清鉀正常。
3.建議靜脈注射midazolam，因為任何壓力引起的交感神經張力升高都會導致心律不整。
4.靜脈注射MgSO4，緩慢靜脈推注 2 g硫酸鎂，可抑制扭轉的發作。鎂的作用通常是短暫的，因此靜脈注射鎂基本上是一種急救劑，直到採取額外的治療措施。只要避免高鎂血症（腎功能受損的患者），就可以重複進行。
5.亦有建議使用更有效的鈣離子阻斷劑，如Verapamil, 利用鎂阻斷鈣流入而抑制EAD。
6.對於LQTS而言，晚期鈉電流會引發心律不整。因此，Mexiletine一種特定的晚期鈉電流阻斷劑，可有效抑制先天性和後天型的LQTS TdP。
7.Lidocaine通常是用於治療任何心室心律不整的第一種藥物，但對治療TdP的療效知之甚少。利多卡因在體外阻斷晚期鈉電流，但其濃度可能需要超治療劑量。
8.頻脈－依賴型的TdP最好用高劑量的乙型阻斷劑治療。
9.通過心臟pacing或 Isoproterenol縮短停頓－依賴型TdP的停頓，是具有抗心律不整的效果。過度的頻脈可能會引起頻脈誘發的TdP，因此應將基本心率增加到最小速率，以防止出現停頓－依賴型的TdP。一旦經由有效的心臟pacing阻止了所有停頓，乙型阻斷劑也可以安全地用於停頓－依賴型的TdP。

第 2 步：與 LQTS 無關的心律不整：患者是否患有實質性心臟病？
無QT延長的多形性VT
無實質性心臟病的多形性VT

此類別包括患有基因疾病(短QT和Brugada症候群)和病因不明的疾病(有或沒有早期再極化的特發性VF)患者。這些實體疾病具有共同的重要特徵，包括發生心律不整風暴的趨勢，由異位搏動短的耦合間隔引起的覆發多形性VT。當其他抗心律不整藥物無效時，可改用Quinidine。

來自右心室出口的常見和良性特發性單形性VT ( RVOT-VT) 的患者很少發生危急嚴重的多形性VT。會引發心律不整的抗生素 azithromycin，卻很少引起多形性VT。

導致多形性VT的遺傳性通道病(Genetic Channelopathies)
Brugada症候群

Brugada 症候群最初被描述為：一種獨特的臨床和心電圖症候群，表現為右束支傳導阻滯、持續ST段升高和猝死。有趣的是，這3個特徵中沒有一個是普遍存在的。首先，尚不清楚右束支傳導阻滯模式是否代表所有患者的右束傳導阻滯。完全性右束支傳導阻滯的出現實際上可能掩蓋了 ST 段升高的診斷模式。其次，ST段升高：在那些患有 ST 段升高的人中，並非一直存在。因此不是真正持久的。儘管患有這種疾病的患者發生VF的風險增加，但現在看到的大多數患者在確診時都沒有症狀，而且許多患者在現在長達20年的追蹤期間仍然沒有心律不整。

Brugada 症候群診斷
有症狀的 Brugada 症候群的典型患者是成年男性，在休息時發生心跳停止，通常是在睡著時，並經常作為第一次發作之症狀。 Brugada 症候群的典型心律不整是由異位搏動觸發的多形性VT，具有短耦合間隔，但不像特發性VF那樣短。Fig 3B：來自植入式去顫器紀錄的自發性心律不整。關於 Brugada 症候群自發性多形性VT起源部位的訊息仍是不足。它被假定為 RVOT，但軼事性的證據並非總是如此（Fig 3C）。

Brugada 症候群之緊急治療
常規抗心律不整藥物治療Brugada 症候群中的 VF是無效的。但對靜脈注射isoproterenol和/或口服Quinidine是有反應的。這些藥物通過增加鈣電流(isoproterenol) 或阻斷瞬時鉀外向電流([ITo]Quinidine)來恢復再極化的均勻性。儘管尚未進行隨機研究，但證據足以推薦Isoproterenol和Quinidine作為 Brugada 症候群心律不整風暴的一線治療。

Quinidine並非在所有國家都可用。重要的是要確保醫院，尤其是心律不整轉診中心，會儲備Quinidine供應品，因為這種藥物在心律不整風暴期間可以挽救生命。靜脈注射Quinidine可用於治療瘧疾，並可用於VF風暴。Cilostazol和 Bepridil用於Quinidine不耐受患者。重要的是，對心律不整基質(被確定為異常、分割電位的區域)，施予射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)，在使用經皮心外膜入路的右心室出口對覆發性VF的患者有效。

來自RVOT的特發性多形性 VT

RVOT是無實質性心臟病患者，發生良性心室心律不整最常見起源部位。患者出現VPC, 或salvos of non-sustained monomorphic VT(齊發非持續性單形性VT)相關的心悸。即使在持續單形性VT的情況下，可以忍受這種心律不整。

3% 的特發性 RVOT-VT 患者俱有多形性VT，但選擇偏差可能導致對該風險的高估。

RVOT的特發性多形性VT診斷
典型患者是其他方面健康的成年(39至45歲)，有6至10年的心悸病史，表現為危急嚴重的暈厥。大多數患者（不同系列中 56% 至 85% 的患者）是女性。竇性結構複合物是正常的。起始搏動具有心軸下移和 LBBB 模式，表示 RVOT 原點。多形性 VT 很快（平均週期為224至270毫秒，而特發性單形性VT為 330至 380毫秒）。

RVOT的特發性多形性VT之緊急治療
實際上，所有報告的特發性多形性 RVOT-VT 病例都進行了RVOT期外收縮的射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)。因此，沒有關於這種形式的多形性 VT 對抗心律不整治療反應的數據。在停頓依賴性多形性 RVOT-VT 的情況下，80 次/分鐘的心房起搏已成功用於防止覆發，直到進行灼燒術。

Pseudo–Torsade de Pointes 的概念
大約 40% 的Purkinje相關多形性 VT 患者的 QT 間期很長，因為 QT 間期通常在心肌梗塞的癒合階段延長或因為他們在心律不整時接受Amiodarone治療 (Fig 6B) 。在這些患者中，多形性VT的開始依賴於停頓，可能導致對TdP的錯誤診斷。我們將這種情況稱為“假性TdP”，以強調由長QT引起的多形性VT（“真性TdP”）和儘管QT延長仍發生的多形性VT（假性TdP）之間的區別。TdP的 QT 間期較長（QTc，真性vs 假性：565±76 ms vs. 491±25 ms；P<0.001），但真和假性TdP的 QT之間存在相當大的重疊。 另一方面，假性TdP的耦合間隔比扭轉期間(torsade)短得多（360±38 ms vs. 600±173 ms）。即使 QT間期延長，≤400 ms 的偶合間期通常表明多形性VT 與LQTS無關。

緊急治療
靜脈注射Amiodarone可減少復甦期間復發性VT/VF (ACC/AHA guideline, 2017)。這些建議基於對院外心跳停止並有VF的研究，其中多形性 VT 不一定是初始心律不整。Purkinje相關的VT心律不整風暴通常對Amiodarone在內的常規抗心律不整藥物無效。緊急PCI很少有幫助：它通常表明急性梗塞，住院時植入的支架是通暢的。即使在非阻塞動脈中的狹窄病變植入支架，心律不整風暴通常會繼續發生。當前指引強調，當繞道手術後數日內發生多形性 VT 引起的心律不整風暴時，需要評估移植物通暢性。根據經驗，在繞道手術後不久發生多形性VT的患者中，<20% 的心律不整風暴對血管再通重建有反應。

Quinidine治療對其他藥物無效的患者非常有效。
Quinidine sulfate使用的劑量，口服 600 毫克，然後每3小時400毫克，直到心律不整風暴消退，然後每8小時400毫克。
Hydroquinidine的等效劑量為600毫克，然後每8小時300毫克，然後每12小時300毫克。
Quinidine治療的最佳持續時間仍未確定。
心律不整風暴代表一種短暫的現象，晚期復發很少見。
針對觸發VF的Purkinje fibers的射頻灼燒術治療可能可以挽救生命，並且最適用於可以在VF發作之間頻繁Purkinje fibers相關異位的患者。該手術很重要，因為如果延遲治療，會增加心因性休克和死亡率的風險。
胸硬膜外麻醉和心臟去交感神經支配術已被有效地用於選定的冠心病和藥物難治性多形性VT患者。

第 3 步：心律不整是否與運動有關？
運動誘發的多型性VT
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT, Catecholamine sensitive VT)

Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT)用於患有應激性暈厥或心跳停止的兒童，這些兒童的基本心電圖正常，但在治療期間可重複誘發多形性和/或雙向 VT運動試驗。雙向 VT 與毛地黃中毒期間記錄相似。

CPVT診斷
CPVT 通常在兒童時期表現為暈厥或心跳停止，在情緒或醫生壓力下，如溺水或接近溺水的發作，成人較罕見，表現為與壓力無關的心跳停止。 除竇性心動過緩外，基本心電圖正常。雖然QT 是正常的，但對突然的心率變化和運動期間顯著的U波的異常QT反應都有清楚描述過。 對運動或isoproterenol輸注的反應是可重複的並且幾乎具有診斷性：隨著心率的增加，房性心律不整（包括心房顫動）和心室心律不整的嚴重程度從期外收縮到心室二聯(bigeminy)、多灶性期外、雙向 VT， 以及極少觸發VF的快速非持續性多形性 VT。

治療
在心律不整風暴期間，必須使用鎮靜劑以防止多形性VT立即重新再發。心律不整的長期預防包括最大耐受劑量的乙型阻斷劑，但多達30%的患者需要額外形式的治療，因為在後續運動測試期間，出現過症狀復發或顯著心律不整。IC 類藥物(flecainide or propafenone)通過阻斷 RYR2 鈣通道和鈉電流對CPVT非常有效。去心臟交感神經是一種有效的輔助治療。Verapamil已用於軼事案例。植入心臟去顫器可能挽救生命，但也可能導致心律不整。植入設備應只限於，已接受乙型阻斷劑（交感神經切除術）和flecainide全面治療的患者，並應仔細規劃並延長檢測時間以延遲激發電擊，直到觸發的多形性 VT（即休克難治性）惡化至電擊可終止的VF 。
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References:
1. Polymorphic Ventricular Tachycardia: Terminology, Mechanism, Diagnosis, and Emergency Therapy. Circulation. 2021;144:823–839
2. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. Circulation. 2018; 138:e210–e271.
3. Determination and interpretation of the QT interval. Circulation. 2018; 138:2345–2358.

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　　服役結束後在台北真的是有驚無險，我一心急著想找工作，反而沒有得到我如期的預想，我原本就以和平製品為主軸來發展，和平製品是我、我就是和平製品，這應該沒有太大的疑慮，但後來才發現，這在別人眼中，或是該說是業界眼中其實未必如此，在這說是業界可能過於狹小，如果真要說，我想以第三者來描述會比較洽當。
　　
　　當我平常隨意實驗的時候就能用和平製品來稱呼，但當我真的要工作的時候，要去應徵工作的時候，我得換上我自己的本名，就像是一體兩面那樣，之前的我連分離的嘗試都沒有，有曾自問「是不是需要把和平製品跟我本人分開來？」這樣子的疑慮，可是跟著和平製品走了這麼久，結果就真的跟當初思考不夠熟慮且未決定的後果一樣，和平製品跟我真的無法切割的乾淨，甚至變成心頭肉上的一部分。
　　
　　找尋工作的建議，得到的是把和平製品跟本人的作品切分開來，但對我這個讀研畢業後馬上服役根本沒有實戰經驗的我來說，根本沒有在業界實習或是工作中累積的作品——我只有一堆我自己開啟的計劃或者透過和平製品一直以來所參與活動展演認識的人、支持與合作的人。我真的對於業界是一竅也不通，常常讓我感覺到挫折，尤其是長久以來我都是個人獨自作業，對於團體作業相當不熟悉，理所當然被問到「在團隊中工作」這個事情時，是否會有疑慮或是擔心？我只能堅定地說，以我的個性來講，團隊只會是讓我更監督自己的原因之一，從小被比較與評價，我早已要求自己不能在他人的眼中成為脫軌者，一直到後來我自己慢慢地脫軌，那也不過是自己必定經歷的路程，我只是鬆手讓自己去滾而已，只要有第三隻眼，我隨時都會被自己給抓到軌道上。
　　
　　用一種強硬逼迫忍耐勉強硬撐固執頑固的態度面對。我大學後就在問自己「怎麼樣能活得比較輕鬆？」因為我一直沒法擊倒那個心中一直在比較的自己，不足、不夠、比不上，錢、才華、技術⋯⋯這種質疑自己的負面態度已經變成我的一種生存態度，只有對自己產生質疑永不滿足才是撐起我繼續往前的動力，我可能要花多點時間才能熟悉明白，但沒關係我願意花時間，比較笨，沒關係，就多算幾題，高中的數學對我而言就是練習，不停練習習題，逐漸得到高分，那是一種愚笨填補的修煉方式，但最終能得到高分的始終都是那些願意花出心血時間的科目，我早已明白這件事，只是不願面對，總有人能夠在眨眼間變出精妙鬼絕驚人的作品——一直到現在我才慢慢明白，所有人也都在努力，我更不能以輕薄的態度對待自己，「大家都在跑，你不跑也沒關係，那是因為我自己不想跑，才決定不跑的。想跑的時候再跑就好，知道自己要什麼比較重要。」
　　
　　當自己對自己說：「我明白你比誰想得都要努力跟認真。」，有種可悲卻又無奈的心情在心底湧上來，不知道是努力得還不夠、還是只是愚笨地走錯方向，做錯了事，才無法讓人明白。我本來就沒法在二選一中真的下抉擇，只有被時間齒輪無情碾壓過之際我才大聲疾呼「我選這個！我選這個！」，於是這個變誕生了，他變成是我選擇誕生，同時我也開始質疑自己的選擇，而不是認知的直視他⋯⋯在書寫的當下我給自己提出質問，我或許是因為「準備與實驗仍不足」才會有以上的感受，如果我是在至少十次以上的試驗與比較後，我想我就不會選擇上遲疑，而是更能用經驗與直覺來選擇出正確、或是最適合當下狀態的那個選項了吧。
　　
　　果然到頭來還是不夠、不夠呀⋯⋯
　　
　　我想起我2017在Wisdom辦展，我會待在展場給人講解，但那時候不知道是怎樣，大概是對自己沒信心吧，對人解說的時，是用第三人稱的口吻來介紹自己，因為我發現如果我要用第一人稱來介紹，我居然會覺得害臊跟不好意思，但用第三人稱就像是在說別人一樣，完全沒有心理壓力，我沒在騙人，是真的沒有，那之後我還真的覺得，我跟和平製品就是不同的人，會有種這個團隊之中有兩個人存在。
　　
　　兩個人糾纏就像唯美漫畫之中對於自我的迷戀與糾纏，黑色長髮銀色短髮雙手交叉一人朝天一人朝地⋯⋯完美無懈可擊的對稱，但很可惜現實並沒有如此完美的對稱，終歸就抵那只是我自己逃避現實產生的陰影人格而已，別人問我怎麼了的時候，我還會納悶地疑問自己應該沒怎麼樣吧，只是偶爾襲擊上來的那種鬱悶感和頭痛，真的會讓我變成另外一個人，但是往往睡一覺都會好，就像是天黑了怪獸出來了那樣，天亮了怪獸就躲回自己的洞穴了。有好幾次是比較嚴重，出來了卻不回去，一直佔據著我。
　　
　　然而我還是得做個選擇，這次我選擇了把他留在身邊，我知道他誰也不是，就只是我的心理另外一面罷了，沒必要作出割捨或分開，我只需要重新整理，或換個說法，把他給吃了，吞進自己的胃裡。
　　
　　不是作為另外一種逃避時展現出的狀態，而是一種在面對事情時會使用的精神，如果是會被使用，那已經更甚於逃避的先決順序，於是我能在是否逃避之前先以是否使用作為阻斷後續的過程的關卡，只要這關堵住，水就不會繼續往後流，我能把它停住、留住，然後思考該如何去運用。畢竟我知道大多時候一晚就能解決的，即使很疲累但應該仍沒問題才是。
　　
　　到頭來，我或許該給自己好好地審視一番，我自己做的這些東西，隨意亂丟，亂拋，就像是一個公開的工作空間攤給大家看，架上有一本未完成的雜誌、桌上有好幾張散亂的塗鴉、牆上有未寫完的計劃進度表、燈下有未收拾的煙蒂、腳邊有未整理的書籍文件、門旁有未丟的垃圾、洗手槽有未整理的碗盤⋯⋯一團亂糟糟，也難怪大家有看沒有懂。
　　
　　我從以前就很害怕被人覺得不夠格，當然，我自己知道，但是從別人口中聽到我會更挫折，被人認同這件事情一直以來都是我在追求，在2019年末鼴鼠的分享會上我就坦白講了，我其實會在乎ig跟臉書上的讚數，是不是讚數少那篇貼文在別人眼中顯得不大有趣？又或者是沒有與人產生連結？但我後來慢慢養成發完文就關掉，當作完成一件工作不去理會，只要知道自己在做的時候全心全意就好。慢慢地確實不會太在意，但還沒完全根除就是。我覺得能夠頭也不回繼續走的人很帥，但我是常常回頭的那種。
　　
　　我在想，影片、資訊這麼多的時代，大家黏著在手機的程度又高，對於資訊的判讀與思考也是出乎意料的強，我們從小就思考別人的意見，但沒關注自己的想法，沒有尊重自己長期累積下來的只是淪為空人，被人說一句就容易推翻，因為內心沒有穩固的自我呀，在書寫的同時我才深刻了解，原來自己的內心空無一物，沒有地基，那些運送水泥建材的工人們還在路上，被我自己給阻擋下來，我就近找了他人的理論與思想胡亂蓋起了一棟看似美輪美奐的大房子，但其實一推就倒。只要從中心的木柱抽走一條，整棟房子隨即轟隆地倒下。這麼簡單的道理，我居然現在才深刻地懂。
　　
　　所以我說我真的笨。
　　
　　想起我光是每一年對和平製品的簡介都是刪了又寫、寫了又刪，東補西湊，總覺得不滿意、不恰當、不夠好、不適合，最後今年我也決定要做個結尾了！

　　「和平製品Paixpro是一個實驗性組織，2014年開始活動，繪畫創作、視覺設計、Zine出版、採訪編輯、展覽規劃、藝人文活動⋯⋯多方涉略。
主要有《5400 Project》、《紅書：走馬看花》、A week A poster 一週一海報。」
　　
　　就這樣，乾淨俐落ㄅ
　　
　　雖說是要做結尾，大家也不用擔心，和平製品不會停止活動的！而且我開的坑太多了，我還得一個一個慢慢償還啊！

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"和平製品"在漫畫、平面設計和文字中找到內心的和平 | 創想計劃
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