右側感染性心內膜炎

✅ 危險因素和病因

右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。

✅ 發病機制

對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。

CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。

Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。

(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)

✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)

臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。

右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。

治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。

✅ 處置與治療

在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。

與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。

在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。

機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。

因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。

在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。

✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。

在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。

因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。

結論

RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。

Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜

References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.

面對疫情🤧快樂王國【丹麥】選擇放推
😅9/10起取消「所有防疫限制」與病毒共存！
掀網論戰🥴剩下交給達爾文
#德國還有人說不打疫苗才是新趨勢
#達爾文表示乾我屁事　你覺得呢？

全球疫情至今仍未獲完全控制，在病毒變異下多國確診數再次回升，不過丹麥卻喊出9月10日起取消國內一切防疫措施，甚至包括疫苗護照在內，相關做法掀起台灣網友熱議，有網友認為「說真的，還太早」、「剩下就交給達爾文」，但也有網友直言「該來的還是要來」、「共存感覺會是未來趨勢」。

丹麥衛生部部長修尼克（Magnus Heunicke）宣布，該國將從9月10日起，不再視新冠肺炎（武漢肺炎）為一種危害社會的疾病，將結束18個月以來的防疫限制措施、包括歐盟疫苗護照在內。

相關消息傳到PTT後，不少網友持反對論點，紛紛留言「太狂了吧，連疫苗護照都pass」、「反正這規模已經擋不住」、「反正先觀望，搞不好丹麥引怪然後又縮了」、「來個變種就gg」、「擋不住乾脆放推了」、「說真的，還太早」、「這是放棄的狀態」、「剩下就交給達爾文啦」。

不過也有網友贊同，「放推正常，當作死亡率高的流行性感冒」、「4趴最在意的疫苗護照也沒有了」、「重症率跟流感差不多的時候就該放了」。至於台灣能否效仿，有網友強調「台灣沒有這種條件」，不過也有網友坦言「依照大多數台人思維，疫苗覆蓋率再高也不想開放，經濟會垮掉」。

據了解，目前丹麥新冠疫苗第一劑接種率達75%、完全接種率也有71%，在歐盟僅次於馬爾他與葡萄牙，過去4個月疫情穩定保持下降或持平，在《彭博》最新防疫韌性排名中，排名為全球第11名。不過，儘管丹麥撤銷多數防疫措施，但外國旅客未來入境丹麥時仍須持有疫苗注射證明，或是病毒檢驗證明。

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冰島16歲以上的疫苗接種率超過9成，自5月後染疫死亡數持續掛零，冰島驗證了疫苗對疫情控制的成效，但在西歐的德國，希臘卻還為了防疫政策吵翻天。

德國是抗議防疫太嚴格，還說不打疫苗才是新趨勢，雅典超過七千人聚集反疫苗，警方還動用催淚瓦斯和水柱驅離，不過現在疫苗打不打都是問題，日本沖繩一批莫德納疫苗，被發現劑瓶中有黑色異物，初步調查，應該是針頭導致橡膠碎片掉落。

今年第9號颱風「盧碧」雖然已經減弱不會對台灣構成危險，但中央氣象局並不排除復活直撲日本，但雨勢仍大請大家務必小心。

我個人歷經了台灣最嚴重水災之一的1959年的87大水災（8月7日到8月9日連續兩天的暴風雨）根據報導一共死亡667人受傷者942，還有408人是失蹤的。

巧的是2021年的「盧碧」再度光臨也是8月7日。

當年我唸初一（現今的國一）正值暑假，而颱風那天我早就和同學約好了要去看電影，且擊掌✋說好不見不散。因此儘管外面風大雨大，但我仍然意志堅決的要去赴約。

記得當時母親不悅且喝阻說，這種天氣，戲院關門而我的同學也不一定會赴約，加上我個子小萬一被大水沖走了怎麼辦？

我竟理直氣壯的回道，我同學不來是她失信，但我不能因她失信不守信。

雖然嘴硬但一路上我也怕死所以走得特別快，果然是水火無情且侵蝕速度出乎意料。

出門不久雨水就淹到了腳跟，路程走不到一半就攀升到了小腿，等快到達戲院時，雨水的髙度竟然已經漲過了我的腰，必須很使力才能往前邁進。

終於我遠遠地看到我同學，她正驚慌顫抖的用雙手抱住門口的大柱子。

當下全身溼漉漉的的我倆，早已分不清是雨水抑是淚水？也不知道是見面的興奮，還是懼怕死亡的尷尬。

總之我印象中，兩人快速的再度擊掌後，彼此心照不宣的快速轉身，乘還沒被大水淹沒前，能平安的趕回家。

死𥚃逃生的經驗，讓我學會了不能輕易承諾不見不散，一定要有但書。

而接下來因感冒發燒差一點得肺炎的痛苦，以及有空就被母親數落的折磨，更是無知冒險必須承擔的代價。

鬼滅之刃主角做醫美手術？彌豆子還需要整型嗎｜依心唯美 謝東穎醫師

隨著電影 #無限列車 上映
#鬼滅之刃
成為今年最熱最燃的國民動畫。

身為動漫宅的謝醫師，
決定以 #整形外科 身分
分享對劇中角色的看法，
包含醫美治療建議，
以及每位人物需要注意的身體狀況。

💡影片重點
0:00 搶先看
0:43 鬼滅簡介
1:20 炭治郎
3:06 彌豆子
3:55 我妻善逸
4:58 嘴平伊之助
6:00 煉獄杏壽郎
7:05 上弦三-猗窩座
8:37 最愛角色留言投票！

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