加護病房查房日誌20180123-專科護理師篇

#體溫過低Hypothermia

涼涼的天氣，大家有穿暖和嗎？
先來個冷笑話吧～
一早的寒意讓人直打哆嗦，卻看到老趙站在庭院裡打著赤膊沖冷水！問他幹啥呢？他只回：家裡還有兩包感冒藥，再不吃過期了⋯⋯

體溫過低的定義為中心體溫(core temperature)小於35℃(95℉)。環境造成的體溫過通常發生在以下的情形：
1. 長期浸泡在冷水中
2. 生理對冷的反應減弱時(如酒醉時會降低皮膚的血管收縮及對冷的顫抖反應)
3. 長期暴露在寒風中
4. 行為反應減弱時(酒醉或是年老、疾病...路倒)

因此，體溫過低最常見酒精中毒後曝露在寒冷的環境中。另一個常見的原因是沉到冷水中。助教遇到的多是路倒的送來醫院，合併有體溫過低的問題~ 不知道大家的經驗如何？

簡單可以將體溫過低分成四個等級；


1.輕度
32~35℃
一開始的低體溫會引起心搏過速、增加心臟輸出量、周邊血管收縮(皮膚蒼白)、顫抖、意識混亂等...

2.中度
28~32℃
體溫掉到這個程度，會開始嗜睡、呼吸變慢、心跳變慢...
當體溫小於32℃時，人體即失去發抖產熱的能力，且深部肌腱反射(DTR)消失。同時心室性心律不整的可能性上升。

3.重度
25~28℃
昏迷、皮膚水腫、瞳孔擴大固定、低血壓

4.生命危險
<25℃
呼吸中止、心跳停止

在處理上，應該積極進行中心體溫回溫(Rewarming)。體溫在32℃以下時，若是心電圖有規則的節律就不要進行CPR，因為摸不到的脈搏可能只是因為血管收縮，而CPR甚至是碰觸推擠病人反而可能促使心室顫動的發生。體溫在32℃以上才能安全的進行心臟電擊去顫。

回溫的目標設在 0.5-2.0℃/ Hour，可以分成：
1. 被動回溫 (Passive rewarming):
移除濕冷衣物，用毛毯蓋住病人並安置於溫暖的環境中，靠病人自己顫抖產熱的能力~只有在中心體溫超過32℃時才有效果~

2. 主動回溫 (Active rewarming)

A. 主動體外回溫 (Active external rewarming)
使用加熱毯(40-45℃)或浸於溫水中~ 外部加溫可能因為舒緩的周邊血管擴張的情形而引起血壓下降，同時應該給予輸液的補充 (記得加熱)~

B. 主動中心回溫(Active core warming)
I. 加溫的氧氣: 將氧氣加熱到40-45℃，插管的病人經由氣管內管給予的效果好~
II. 加溫的輸液：可使用暖血器(blood warmer)給予等張溶液，避免使用Lactated Ringer，因為乳酸代謝在低體溫時會受損~
III. 加溫的腹膜灌洗或肋膜灌洗術
IV. 透過血液透析或體外循環(Extracorporeal circulation)快速加溫血液

啦哩啦雜寫了一堆~ 全部都不記得沒關係，重點記得32℃！小於32℃病人就去抖抖抖的能力，所以要記得主動回溫！ 同時小於32℃心臟就容易亂跳，動作要輕柔，小心VT/Vf~