2020🙈？到底是惡靈惡靈😈？還是愛你愛妳❤️？

「夢一場，卻很真實！💔」

鋼鐵媽媽已經離開將近一個月的時間了，Andrew對於「新生活」的適應似乎還沒有太糟，或許是去年一月(2019)從菲律賓搬回台灣之後，媽媽就進進出出醫院了五次，所以Andrew可能某方面程度上習慣跟山姆相依為命過生活。當然，媽媽這一次住院就再也沒有回家了...😢

當Andrew一個人靜下來的時候，總還是會murmur地說「I miss mommy...」。

其實，這個2020年到底是好是壞，也不太好去做個比較。對山姆、Andrew、家人以及我們的朋友們，絕對是糟透了的一年，因為我們失去了至親至愛，鋼鐵媽媽。

不過在這2020年裡，也還是有幾件不錯的事情。第一，我們一家三口👨‍👩‍👦去了一趟美國南加州Family Road Trip兩個禮拜，期間去了Big Bear看雪❄️，去了San Diego的Lego Land，去了Universal Studio大玩特玩一路慢活，還體驗了LA Downtown的悠閒生活。

從美國回來後，鋼鐵媽媽就因為嚴重膿胸進了醫院，美國也隨之疫情大爆發，well，至少膿胸沒在美國旅行的時候發生，疫情大爆發的時候我們也按原訂時間回台灣了，這些也都算是不幸中的大幸好事吧！🙏🏻

然後，我們又帶著Andrew完成了他人生的第一項體能極限挑戰，福隆海岸騎腳踏車20公里，這當然也算好事一樁啊！

我們也去了宜蘭夜宿，又帶Andrew體驗了人生第一露(帳篷露營)，在八月底還一起陪著Andrew上小學一年級，這些也通通是好事吧！

當然就在Andrew開學的第一週後，鋼鐵媽媽就因為呼吸喘不過來，於9/8再度進了醫院急診，當時沒戴氧氣導管的血氧濃度最低降到85%(正常人的血氧濃度應該在97%-100%)，平均心跳約在110-120之間(正常人約在60-90)，呼吸次數約在25-28(正常人約在12-20)。

幸運的鋼鐵媽媽在急診室待了一個晚上之後就轉到腫瘤內科病房了(跟今年3月那次膿胸急診一樣)，當然是幸運也是不幸的開始，隔天腫瘤內科主任馬上找山姆約談，並告知鋼鐵媽媽的病況其實很不樂觀，原本只存在胸椎19年的軟骨肉瘤已經轉移到肺部了。當下的山姆並沒有想太多，反正都被嚇了19年了，這次應該還是「關關難過關關過」，頂多就是住院進廠保養個一個月就可以回家了。但是，卻怎麼也沒料到這也是鋼鐵媽媽她生命倒數最後兩週的時間了。⏱

「Life is like a box of chocolates...🍪」

在鋼鐵媽媽最後的兩週生命裡，說是沒受太久的苦，卻也受盡了折磨，尤其在身心靈上的三重打擊，每況愈下的呼吸衰竭情形讓鋼鐵媽媽再也支撐不住了。在第二個禮拜，病況整個急轉直下，在已經是100%純氧的供給，並且氧氣供給調至max的情況下，血氧、心跳及呼吸次數的狀況絲毫沒有任何改善。最後，在鋼鐵媽媽的同意，以及當初與山姆達成的共識之下(DNR，在最壞情況下不插管不急救不做任何侵入性的治療)，在專業醫護的照護下開始施予嗎啡及鎮定劑，並慢慢將劑量提高，以緩和鋼鐵媽媽因腫瘤轉移肺部無法正常呼吸的不適。但其實是很痛苦的，就如同正常人腦袋清醒卻因溺水窒息的情況。

9/23的早上，鋼鐵媽媽仍想吃點蘋果，喝點最愛的紅茶，但就在中午過後，鋼鐵媽媽的呼吸從急促到微弱，在山姆以及至親好友的陪伴下(除了Andrew及外公外)，看著生命徵象監測儀上的數據(血氧、心跳及呼吸次數)慢慢地，慢慢地歸零0️⃣。最後由當初細心照護的住院醫師宣告死亡，鋼鐵媽媽的生命時間停留在2020/9/23下午1:04。🕐

「這個時候身旁所有人的淚水再也止不住了...😭😭😭」

「在我們的這個年紀，應該不多人看過至親或好友在自己面前慢慢的斷氣離開人世的。」

從2001年第一次手術並診斷罹患軟骨肉瘤到離世的這19年中，除了家人朋友們的支持與關懷以外，最感謝的還是這一路照護鋼鐵媽媽的醫護人員，包括林口長庚醫院、台北榮總醫院以及汐止國泰醫院所有的神經外科、胸腔外科、放射腫瘤科、神經復健科、神經修復科、婦產科、血液腫瘤科以及骨科。台灣的醫療水準及服務真的是全世界數一數二的，希望我們都可以好好地珍惜。山姆也在前幾天代替鋼鐵媽媽做了醫護的感恩之旅，因為大多都已變成是老朋友了。👨🏻‍⚕️👩🏻‍⚕️

鋼鐵媽媽其實早把所有事情交代好了，如兒子的教養方式、身後遺言、對Andrew要說的話、如何辦理她的後事，並要山姆繼續紀錄生命的點點滴滴，將來Andrew長大了只要看看看這些文章就不會忘記媽媽了。

所以，說這2020到底是不是個好年，至少鋼鐵媽媽解脫病痛了，至少在鋼鐵媽媽生命的最後期間，沒有受到太多疫情的影響，大家仍可以見她最後一面，無論是在醫院或甚至在最後的追思會。如果是發生在半年前，我想那才是真正的遺憾。

「其實，鋼鐵媽媽應該早在從美國回來之後那次的膿胸住院，腫瘤已經轉移肺部了，也就是所謂癌症末期的最後半年。但是，鋼鐵媽媽這半年卻仍然可以正常在家生活，出去吃飯逛街遊玩過夜，誰說妳是鏽鐵媽媽了！妳是我們心中永遠的鋼鐵媽媽。🦾👩🏻‍🦽❤️」

❤️大家可以儘量分享鋼鐵媽媽的粉絲專頁❤️

山姆
#永遠的鋼鐵媽媽~2020 (https://youtu.be/xq_WojPxuSM)

《二○三○ 健保大限》
2020保費若沒加倍
2030健保自動崩潰
文：張鴻仁
「退休潮：
我生於1956年，剛好是戰後嬰兒潮的中間，我的前輩1955年以前出生的，都已屆退休年齡，通常外科要體力，所以封刀早，退休後看診的當然不少，但是許多名醫去了像「醫者診所」一樣只有自費，脫離健保體系的醫院。我60歲之後，班上同學已經有一些人退休，開始雲遊天下，明年65歲，在公立醫院會全數退下，十年後，我相信我的同學，如果還在看診，應該是極少數。
而戰後嬰兒潮的最後一班1965年出生者，2030年剛好屆齡退休，我們以那年為基準，說明這二十年間出生的世代最具生產力的醫師，大部分已經退出市場。
我說「最具生產力」不是說我們的下一代沒有生產力，而是這一個世代早就不跟社會計較，不計較超低診察費，所以用性價比而言，這是最具生產力的一代。而這一代奉獻完了，接下來就沒有了，沒有願意用這種低價奉獻的好醫師？當然不是，永遠有「笨蛋」願意犧牲奉獻，但是一個制度不能靠少數人的犧牲與奉獻。
2020年全民健保大漲
戰後嬰兒潮的最後一代醫師，在2030年滿65歲都會退出江湖，所以「二百元醫師診察費」必須結束。這個道理很簡單，怎麼可能一個被社會認為是菁英的這一群，每天做牛做馬，犧牲奉獻，卻連房子都買不起，然後社會期待他們安心看病，開刀不出錯！所以我鐵口直斷2030年健保大漲，在這之前大約還剩幾年的好光景。
如果這次財務危機，在處理的過程中，社會上主流的民意對醫界是正面的，那麼危機可能暫時不會來到；如果不幸又重演過去「逢漲必反」的戲碼，那麼，還在醫學院或剛出道的醫師會接受到一個過去二十年來醫學院的「反健保」傳統訊息，就是健保其實是個爛制度，政治人物用這樣的制度來壓榨醫護人員，然後製造健保便宜又好的假象，這個看法有沒有道理？當然有，尤其對年輕醫生……醫學生非常有說服力，只是在醫師用腳投票之前，在戰後二十年內出生的這個世代，還是看病主力時，問題是被掩蓋住的。其實年輕一代已經開始出走，第一波就是放棄大科，造成「五大皆空」，第二波是飛往對岸，第三波走向產業，第四波天下何處無芳草，走向全世界。
十年後的世界會非常不一樣，沒有公平合理的待遇，要求醫護人員做牛做馬，一定不可能，這是我的預測。能考上醫學院的人，頭腦都很好，沒有生存問題，只有選擇做什麼的問題，而最容易用腳投票的，當然愈年輕愈好。所以我們愈早打破他們「診察費」有一天會合理化的美夢，愈有利於他們做「出走」的決定。同樣是開刀，不能領美元，至少領人民幣，怎麼會有很多人只領台幣還要受氣？我講的太直接嗎？一個高級知識分子，社會長期壓低他們的價值，而希望這群人永遠當大家的僕人？您真的覺得這是合理的期望？
看一次病應該付多少錢？
很多醫師一個診次（三小時），可以看五十個病患，有人犧牲吃飯時間看到午餐後，可以超過百人，這其中，最多是拿藥，非常簡單的診療，這是簡單型；在基層，感冒、腸胃不舒服最常見，流感流行，內兒科、耳鼻喉科擠滿病人，一個晚上，幾十個上百個病人不少見，但是2020的武漢肺炎一流行，大家突然都不敢隨便上醫院，感冒自己處理不是壞事，全世界大部分地方皆如此。所以如果未來，大部分醫生看診，複雜型例如：不明胸痛、腹痛、慢性肝炎、心肌梗塞、小兒過敏性疾病、老人各種慢性病夾攻，看診時平均要二十至三十分鐘，那麼一個診次，十個人就很多了，這時候，難道診察費不應是一千元以上？
醫護人員這些主要成本都是倍數起跳，健保費當然要加倍！不過，漲一倍聽起來很可怕，但是漲價之後，台灣依舊全球最便宜，那麼到底是哪裡出錯？
健保費率為什麼需要加倍？
首先，未來的醫師需要兩倍的預算以上，才能滿足民眾的基本需求，第一，醫師已經開始通用《勞基法》，所以到了時間，不是加班費加倍，就是人力加倍，其次，醫師診察費，不可能還是二百多元，我估計，至少漲五倍，但未來看診將區隔簡單和複雜。
未來如果有下一代的醫師，要追隨許金川醫師做超音波，難道超音波的健保給付不該漲幾千元？魏福全院士是個特例，但是接生、手術，我們還有可能用現在全世界都視為不可思議的超低價？
所以說，光是醫師的成本就至少要好幾倍，那護理人員呢？護理人員的問題主要是護病比太低，也就是一個護士要照顧的病人太多，我去年接受了一個小手術，住了三天，仔細觀察了護理人員的辛苦，她們一接班就像作戰一般，八個小時一分鐘都無法休息，還要交接班、寫病歷、做報告，到了小夜……大夜，大家都希望平安，只要一、兩床病患有狀況或急診轉來一個病患，人手馬上就人仰馬翻。
台灣的護病比太低，所以有陪病文化，人手不足靠家屬、靠外勞，歐美國家那種不准陪病的制度一旦全面施行，人力也是兩倍以上起跳。除了護病比，我認為護理人員的薪水太低，低多少？新進人員至少要調百分之五十，有經驗的資深同仁應該加倍，還有全球超低的病房費，一天五百多元，用美元算也不貴。其他各種手術，需專業人員操作的檢查，沒有多少是合理的，所以，成本增加超過一倍，健保費當然要漲一倍。
我們在前面的一章節分析過，全民健保的便宜，是來自於贏在起跑點，在上世紀開辦時，沒有多花錢就完成全民納保，同時領先全球採用大數據管理，每年省數百億至千億，加上總額預算的管制，二十年下來，基期加上成長率的複利率，雙重效應下，我們少花了幾兆元。單以今年來看，用韓國為標桿GDP八．一％左右，2020年我們應該多支出九千億，那要漲多少才夠，我認為五年要多花一兆以上，健保費率要翻倍，您一定想，這怎麼可能？漲個五％、十％就吵翻天，怎麼有可能翻兩倍？我同意，所以我說2030健保大限，因為要說服國人接受漲價，難上加難，所以嘜憨了！子孫自有子孫福！
漲多少才叫做大漲？
這個世代的台灣人，沒有經歷過健保費大漲，所以我們先來看看美國，下圖（請詳見原書）是美國1999年到2018年這二十年間的平均醫療保險費的增加情形，以家庭費率為例，1999年大約六千美元，2018年已逼近兩萬美元，如果用台美國民所得和物價指數來調整，以五比一來看台灣，根據中央健保署的統計2018年，受雇者平均投保薪資四萬三千左右，雇主負擔70％，受雇者負擔30％，如以一家四口計算，每年大約三萬也就是約一千美元。
許多有在海外就醫經驗的人都知道，台灣醫療費用的便宜，不是算百分比的，而是算倍的，同樣的金額，在海外就是用美元、歐元、英鎊計算，這麼大的差距，十年後要補足缺口，基本上健保費至少要漲一倍以上！您一定說：「有沒有開玩笑？漲百分之五就幾萬人上街頭，所有Call-in罵翻，怎麼可能漲一倍？」
我今天寫這段話，並不是要教政府如何漲價，而是說從了2020年，保費沒有加倍，到了2030年會找不到醫生和護士，到時全民健保自動崩潰，大家回到上世紀的八○年代，自己吃自己！或是健保「勞保化」。
公立醫院崩解
長期缺乏足夠資金挹注的系統會先在哪裡出問題？首先是公立醫療體系，上世紀的一九七、八○年代，我們曾經迎來公立醫院崩壞的時代。我的好友在二十年前被榮總派去宜蘭醫院當院長的唐高駿醫師，分享過一個有名的故事，他本身是急重診的專科，長年服務在台北榮總，他說：「從實習醫師到主任數十年如一日，救護車的聲音只有一種，由遠而近，然後停止，然後聽到救護員推床進急診室。」他到宜蘭的第一天，救護車由遠而近，然後呼嘯而過，逐漸遠去。他說：「這一輩子，沒有感覺更大的挫折，空有一身功夫，病人過門不入。」這是因為這間日據時代宜蘭人眼中的大病院，到了1980年代已經爛到不行，其中最重要的原因是長期缺乏資金的投入。要把醫院轉虧為盈，需要先投資要買新設備，請來好的醫生，所以要先虧，做出名聲之後，病患回流，醫院做起來了才開始賺錢。最有名的例子是上世紀九○年代的台南的奇美醫院。但是公立醫院很難，政府不會先給一大筆錢，不過，長話短說，唐院長由於急重診的能力，加上管理的天分，在短短的幾年內，把宜蘭醫院起死回生，現在是陽明大學的附設醫院，是守護蘭陽地區健康的重要中心。
我舉這個例子是說，曾經有大約二十年的時間，公立醫院都很爛，原因是「低薪，缺乏投資」，那個時代是私人醫院大幅成長的時代，因為台灣開始經濟成長，需求就上來，供不應求，民間自然會投資來滿足市場需求。勞保當年給低價，所以那個時代的醫療就「兩級化」。
兩級化
各位有沒有發覺，過去十年來，自費項目愈來愈多？這兩年有一種很夯的血糖測量儀，亞培的瞬感（Freestyle Libre），可以連續測十四天，用貼的，不必扎針，全亞洲只有台灣買不到。這一個大約三千元台幣，可以用十四天的產品，在電子業非常流行，大家都是去日本或香港帶回來的，這只是冰山一角。台灣長期被國際藥廠定位為「低價、規模小」的市場，所以新產品先在中日韓星港上市，東南亞經濟起飛之後，我們還要排在後面，而更大的影響是「健保勞保化」。
勞保化，這是什麼意思？就是未來全民健保會變成「次級保險」的代名詞，很像當年的勞保單，要開好一點的藥都要自費。
或許大家比較喜歡這樣的制度，就是大鍋飯，菜不要太好，餓不死就好，想吃好的自己加菜。我個人認為一個社會的高度，在於分享，然而民主國家，人民當家作主，我只有一票，花了這麻多篇幅在說明一件事，就是未來如果長期營養不良，那麼整個健保體系就會如同1980年代的公立醫院一樣，房舍老舊、人才出走，以保險的角度看，就是勞保化，這個名詞是形容如同1980年代勞保時期，許多私人醫院都會對病患說：「勞保的用藥比較不好，你要不要自費？」
侯署長愛說笑
曾任衛生署署長，現任新光醫院院長，骨科聖手侯勝茂醫師喜歡說一個笑話：「有一個病患去就診減肥，醫師開了藥之後，他每天作夢，都夢見在追美女，幾個星期下來就瘦了！這個病患的朋友聽到這麼有效，也去求診，但是作的夢不一樣，他每天夢見被怪獸追，幾個星期下來，也瘦了！第二個病患就問醫師，為什麼和他朋友作的夢不同？醫師回答他說：『你的朋友用的是自費，你的是健保，效果雖然相同，但是感覺差很多！』」

不過如果不只是感覺差一點呢？大家知道到今天，健保只給付傳統鼻胃管，材質好一點的要自費？這才多少錢？我們摳了二十幾年，什麼現象都有，未來醫師在手術室還要備電鍋，所有口罩重複使用，比較省？別說笑了。
我的結論是，全民健保不會倒，但是會勞保化，台灣未來變成兩級化，有錢人自費用好的藥、好的材料，付不起的用次級品，一樣有效，維持低保費，如果輕病看診再管制的嚴一點，會比較像「台式的新加坡制」，優點是抱怨浪費的聲音會愈來愈少，因為大部分花自己的錢。
戰爭尚未結束
這不是結局，也不是結局的序幕，或許是序幕的結束---溫斯頓．邱吉爾
（This is not the end, this is not even the beginning of the end, perhaps it’s the end of the beginning.—Winston Churchill）」
本文摘錄自《二○三○ 健保大限》

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◎來賓介紹：朱家宏
為台灣少數專精足踝外科的醫師之一，高雄醫學大學醫學系畢業，日本奈良醫科大學足踝關節外科進修，美國辛辛那提大學聖瑪麗醫院足踝外科進修。現任台中行健骨科診所院長、足踝醫學會常務理事。秀傳醫院、林新醫院兼任手術醫師。曾任台中榮總骨科主治醫師、彰化秀傳醫院足踝中心主任、東海大學講師。專長：足踝外科、創傷外科、下肢複雜骨折、關節重建、運動醫學。