善意鋪成的地獄之路 ? 自費差額醫材一刀切
作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

自付差額醫材設上限

近日健保署公布針對一些性能較好、健保不完全給付的醫材如人工水晶體、心臟瓣膜等訂定自負差額的上限，引起醫界一片嘩然。這當然是健保長期對醫療 costdown 思惟下的產物，原先立意或許是好的，但是通往地獄之路往往是善意鋪成的，短視近利可能會造成好幾十年的醫療衰弱。

據說起於民眾和團體申訴糾紛

健保署說明的起心動念，來自於民眾和民間團體的客訴，如醫改會、消費者基金會等，因為在超出健保基本給付的醫療器材不同醫院存在價差，自已當了冤大頭。

或許面臨到壓力，不得不有些做為，結果就粗暴的用一刀切的方式限定各個醫院自費差額的上限，且切的方式是用各價錢的中位數再打88折 ! 然後再說有9成的院所都太貴了，要降價 !

我們太習慣萬能政府，還有巨嬰心態，買不起 ? 爸爸買給你 ! 就如醫界朋友打的比方:

今天進口車都太貴了 ! 買不起 ! 設定最高賣 80萬 ! 最後不是大家便宜買到進口車，而是賠本、無利潤的進口車就不進來了 !

沒有黑手，應該重視「看不見的手」

此次的醫材風暴爭議，有新聞定調「背後黑手」在操弄，即相關利害者，此次主要的眼科、心臟科、骨科等，意指醫界死要錢。

但其實發聲的很多是跟此波無厲害關係的醫師，像筆者是腎臟科，已離開醫院自行開業，無利益關係，只是意識到這個問題的嚴重性，不得不一起出來說句話。

自由市場的可貴，就在於自有「看不見的手」，即供給和需求的平衡，有人追求性價比，就有人提供薄利多銷的服務 ; 有人希望頂級舒適的體驗，就有人用較高的價錢提供滿意的勞務 ; 在這樣的土壤下才有任君選擇的多樣性。

如鼎X豐將中式料理進階，提供冷氣、座位，好的服務和優化的餐飲水準和飲食體驗，單價普遍就較高，相對上員工的薪資也較優渥，有民眾覺得值得這個價錢，持續有消費，就可撐起這個產業。

否則同樣的材料、品項，也有巷口小吃100元以下搞定的，依需求和著重點，自有各自的客群。

今天如果政府強行介入，說不行，牛肉麵是庶民美食，同材料同品項的都不能賣超過100元，這最後會讓沒有人願意提供更好的勞務，剩下單調的選擇，這也是上世紀共產主義的荒謬。

范仲淹賬災，運用供需的例子

北宋名臣范仲淹曾經受命賑災，當地人民無口糧可食，而古時運輸不甚發達，不是像今日可以短時間送往迎來。

他的做法不是一般的開糧放賑，而是反其道而行，一方面修築寺廟、官府，以工代賑，舉辦活動，活絡經濟 ; 另一方面反而以官府身份抬高米價，使賣米的商販認為此地有利可圖，而將各地的米糧運往此處販售，不多久，販賣米糧的多了，價錢也就下降了。

有需求就會產生供給，有多樣的供給才有選擇。

善意可能帶領走向地獄

健保署的長官原先的立意或許要對醫改團體或少數鯛民作交代，而出手這個看似有惠民眾的措施。

但是，俗話說「通往地獄的路往往是由善意鋪成的」，因為政策未考慮到人性、未考慮現實世界市場機制，造成的後果是永久的傷害。

皮膚科游懿聖醫師之前所寫的「壓垮疥瘡治療的最後一根稻草」，講的就是這種狀況，賠錢的生意沒人做，當廠商無利可圖，這項商品就是直接消失。
我們從不懷疑健保署的殺價功力，過去的記錄太輝煌了，看看取中位數再打88折是什麼鬼 ! 之後只會剩下低價品，然後往天花板線靠攏，隔一段時間再檢討往下降，( 沒錯，有降不昇，咬牙苦撐 )，不斷的劣幣驅逐良幣。

這個線一劃，再新再好的醫材也第一時間沒人引進了，最後得到利益的是過時的堪用品廠商和實支實付的保險業者。而我們自已老了、病人，漸漸失去了很多好的醫材商品，後代子孫都要承受同樣的惡果。

健保應該怎麼做 ?

健保目前政府已直接定位為社會福利，而著力點只要為國民談定性價比高的堪用品即可，為弱勢族群提供基本的保障。

有能力、有需求的人，原本就可依自已能力選擇貼補差額使用所需醫材。

健保署長官真的心心念念苦民所苦，可將各醫院處置、所用衞材資訊公開透明，方便比價，甚至固定列出地區前十後十，供民眾比較，在意價格的自然會找低價的去。

而各醫院也會因同儕的比較，撐不起價格的也會往下修正。

產業生長只需好的土壤，不需要揠苗助長。

#憂鬱症
日前才分享幾個憂鬱症相關判決，這幾天大家都在談憂鬱症。（...論憂鬱症與知足之關聯......）
那麼，跟保險有哪些相關呢？

📌理事長講判決⓵《被保險人吃了憂鬱症藥物後落水，拒賠有理？》
被保險人生前落水溺斃，請求意外險理賠，保險公司以自殺為由拒賠，受益人反駁被保險人係受藥物影響所致，非出於自由意志（故意）。保險公司拒賠有理由嗎？

這個案件的事實是這樣：意外險被保險人被發現陳屍涵管，經解剖證實為生前落水。受益人向保險公司請求理賠，保險公司以自殺拒賠。受益人不服提起訴訟。

在審理過程中，其實雙方都不爭執被保險人是自殺身亡，受益人說，被保險人雖然是自殺，但是被保險人沒有自殺的傾象與動機，而是服用憂鬱症Zoloft藥劑所產生的暴力性自殺，明顯不是出於自由意志的狀態，沒有保險法所謂的「故意使保險事故發生」，保險公司該賠。

臺灣高等法院臺南分院108年度保險上易字第4號判決受益人敗訴，其最主要的理由是：

一、法官認為受益人要請求保險理賠，應該要舉證證明有意外事故發生，如果受益人無法舉證讓法官產生意外事故確實發生的心證，而保險公司卻提出一些旁證，讓法官感覺被保險人好像不是因為意外事故身亡，那麼受益人就沒有盡到自己該盡的舉證責任。

二、藥物的仿單雖然有記載，服用該藥會出現自殺風險提高的副作用，但無法證明本案的被保險人確實是因為這個副作用而出現自殺的行為，也就是說，服藥和自殺之間有重要的因果關係這件事，沒有辦法被證明。

這個案件是因為舉證上的困難，被法院判決敗訴。但是，老師想請大家思考一下，如果被保險人確實因為服用藥物的副作用死亡，而且有證據可以證明，那麼這樣的結果到底是不是意外事故呢？我想這個案件的最大價值應該自此了。

📌理事長講判決⓶《憂鬱症墜樓是自主？非自主決定？》
『她有憂鬱症，一直都在服藥， 今年3月份開始有透露輕生的念頭，時好時壞....』）

https://www.lawbank.com.tw/news/NewsContent.aspx?NID=154252.00

自主決定結束生命而故意自殺，客觀上難認係因精神疾病而處於非自由意志之狀態下所為，不符合意外傷害事故。
因此，被保險人係出於自主決定結束生命而故意自殺身亡，難認因精神疾病而處於非自由意志之狀態下所為，非屬保險契約意外傷害事故，不得請求意外傷害身故之保險金。

📌#劉北元康健專欄⓷《憂鬱症住院，保險賠不賠？》
https://www.commonhealth.com.tw/article/article.action?nid=80415

小張是個自我要求完美的人，因職場競爭及感情挫折出現情緒低落、失眠、體力差、激躁行為，甚至有負面想法，症狀持續數月。後來去看醫生，主治醫師診斷為罹患重度憂鬱症，要他辦理住院兩週。

由於小張有投保醫療險，出院後便請保險業務員協助辦理賠，但一個月後小張接到業務員電話告知：保險公司拒賠，理由是保險公司的醫療專家認為，小張的病情並沒有「非住院不可」的狀況。

保險公司的做法有理嗎？

其實，不論是日額型或實支實付型醫療保險，對住院的定義都相同：保戶經醫師診斷，其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療。

這段文字看似清楚，實務卻常發生兩層面爭議：

住院是否必要，誰最能判斷？以小張為例，主治醫師認為他的憂鬱症必須住院，保險公司在處理理賠申請時，可不可以用其他醫療專家的意見推翻？
住院是否必須是治癒疾病的唯一選項？因為住院雖有可能加速病情控制與恢復，但也可能不是治療的唯一選項，例如保險公司專家就質疑：小張可以把憂鬱症藥物領回家服用，就能達到治療目的，並不需要住院。

針對第一項解決爭議，金管會日前已宣布2020年起販售的醫療險中，保單條款內都將新增一項新規訂：醫療險住院理賠，保險公司可以參考其他醫師的專業意見。

因為，過去太常發生保戶要申請住院理賠金，卻與保險公司發生爭議，甚至對簿公堂。這其中，精神疾病住院爭議特別多，光是2019年前10個月，就有10件人身保險理賠訴訟與精神疾病有關，平均每月1件。

另一項常見爭議是：保戶病情並未達到可理賠範圍，卻有保戶拜託醫師開立出可請領理賠的診斷證明。

因此保險局為解決上述爭議，宣布明年1月1日起，醫療險保單的示範條款中將新增一項重大條文：保戶申請保險金時，保險公司可徵詢其他醫師的醫學專業意見，衍生的費用由保險公司負擔。（備註：已投保保單不受影響，明年起新購買跟續保的保單才適用。）

保險局雖修改醫療保險示範條款，希望一舉解決爭議，但保戶的主治醫師、跟保險公司聘請的醫療專家意見不一的爭議時有所聞。

有的法官認為主治醫師在第一線診治病患，醫師的判斷最能反映保戶是否應住院，若保單條款沒有其他要求，醫師認為該住院，保險就該理賠。

有法官認為保戶住院的必要性，應用醫療常規衡量。意即：主治醫師的意見固然難被取代，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，這才符合住院的必要，所以保險公司可以委請專業醫療顧問提供意見、協助判斷。

換句話說，主治醫師雖收住院，但若處置不符合醫理，保戶不能請領理賠。

因為主管機關將專家意見引入保險契約條款中，象徵其認同保險公司可徵詢醫療專家意見，避免醫療保險資源遭濫用。因此，未來法官有可能會尊重契約條款的規定，將保險公司的專家意見納入考慮。

不過，縱使保險公司可以參考其他醫療專家的意見，但如果專家認為住院可加速復原，或較有利於復原，就有法官認為保險公司該理賠，不需要將住院治療是唯一選項當作理賠的要件。

所以，小張的情況，如果他不能接受保險公司拒賠，依法可提出申訴、評議，或最終上法院打官司。現行司法讓小張還能一搏，主張保險公司要尊重主治醫師判斷，應該理賠。

小張也可從保險公司專家意見中找尋對自己有利的方向，除非住院對病情的治療與復原毫無助益，否則仍有機會得到法院支持。

（本文作者為中華民國保險經紀人公會理事長、北宇管理顧問公司總經理劉北元）

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滑雪控系列（二）

#肩膀脫臼該怎辦

在日本問卷調查玩雪板(snowboard)的玩家發現，最常發生運動傷害的是「肩膀」，我個人今年就接了好幾個「達爾」🤣

原因是滑雪板在雙腳固定下，跌倒時唯一可以做支撐的就是上肢，肩部關節和韌帶無法承受這種傷害，因為：

1.非預期性
2.重量加速度（E=1/2mv平方）
3.肩關節面的「角度」承受由下往上的「剪力」，最容易造成軟組織撕裂

📖如何避免？

1.老話一句「量力而為」🤣
2.學會摔倒時正確的保護姿勢

#風險轉移

出國前三天記得一定要先保 #有海外突發醫療給付 的「旅遊平安險」，至少在國外當地的醫療費用可以實支實付，減少開支！才幾百元的投資，很划算啦😂

⚠️注意事項

1. 目前接到的客人回覆是，照X-ray加看診費用5-10萬日幣不等，而且日方通常不願幫你「關節復位」，不曉得是費用的關係，還是不願意幫外國人做怕有風險！？所以「海外醫療旅平險」請一定要準備！

2. 倘若真的發生脫臼情況，且國外醫單位不願意幫你關節復位，真的建議你立馬取消後續行程，機票買了馬上飛回來，因為關節脫臼你拖越久，到時候要復位你會越痛，受傷當下復位還是最好處理的，預後也相對比較好，千萬不要因小失大🤔

3. 骨折怎麼辦！？理論上還是要看骨折的狀況、程度，才知道需不需要開刀或只要固定即可。

4. 「後續醫療處置」-關節復位後一定要持續復健，請醫師或物理治療師協助處理疼痛腫脹、關節穩定訓練，及後續肌力平衡運動，通常一脫臼後就很容易變成慣性脫臼，因為肩膀周邊的軟組織穩定性相對變差很多，完整的復健期（約6個月，要有耐心），可以讓你的肩膀壽命和滑雪生涯延長，不然你以為專業運動員一受傷就整季報銷是為甚麼！？當然是要完整復健訓練避免後遺症啊，千萬不要變成達爾肩膀都不會好啊啊啊啊！！！！

最後祝大家在雪季的最後幾個月都可以安全下莊㊗️

#達爾肯定沒有好好做復健

#snowkon
#ski 🎿
#snowboard🏂
#JustWell