#急性心肌梗塞 的#定義 與#分類：

2018 ESC/ACC/AHA

Fourth universal definition of myocardial infarction (2018)
European Heart Journal (2019) 40, 237–269

第1型急性心肌梗塞要件(Type 1 MI)
心肌生化標記(cTn)的升高及(或)降低於URL的99百分位值，而且下列五項要件中，至少合乎一項：
(1) 急性心肌缺氧的症狀
(2) 心電圖出現新的缺氧變化
(3) 心電圖出現病理性的Q波(pathological Q waves)
(4) 影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常，合乎缺氧的病因。
(5) 經由血管攝影或驗屍確認有冠狀動脈內血栓。

註：URL: 參考值上限 (upper reference limit, URL) 是以正常對照組的 99 百分位值 (the 99th percentile)。

第2型急性心肌梗塞要件(Type 2 MI)
心肌生化標記(cTn)的升高及(或)降低於URL的99百分位值，且出現心肌氧供需失衡事實，這種心肌氧供需失衡與冠狀動脈急性硬化血栓無關，而且下列四項要件中，至少合乎一項：
(1) 急性心肌缺氧的症狀
(2) 心電圖出現新的缺氧變化
(3) 心電圖出現病理性的Q波
(4) 影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常，合乎缺氧的病因。
(註：心肌氧供需失衡的原因如下：已成型的冠狀動脈硬化瘢塊，冠狀動脈硬痙攣，冠狀動脈栓塞，冠狀動脈剝離+/- 血管內壁血腫，持續性心搏過速之心律不整，嚴重高血壓+/-左心室肥大，嚴重心搏過慢之心律不整，呼吸衰竭，嚴重貧血，低血壓/休克。)

第3型急性心肌梗塞要件(Type 3 MI)
出現心肌缺氧的症狀，合併心電圖出現新的缺氧變化，或心室纖維顫動，但在尚未抽血檢驗心肌生化標記，或心肌生化標記還未上升之前，就已發生死亡，經由驗屍得知心肌梗塞。

第4a型急性心肌梗塞要件(Type 4a MI)：與PCI有關之心肌梗塞
如果病人原先cTn值正常，術後48小時內，cTn值大於5倍的URL之99百分位值；如果病人原先cTn值已經升高且穩定(≤20%)，或正下降中，術後值上升超過原先的20%。此外，還包括以下四項之一：
(1) 心電圖出現新的缺氧變化
(2) 心電圖出現病理性的Q波
(3) 影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常，合乎缺氧的病因。
(4) 血管攝影證實PCI造成限制血流之併發症，例如冠狀動脈剝離，心肌表面主要血管阻塞，或分支血管阻塞／血栓，側支循衛受阻，或遠端發生栓塞。

第4b型急性心肌梗塞要件(Type 4b MI)：與PCI支架血栓阻塞有關之心肌梗塞
合乎Type 1 MI的要件，以實施PCI後發生心肌梗塞的時間長短分成：
急性：0-24小時
亞急性：超過24小時，少於30天。
晚期：30天至一年
很晚期：超過一年

第4c型急性心肌梗塞要件(Type 4c MI)：PCI支架再狹窄(restenosis)有關之心肌梗塞
裝置支架，或氣球擴張術後，於相關地方發生再狹窄的心肌梗塞，而無其它之阻塞病灶或栓塞。這種狹窄可能是局部性，或擴散性的再狹窄，或者是複雜病灶，合併cTn)的升高及(或)降低於URL的99百分位值的Type 1 MI之要件。

第5型急性心肌梗塞要件(Type 5 MI)：與CABG有關之心肌梗塞
如果病人原先cTn值正常，術後48小時內，cTn值大於10倍的URL之99百分位值。如果病人原先cTn值已經升高且穩定(≤20%)，或正下降中，術後值上升必須超過原先的20%。無論如何，術後cTn值絕對要超過10倍的URL之99百分位值。此外，還包括以下三項之一：
(1) 心電圖出現病理性的Q波
(2) 血管攝影證實新移植的血管或原先血管發生新的血栓；
(3) 影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常。

重要訊息：
1. 與第三版的心肌梗塞定義之間的主要改變在於，區分心肌梗塞與心肌受傷之差別，並勾畫出MRI與電腦斷層血管攝影掃描在心肌梗塞扮演的角色。
2. 心肌生化標記(cTn)的檢測初質評估，3－6小時後再追蹤檢測。高敏感度的hscTn要提早檢測。臨床症狀與抽血檢測時刻有關，尤其要配合數據的起落之判讀。
3. 心肌損傷 (Myocardial injury) 的定義：心肌生化標記(cTn)超過URL的99百分位值，因此包括了心肌缺氧或非心肌缺氧所造成的心肌損傷.
4. 心肌梗塞是特定之心肌缺氧造成的心肌損傷，而且下列四項要件中，至少合乎一項：臨床心肌缺氧症狀，心電圖改變，Q波初現，影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常，合乎缺氧的病因。
5. 第1型急性心肌梗塞與急性血管硬化栓塞有關；第2型急性心肌梗塞則是由於心肌血氧供需失衡。第3型急性心肌梗塞是因心肌缺氧致死，事後解剖才診斷。
6. 第4a型及第5型急性心肌梗塞是與PCI 及 CABG有關。

7. 心肌損傷 (Myocardial injury)可能發生在非血管再通術的心臟手術，如經由導管置換主動脈瓣而造成直接傷害或冠狀動脈血栓／栓塞。如果未符合以上第5型急性心肌梗塞要件，就不能歸類為心肌梗塞。
8. 心肌生化標記(cTn)升高，在以下臨床狀況下，並無特定歸類：急性心衰竭，腎疾病，急重症，或非心臟手術。此類狀況之診斷需視其是否有心肌缺氧，及急性血栓，而給予第1或第2型急性心肌梗塞，或非心肌缺氧之急性心肌損傷。
9. 在心房顫動合併心室心搏過速 (AF with RVR)合併心肌生化標記(cTn)升高時，不能歸類為第2型急性心肌梗塞，除非出現心肌缺氧的症狀。心肌生化標記(cTn)升高只能視之為心肌損傷 (Myocardial injury)。
10. 冠狀動脈無阻塞疾病(MINOCA)而發生心肌梗塞，應依其臨床症狀及血管攝影結果歸類為第1型或第2急性心肌梗塞

註：
PCI: Percutaneous Coronary Intervention (冠狀動脈介入術)
CABG: Coronary Artery Bypass Grafting (冠狀動脈繞道手術)
MINOCA: Myocardial infarction in nonobstructive coronary artery disease(冠狀動脈無阻塞疾病)

References:
#Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). European Heart Journal (2019) 40, 237–269
#Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction. https://reurl.cc/dV8M8q

#AMI
#cTn
#Ischemic_Chest_Pain

腹主動脈瘤就像體內的未爆彈，卻往往沒有明顯徵兆。

#主動脈 #腹主動脈瘤 #主動脈破裂 #血管支架

#CPR #bystanderCPR
「我不知道妳是誰，但非常謝謝妳！」台中市52歲曾姓男子日前騎自行車上坡時，突然昏倒在路中央、無生命跡象，幸路人經過緊急為他施作CPR，再交由趕至現場的119救護員處置AED電擊並送醫，確診急性心肌梗塞，心臟冠狀動脈有4處阻塞，血液嚴重「塞車」，必須「開心」做繞道手術救回一命，目前已出院恢復良好。

光田綜合醫院心臟血管外科主任郭達智指出，心肌梗塞主要可透過內科置放支架來改善，當阻塞位置不適合放支架就必須手術。患者病發當下昏倒無生命跡象，患者真的非常幸運遇到民眾伸出援手，而且還會立即施做心肺復甦術，套一句年輕人電玩用語是遇上強大的「補師」，同時救護員也趕抵即時搶救，最後在醫療團隊救治手術順利，才有這麼好的癒後，非常幸運。

曾男說，自己對意外發生過程無印象，只記得傍晚外出騎自行車運動，下一秒有意識就已在醫院病房中，但聽警方說明得知，就在他昏倒時有熱心的路人幫他做心肺復甦術，加上外埔分隊救護員江政憲、替代役男黃俊傑在很短的時間內趕到現場接手，接手急救電擊，再送往光田綜合醫院緊急手術，才能非常幸運的康復，且幾乎無神經學傷害。

他想向幫助自己的人道謝，只是員警說路人很低調，並未留下任何聯絡方式，而救護人員第一時間到場時，見有3、4人圍繞著他，當下施做CPR的是1名年輕的女子，可是救護員搶救生命十萬火急，也不知道女子的身分。曾先生說，「救我的人可能也不想被打擾，我不強求知道他們的身分，只想感謝整個過程中幫助我的所有人。」

郭達智解釋，患者心臟4處冠狀動脈主幹枝及分枝阻塞皆逾70%，病況嚴重。以公路比擬血管，患者的血管高速公路(主幹枝)嚴重坍方塞車，好不容易經過的車流要走到一般道路(分枝)卻也遇嚴重回堵，利用氣球擴張術或置放血管支架的風險高，無法疏通車流，此時須做繞道手術，另闢道路疏通車流，病患一共另建3條新血管。

郭達智解釋，高血壓、高血糖、高血脂是心肌梗塞的危險因子，不過促發心肌梗塞、壓垮駱駝的最後一根稻草的誘發因子卻被許多患者所忽略，誘發因子包含氣溫高低，像多數人知道天冷會誘發心肌梗塞，卻比較不留意炙熱的夏季高溫或是出入冷氣房的瞬間。

工作過累、瞬間高勞動體力工作、短期高壓力工作、大量飲酒、情緒激動、緊張或瞬間刺激性的遊樂設施，甚至吸毒等等，都是心肌梗塞的誘發因子。主要會引起人體交感神經起伏波動，血壓升高、心率加快、血管收縮，讓原本就因三高而阻塞、濃稠的血液在瞬間形成血栓梗塞，或脆弱的血管壁破裂而昏迷。

國人喜愛的「吃到飽」，三高患者也應該避免，因進食高熱量脂肪餐會讓血脂濃度突然升高，血液黏滯增加、血流緩慢，促使血栓形成誘發急性心肌梗塞。曾先生則可能是進行高強度的激烈運動，心肺需求爆增、心臟負荷增加，心肌耗氧猛烈，慢性阻塞的冠狀動脈因狹窄不能充分擴張增加灌注，便造成心肌缺血，最終引發心肌梗塞。

被稱作無形殺手的「心肌梗塞」一發作，彷彿在跟死神拔河！資深藝人馬如風、戎祥、茂伯、馬兆駿、小北百貨創辦人黃卜文、親民黨前立委馮定國等，皆因心肌梗塞而離世。

秋冬季節交替，因溫差大，像近日早晚較有涼意，中午較高溫，有時不注意，也可能會有心肌梗塞的風險。究竟為什麼會發生心肌梗塞？又該注意什麼？

周孫立醫師說明，通常造成心肌梗塞的原因是不會突然發生、出現的，大部分人都是因為長期不良的先天條件、不良的後天環境及不良的個人習慣造成的。

心肌梗塞的高危險群？

有高血脂、高血壓家族病史
周孫立醫師說，由於現今外在環境汙染等問題很多，就容易讓原來先天存在不良的體質，提早誘發問題，所以才會有漸趨年輕化的現象。若是發現自己的家族有相關心血管疾病的遺傳因子，就要特別注意。

三高（高血糖、高血脂、高血壓）患者
代謝及血管功能失調也是導致心肌梗塞的危險因子。

慢性腎臟病
先天心臟功能不全
心臟傳導異常
腦血管疾病，或身體其他各處血管疾病

心肌梗塞有前兆嗎？

周孫立醫師指出，心肌梗塞從過去至今的死亡率都很高，原因就是表現出來的症狀都不太明顯或不太專一，最常見的症狀為「胸痛」，但也有很多患者是出現其他症狀，導致錯失警訊，因此延誤就醫。此外，在某些神經功能退化的人，尤其是老人家，甚至沒有症狀。

心肌梗塞症狀
胸痛（大部分）
肩膀痠痛
牙齒痛
胃痛
脖子痠痛
背痛
呼吸短促
未出現症狀

突發心肌梗塞怎麼辦？
心肌梗塞前兆並不明顯的狀況下，當發生時我們該如何應對？周孫立醫師回應，若發現自己沒來由的肩頸痠痛，此時千萬別輕忽，應即刻拿出血壓計量血壓，確認自己的血壓狀況是否與平時無異；也可測試自身脈搏，是否過快過慢或不規則，先用這樣簡單的方法，或身邊就有的儀器來檢視身體是否有異狀。

周孫立醫師強調，不要放過任何一個細微的症狀，若這些症狀日常生活中常常發生，就應先找出最有可能致死的疾病，設想最緊急的情況來預防。

心肌梗塞如何治療？

心導管手術
周孫立醫師說明，若是冠狀動脈已嚴重阻塞到壞死的程度，此時唯一的做法就是做心導管手術。先用氣球擴張術將血管撐開，再置放支架，讓血液能夠恢復暢通，拯救剩餘的、還未壞死的心臟細胞，避免再惡化。

內科藥物治療
若是冠狀動脈阻塞還沒那麼嚴重，心肌細胞並沒有完全壞死，只是暫時性的缺血，此時可以考慮以內科藥物治療，溶解造成血管阻塞的血栓，預防進一步的阻塞，讓血液能夠持續供應心臟養分。

但周孫立醫師也說，若藥物治療狀況不佳、醫師評估患者未來還有可能再發缺血性心臟病，或缺血性心肌梗塞時，最後可能還是得置放支架。

慢性期預防：阿斯匹靈
除了緊急突發的心肌梗塞治療外，在日常亞急性或慢性期的預防，一般還是常用阿斯匹靈，或其餘控制血壓的藥物，以減少心臟負擔。

心血管疾病、心肌梗塞如何預防？

少吃油、鹹、重口味
周孫立醫師表示，盡量避免食用高油、高鹽等身體不容易代謝的食物。可以適量吃點「蔥、薑、蒜」，能減少身體壞膽固醇的形成，減少堆積，還能增加代謝。

控制血壓
高血壓患者可用藥物控制；非高血壓患者或慣性吃藥的人，就用飲食控制，平日飲食盡量以蔬果為主。

有氧運動
周孫立醫師說明，預防心血管疾病的以有氧運動為主，除了能夠幫助身體代謝調和外，還能幫助維持交感神經的穩定度。根據WTO統計，一周若能有氧運動150分鐘以上的人，可降低2∼3倍因心血管疾病而導致的猝死。

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現今社會西化飲食盛行，隨著年紀增加，我們的血管會逐漸沉積很多垃圾，長久下來就容易積累成斑塊，如果不及時清理，斑塊愈來愈大，血管就會變得日益狹窄，影響供血。而若這個情況發生在頸動脈，就會造成 #頸動脈阻塞 ！頸動脈阻塞程度超過5成時，就容易產生血栓，進而引發 #腦中風 。

立達診所周孫立醫師說明，頸動脈位於喉結（無論男女生）後方大約一指到一指半幅處，主要功能是供應大腦血流。雖然不是所有大腦血流都依靠頸動脈提供，但大部分腦部循環還是靠它協助。

頸動脈阻塞會有那些症狀？

針對頸動脈產生阻塞的原因，周孫立醫師回應，無論是頸動脈的管徑變小，造成血流變少；或因血管管徑局部變小，讓血流通過時產生渦流，並使得血液中的凝血因子被活化、啟動，進而產生血栓朝腦袋跑去，或直接在原地塞住，造成供應腦部的血流不足，都可能引發相關症狀。

周孫立醫師說明，頸動脈阻塞的症狀很多樣，從輕微到嚴重都有。

輕微症狀：
頭部脹痛
頭暈
注意力不集中
坐立難安

嚴重症狀：
#中風
半身癱瘓
無法說話
意識改變

至於頸動脈阻塞是否會遺傳？周孫立醫師說，頸動脈狹窄的問題是有可能遺傳的，與血管內皮生成的相關因子，以及血液品質、凝血功能是否良好，甚至我們血液的代謝機能等都有相關。

周孫立醫師舉例，很多人會問「高血脂症」會不會遺傳，答案是會的，而高血脂的問題也跟頸動脈是否狹窄、阻塞也有莫大關係。

頸動脈硬化如何治療？

頸動脈內皮刨除術

周孫立醫師舉例，若是今天有水管塞住，或藏汙納垢造成管徑變小，我們最直覺的方式就是「把它清乾淨」。而頸動脈也是相同，我們可透過頸動脈內皮的刨除手術，將管壁清理乾淨。

但血管畢竟與水管不同，假設今天手術是為了清除右側頸動脈，就要確保左側的頸動脈情況是較好的，也不能過度狹窄，能夠繼續維持腦部的血流供應。周醫師進一步解釋，因為進行手術的血管血流肯定很差，甚至幾乎沒有血流；也可能在清除過程中產生血栓，若是兩側血管都無法提供充足的血液給大腦時，對患者本身就會有風險。

周醫師也指出，患者本身的心肺功能也不能有太差，因為手術需要全身麻醉，若患者心肺功能也有問題，則可能導致心跳停止、心肺衰竭等狀況。

「這樣的手術可以有效避免日後再發生頸動脈狹窄的相關症狀，」周孫立醫師提及，手術成功率很高，甚至能夠降低五年後中風的機率，但相對地也得承擔較大的手術風險。

血管支架
另一個較新的方式則是裝設血管支架，利用氣球擴張術擴張血管後，就能在血管中放置支架，確保血流暢通，也能預防血栓的形成。周孫立醫師表示，相較需要全身麻醉的刨除術，這樣的手術方式風險小很多。

藥物治療
此外，有些患者的頸動脈狹窄程度沒有那麼嚴重，可能只有20%∼30%，周孫立醫師說，其實是可以不必透過手術處理，較輕微的症狀會先考慮用藥物治療，預防血栓形成及避免雜質再附著在血管壁上，避免阻塞愈來愈嚴重。

頸動脈硬化的患者，飲食該注意什麼？

少油少鹽少炸物

周孫立醫師表示，就跟平常在談論任何與健康相關的議題一樣，我們都會提到減少攝取油炸物，因為經過高溫油炸處理後，就容易產生自由基等有毒物質，都有可能攻擊我們身體的所有細胞或組織，若在血管內皮上就可能造成硬化、粥狀的動脈硬化，進一步造成血管狹窄、阻塞，更不用說可能造成惡性病變，引發癌症等等。

日常生活中也要限制鹽分的攝取量，周孫立醫師說明，吃下過多的鹽，就會導致血管外的空間有大量水分被吸引出來，此時除了會造成血管內的壓力增加，心臟、腎臟的負擔也會升高。

另外，周孫立醫師也提及，頸動脈同時也是感應器，能夠偵測血液濃度，若身體長期處在鹽分過多，導致血壓不穩定的狀況下，感應器有可能快速退化。此時當血壓變化，身體就會有一些不良的反射出現。

周孫立醫師提醒，不好的飲食對身體造成的傷害都是長期累積的，不會是急性傷害，因此若是不改變不良的飲食習慣，長久下來對身體就會有很大的影響，都應該盡量避免。

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今年九十歲的前總統__李登輝在台北榮民總醫院做健康檢查時、發現大腸有腫瘤，昨天晚上立刻動手術切除。院方今天說明、切片結果證實這個腫瘤是惡性的。後續是否要進行化療、將視癌細胞是否有轉移情形、再做決定。而李前總統目前恢復的情況還不錯，最快一周之後可以出院。馬英九總統則在今天傍晚先到醫院探視，但是因為李登輝還在觀察期、兩人並沒有見到面。



前總統李登輝近日身體不適，經醫師檢查發現有大腸癌，在與主治醫師討論後，李前總統在1號晚間於榮總接受手術切除腫瘤。李登輝辦公室和台北榮總上午舉行記者會，說明李登輝的病情。

李登輝十一年前因為冠狀動脈狹窄，由日籍醫師光藤和明指導，在台大醫院接受氣球擴張術與心導管手術治療，之後不到半年前往日本接受第二次心導管手術。2003與2007年又在台北榮總接受兩次心導管手術，在心臟放入支架。2006年李登輝由於感冒高燒，在榮總被驗出有肺結核接受治療，2006與2007年李登輝也在台北榮總進行白內障手術。

不過大腸癌手術對於已經九十歲的李登輝來說，算是大刀，因此李登輝辦公室表示，到月底之前將不會安排任何活動與會面行程，希望讓李登輝靜養早日康復。

記者 張志雄 張國樑台北報導