只要是在桃園接受 PGY (一般醫學訓練) 的年輕醫師應該都會去高揚威診所，再次感謝桃園榮總設計的 PGY 訓練套餐，高揚威診所真是潮到出水。

開業術不稀奇，但有沒有聽過山地開業術。

全國第一間以山地醫療模式成功獲利的診所。不只這樣，開張至今已第二十五年業績仍持續成長，連健保局都覺得奇怪。Google「高揚威」，媒體盡是報導高醫師得到醫療奉獻獎的部分，但我認為山地開業術才是最精華最值得學習的地方。畢盡高醫師自己說有了成功模式才能找到學弟妹進來一起服務，醫療奉獻獎是用來讓更多人知道他在幹嘛才接受的。

還在學生時代，我原以為醫療奉獻獎是一種「封聖」，是一種悲憫的代償獎勵機制，到今天我才了解醫療奉獻獎得主的真正意義是替家鄉醫療找到獲利引擎，藉由引擎來驅動飛輪（flywheel），讓更多資源引入偏鄉，讓更多利益回到原住民身上，甚至長期取得公部門計畫的試辦桿位，成為計畫領頭羊，營造與政府互利共生的關係。

最終目標是提高原住民同胞的平均壽命。

成效驚人。

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這篇文我想試著拆解高醫師的飛輪，同時還原今天跟隨巡迴醫療的過程。不過高醫師語速極快，又不斷拋出大量數據，理解錯誤盡請見諒。

高揚威醫師，自稱兇悍的泰雅族人，家醫科醫師，綽號山大王，老爸是日治時期理蕃政策下的醫療政治菁英，但在高醫師小時候便過世了。高醫師以高醫公費生身份畢業之後回到復興鄉衛生所服務，復興區位於桃園的東南角山區，地廣人稀，山高水長。即便在衛生所時期已經過得不錯，薪水高，事情少，還以對當時來說先進的聯合與分潤模式，串連各山地衛生所取得不錯的成就，但是他還想做更多。所以在健保開辦時自己出來開業，開業地點就在衛生所旁邊一條街。

講到這邊，高醫師介紹開業術第一堂課，人口與地理學。現在桃園市兩百多萬人，復興區只有一萬出頭，這樣開業可以賺錢嗎？一般來說只要服務地點的人口基數有三千人便能支撐一間診所營運，但佔了桃園市三分之一土地面積，人口密度僅為市區六百分之一的復興區有可能嗎？高醫師接著指著牆上的地圖，分析各村人口現況與他後來引薦學弟們的開業地點，復興區現在的診所只有一間泰千診所與他沒有關係，而泰千位於人口更稀少的羅浮村，但位於要道上所以可以吸納台七線與其支線上其他村的人口。

復興鄉不僅不是蛋黃區，連蛋白區都算不上。但是高醫師說即使是蛋殼區，只要量做得夠大，服務夠多元，蛋殼還是能夠獲利。這就是一個很好的長尾效應的案例呀。

而且蛋殼上一點點的醫療資源，就是居民的全部，沒有就真的一無所有。

事後證明，比起衛生所，私人診所的彈性與自由度更高。

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本來大家都勸他不要出來開業，放棄幾十萬收入與半退休式生活，高醫師仍然出來開業。原本很擔心會不會沒病人，結果開業第一天八十幾個病人，第二個月每日破百，一路到今天，一個月四千五百多單，成為山地無合理門診量限制的醫院。

診所病人跟診所前面種了二十八年如今炸到四樓屋頂的九重葛一起成長，一樣旺盛。

這根本不是一間正常的診所會做到的規模，即使是平地也是很誇張，或者應該說只有山地才能夠這樣做，而高揚威診所又是第一間如此成功的山地診所，所以別具意義。

當然這些是靠努力換來的，二十四小時急診、對山地來說最重要的夜診服務、巡迴醫療，這都是衛生所一開始沒有的東西。另外有些設計事後看來是歪打正著，如免收掛號費讓原住民願意看診，高揚威診所是第一間做山地篩檢服務的診所。經由篩檢抓出需要治療的人（比想像中的還要多得多），然後自動化病歷，藉由定時提醒病人回來拿藥。提高營業額同時提高原住民慢性照護品質。

能來看診的人最少也是是亞健康，那來不了的呢？高醫師是全國第一間接山地醫療巡迴計畫的私人診所，他戲稱整個復興鄉前山後山都是他的醫療牧場，每週巡迴醫療車走的三條路線彷彿拖網漁船，將生病的人一網打盡。各種疾病需求，各種健康狀態被各種粗細的服務網包圍。部落中心是社交據點，都來到家門口了，就醫門檻當然降低許多。他又戲稱自己像郎中，因為許多原住民工作為粗重活，常常腰痠背痛需要貼布。

再來高揚威診所又成為第一間視訊醫療站的連線診所，服務更偏遠的患者。早期因爲連線頻寬不夠，常常聲音跟影像對不起來，所以發展出三線平行連線的方式，影像讓病人看得到能安心、聲音讓問診能即時、傳真讓處方可以傳遞，三者不同步但有效。視訊站不僅成為醫療牧場的牧童，也是送出部落醫療需求的即時狼煙。

後來又針對病情更重的原住民朋友做居家醫療。因為時間一久想要收束外勤服務，但是禁不起公部門遊說。一做下去發現不得了，必須要做，因為在深山裡，躺在家裡的患者實在太令人難過，一個下蘇樂部落四十戶有八戶躺著臥床病人。另一方面資金面算一算發現可行，一個月一百八十個案，一個給付八百，加上林林總總項目結論是做得起來。高醫師一邊打趣道，居家醫療替下降的診所業務補上業績。後續也有討論居家醫療飽和以後的政策調整，但細節太多，我只知道高醫師明確了解自己站在偏鄉的風口浪尖，出來發言可以獲得什麼影響力。

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診所幾乎把所有類型的患者都包進來了。之前也接了糖尿病照護網，還有長照賦能的據點，本來想要連護理之家都做，但門口的巷子實在太小無法容納雲梯車進來不符合條件。如今又接下長照A據點，天吶是A據點，可能是我孤陋寡聞，沒聽過哪間診所接下A據點，A據點負責個案管理與發派，是層級最高的長照據點。高醫師說他現在有兩把刀，一把醫療，一把長照。接下來會好好使用二刀流照顧山上的年邁同胞。

提到與政府合作的計畫，他以長照交通接送為例。復興區三輛車購置費用加上每個月三位司機約十九萬元，有多間民間企業來標，衛生局找高醫師去替欲標的企業上課指出復興區的需求，講著講著，衛生局乾脆委託高醫師幫忙整個長照交通的計畫。當然除了一般長照業務，以復興區稀少的醫療資源而言，長照醫療的部分當然是送他這邊，穩定業務量多少有幫助。與公部門打交道，長期而言人和絕對是重要的，高醫師也講了許多，但是運作過程橫跨年度實在太長，人員太複雜，我實在記不起來就省略不提，結論是平時就要親切待人，譬如當初菜鳥高醫師買微波爐給吃冷便當的護理師，照顧了胃也照顧了心。

其實在這邊可以看出政府與高揚威診所之間互利共生的關係，兩邊彼此需要，政府需要偏鄉成績，而全桃園只有一位高醫師；而診所需要財源來開拓更多業務。高醫師說寫公部門計畫，不外乎就是四點：必要性、實質解決方案、自我能力與可被監控性。幾十年下來接的計畫量實在很可觀。

最後是現在全台灣有三十幾間山地診所，有十八間高醫師有參與輔導，將模式 ditto 複製出去，包括剛剛提到的人口地理學、經營策略與計畫等。高醫師表示有為者應如是，實在太帥。

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雖然整個話題都是數字，但很明顯上面這些計畫根本就不是光靠獲利就可以做起來的，就算有錢也做不來，需要強烈的動機與靈活的身手，還有最重要的是關鍵的部落理解者。有了名與利才能做更多事，但絕對不是終點，高醫師就是最好的案例，甚至連後事都投入其中。

在巡迴的過程中看到一些有趣的設計，比如桌機一體的看診電腦，宏碁筆電黏在小邊桌上，下面連接網卡與電源，螢幕後蓋黏著健保卡讀卡機，裡頭的醫囑系統是很早期與展望亞洲科技共同設計，高醫師說好可惜沒有申請專利都被拿去用了。醫囑系統設計了大量的套餐，讓即使是司機大哥（兼護佐）也可以準確無誤的從巡迴車拿藥。

巡迴車的部分，是靠三年前在 Flying V 的募資計畫《讓距離不再是距離》獲得 821 人贊助共三百多萬與台積電基金會馳援，有興趣的朋友可以看看當初的募資頁面，寫的真的是很可愛很真摯。

對我來說，高醫師是一個善於調度資源臻至化境的人。

政府資源、民間資源、慈善資源。

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回到飛輪，什麼才是山地私人診所的飛輪呢？總結以上，首先飛輪的目的地不是最高獲利，而是原住民健康品質，因此需要多樣化全方位（但不那麼賺錢的）健康服務，這群服務，即便有現有的公共健康資源，仍必須細心分別對接到各個項目，因此需要具有規模化的機構執行才能降低單一服務的建置成本。譬如單單是一個糖尿病共照網在山地肯定是難以單獨執行。

越大的診所規模，各項目計劃可以共享固定成本，多餘的經費便可以多聘人，或是更好的分潤，讓更多人願意來一起幫忙，提升照護品質，讓診所規模更大，於是循環。這是我今天學到最大的收穫。

今天的課程彷彿公路電影，一路聽高醫師滔滔不絕，在北部橫貫公路的部落與部落之間移動，停下來便看診，動起來便分享，一路到晚上。晚上烏漆媽黑的，司機大哥還眼尖發現騎腳踏車掉到山溝裡的小孩，還好沒事，真是嚇死我也。

在沒有路燈的山溝旁，看著高醫師替驚嚇的小朋友做初步的骨骼肌肉理學檢查，即使是路邊還是聖光滿滿，亮亮的。

社區醫學真是有意思！

拿回病歷使用主動權　區塊鏈掀醫療革命

記者 戴元利 / 攝影 羅士朋 報導2019/01/14 20:25

早期應用在金融方面的區塊鏈技術，由於具有去中心化、無法竄改、低成本，有效保護隱私的特性，加上能進行複雜的智能契約管理，現在已逐漸導入醫療領域。舉例來說，過去被視為醫院私有財產的病歷，現在只要病人授權，就能供研究單位使用、方便保險公司理賠，或是讓看診醫師掌握過去醫療紀錄，不但更方便，民眾健康也能有效追蹤，提升醫療精確性。

明亮燈光、嶄新設備，有了科技加持，不只求診流程簡化，未來醫院的場景更將大大不同。

TVBS記者戴元利：「現在走進醫院大廳處處可見智能設備，把掛號、報到、批價變得更簡單，現在北醫附醫進一步導入區塊練，讓你把病歷帶著走，透過授權機制，這些數據資訊就能做有效運用。」

護理師帶著顧客進行逐項檢驗，北醫附醫健檢中心除了淘汰紙本，靠行動裝置做引導外，納入區塊鏈技術後，哪些基礎檢查出現紅字，幾個小時內一目了然。

北醫附醫健檢中心人員張珮綺：「幫你設定完成一個小時之後，就可以透過手機，看得到您今天的一些抽血的數據，或者是一些相關的數據的部分。」

區塊鏈授權書按同意鍵，2012年後的健檢報告、就診歷史或醫師處方，只要跟病情相關的，都能靠智鏈護照統統記錄下來，北醫附醫善用區塊鏈，也就是去中心化、無法竄改、低成本，有效保護隱私，並能進行複雜許可權管理的優勢，讓原本只屬於醫院的病歷，成了民眾個人財產。

北醫附醫健檢中心護理師蕭淑慧：「比如說一些生化　血液，或者是血清的檢查，那再來超音波的部分，診間的醫師陸續完成報告，往上丟的時候，我們的客戶也可以，陸續看到超音波的檢查報告。」

莊敬診所醫師王曜庭：「妳可以授權給我，然後稍微讓我瞭解一下，妳在北醫做的檢查結果嗎(好的)。」

病患拿出手機APP，直接授權病歷給診所醫師，掃描QR CODE並輸入密碼認證，北醫附醫的就診資料，通過簡單步驟共享，不再一問三不知。

莊敬診所醫師王曜庭：「透過區塊練，我們可以透過病人的授權，得到完整的醫療治療的資訊，住院期間所有的檢查報告，會診單、影像學的檢查結果，甚至他的用藥紀錄都清清楚楚的。」

智鏈護照去年8月上路，所打造的健康醫療區塊鏈平台，更已整合三家壽險，做到一鍵式理賠申請。

記者VS.北醫附醫院長陳瑞杰：「(北醫還可以再做一些什麼)OK。」

2015年接下北醫附醫院長的陳瑞杰，看到區塊鏈不可或缺，然而想跨業整合，並納入更多診所打造醫療生態系，是一大挑戰。

北醫附醫院長陳瑞杰：「不是說純粹就是說我卡你、你卡我，然後我因為資料的不透明，然後讓這些東西變成，欸，我有一些利基在，你必須要靠我，(區塊鏈)這個東西，已經沒有這個問題了，應該是說我願不願意授權給你，我願意，這個東西就OK啦。」

護理師：「陳小姐請進。」

高雄榮總醫企部主任任振輝：「這邊看得到妳的流感疫苗，有在正常地施打。」

為了建置遠距醫療和轉診制度，高雄榮總從2014年開始，也導入電子病歷，平均一年少印了450萬張紙，省下1.43棟高雄85大樓。

高雄榮總研創中心創新長楊宗龍：「歡迎來到我們高雄榮總研創中心。」

現在還有全台首座研究創新中心，要替導入區塊鏈打好基礎。

高雄榮總研創中心創新長楊宗龍：「我們希望能夠揪合有創新基因的個人，以及有冒險精神的企業在一起做研發。」

3D列印、外型彷彿滑鼠，護理人員發想的氣囊式拍痰器，拿下發明金獎和2項專利，高雄榮總進一步自創VR教學，實現智慧醫療。

虛擬實境訓練系統：「頸部檢查無異常。」

多重創傷病人送進急診室，血氧濃度不夠，得趕緊罩上氧氣罩，消毒動作由內而外，連棉花棒畫幾圈都有SOP，VR內建的行為辨識系統，正在幫醫師打分數。

肌少症檢測系統：「請往前走。」

往前步行4公尺，如果走得慢，甚至連抓握都沒力氣，代表罹患肌少症、身體可能出狀況，另外高雄榮總還研發，洗腎病人穿戴監視裝置，未來這些數據上傳雲端，結合區塊鏈，都是精準化醫療重要參考。

高雄榮總研創中心創新長楊宗龍：「蒐集很多的大數據，可是大數據要到雲端上面去，必須病人同意，而區塊鏈的同意，這樣的一個智能同意書，就是實現這樣一個參與式醫療，最棒的一個工具，我們雲端所產生出來的演算，所出來的成果，就能夠迅速地幫助病人做當時的決策。」

由於區塊鏈不可竄改又保護隱私，只要提升社會信賴感，能做的將越來越多，2018年12月，高雄榮總也與壽險業者，簽訂合作意向書，建立理賠服務區塊鏈平台，未來病患不用來回跑醫院，只要動動手、提出理賠申請，授權保險業者取用病歷，經由區塊鏈穿針引線，醫院就會列出理賠所需相關文件，讓保險業者，做到一鍵式申請、快速理賠。

高雄榮民總醫院院長劉俊鵬：「醫療端並不知道他的理賠條件是什麼，所以我們寫出來的東西，他發現等他到那裡(保險公司)的時候，他發現說　我明明有開刀，我可以得到更好的理賠　，我怎麼不知道呢，如果我們做了區塊鏈以後，這些資訊事實上是互動的。」

蓋德科技技術長王俊堯：「幾個心室的地方，我們量測之後，那這個數據都會直接上傳。」

心跳聲轉換成頻率，變成波形上傳，有微小的心雜音，遠端的醫師能精準判讀，彷彿到府看診。

蓋德科技董事長許賓鄉：「你只要用手指頭放到這個機器裡面去，它在一分鐘之內，它就可以取得你的血糖數據，血液流速，血氧跟血紅蛋白。」

不用穿刺手指，隨時隨地都能量血糖，串聯大數據，有利民眾自主管理，這家10年前成立的穿戴裝置業者，嗅到區塊鏈商機，打造出健康環我平台APP，目前已導入壽險和上市櫃企業福委會，幫助公司掌握員工健康。

蓋德科技技術長王俊堯：「每個人會建立，屬於自己的個人健康紀錄，那這些東西當然在這個部分的話，它就是靠區塊鏈不斷去累積跟堆疊，所以這個東西有不可竄改性，而且它有穩固的一個可靠度，累積之後　每個人會不斷累積，自己的東西之後，會傳到我們大數據分析的雲端去。」

定期量測並分享生理數據，另外勤加運動，累積健康積分，未來這塊平台還能幫你賺錢，業者運用區塊鏈技術，只要號召更多業者和機構加入平台，民眾賺來的健康幣，甚至能兌換保險商品、健康食品、旅遊行程，長照服務或健康檢查，想像空間無限大。

蓋德科技董事長許賓鄉：「他的姓名、他的個人資料會移除，第二個這個資料開始做洗滌，會把一些不應該產生連結的，我們就把它拆解，所以就是說未來廠商，在參與這個應用的時候，它只會得到一個數據，被篩選過　被轉化過的一個健康數據，它其實是一種分析數據，它不是一個個資。」

區塊鏈在醫界的應用，逐漸百花齊放，想解決痛點、帶來便利生活，跨界打群架的時代已然來臨。

影片：https://youtu.be/sDxgKCa2SM8

資料來源：https://news.tvbs.com.tw/life/1065550…

<< 諸君在遇到轉院時候的病歷申請，是否有許多困難？歡迎大家提供親身經歷 >>

一名63歲鄭姓肝癌末期患者，上月19日腹水脹痛，長期就診的高雄長庚醫院急診室表示無人力處理，家屬轉送高雄榮總，隔天疑因腹腔腫瘤破裂需開刀，家屬到高長調病歷，但值班人員說非申請時間，不願協助聯繫醫師，因未取得病歷，鄭翁當晚過世。家屬批：「要病歷是病患權利，狀況緊急，為何醫院不給？」

院方：人力不足
鄭翁子女表示，父親4月19日晚間腹痛，詢問高長急診，對方回說沒有肝膽專科人力可協助抽腹水，只好轉送高榮治療，狀況緩解當晚出院，不料隔天又腹痛，再回高榮。
高榮急診醫師懷疑是肝臟腫瘤破裂，安排斷層掃描檢查，但因患者血壓低，無法打顯影劑確診腫瘤位置，要家屬向高長索取病歷，鄭翁兒子當天上午約10時到高雄長庚向值班人員說明病況危急，對方表示要主治醫簽名才能給病歷，當天是假日，不願聯繫醫師，最後未能取得病歷，鄭翁未開刀，當晚過世。
高長院方解釋，因複製病歷耗時且須動員多人力，非本人也要填委託書，因事發是周日人力不足，院方會檢討改善。
高市衛生局副局長鄭明倫則說，醫院病歷申請雖有時段限制，但在維護病患隱私前提下，醫院仍應盡力配合。