<劉真的困境-醫療抉擇的兩難>
大家喜歡的劉真安靜的離開她先生、女兒以及粉絲，再多的靈堂獻花與弔殤也無法彌補她的來不及說再見。

人生的幸福是健康與財富的相乘數，失去健康就一切歸零。但生病無法避免，人生最困難的決定之中，醫療抉擇絕對名列前矛。當自己或家人生病時，要開刀嗎?要插管嗎? 要化療嗎?要截肢嗎?要換肝嗎?to be or not to be?絕多數人陷入生死相煎左右為難的困境。要訴之理性?醫學太專業資訊又不足，要訴之直覺?直覺如求神問卜買彩券豈能盡信?碰到這種情況，人們要如何做出聰明無悔的決定來降低不測的風險呢?

(一)有科技才有選擇

首先，病家有選擇是因為醫學的進步，一個心臟衰竭的病人考慮是否做心臟移植是因為有換心的技術，主動脈狹窄在過去只能任它惡化，但現在有了瓣膜置換術的選擇。有積極的治療選擇就一定更好嗎?不知道，這是另一個議題，我們在下段討論，但絕大多時候有選擇才有機會，才有希望，病家當然可以選擇「維持現狀」 status quo，以劉真事件看這是更聰明的選擇，但這是事後之明，人生最大的無奈就是無法早知道，下注離手，機會與風險並存。

(二)希望與權衡取輕

病家因此選擇有風險的手術是基於「希望」，期望一牢永逸的擺脫病纏，但醫師選擇風險較高的手術可不是基於「希望」，而是依據「權衡取輕」trade-off，「權衡取輕」就是為病人找出傷害較小利益較大的治療方法。生病無全順，通常只剩壞與次壞的選項，醫師的職責就是協助病家做出較好的抉擇。

(三) 風險無所不在

即使走路也可能車禍，人生的風險無所不在，所以說「醫師不是神，沒有零風險的手術。」醫療的風險可以分成兩方面-一是病人端，病人是否太衰老，有嚴重共病(如糖尿病心臟病肝腎病)，有免疫過敏血液問題等等，這決定病人是否支撐得過麻醉手術過程及術後恢復。另一則是醫療端，醫療端包括醫院醫療團隊的整個系統。因為人就可能犯錯，醫療是人的行為，無論多小心還是可能有誤，統稱為「醫療錯誤」(醫誤)medical error，這並不表示一定是醫療團隊的錯誤。手術的醫誤最多也最嚴重，尤其是心臟與大腦手術。

(四) 醫誤的來源

醫療的副作用造成新的疾病稱為「醫源性疾病iatrogenic disease」，舉例來說，病人術後感染肺炎就是。醫源性疾病通常不是醫師的錯，而是治療本身的副作用。即使是醫學最進步的美國，統計一年因為「醫誤」損失的性命達10萬人浪費171億美元。(Van Den Bos, 2011) 像「壓瘡」、「術後感染」就是醫誤前二名。舉我較熟的脊椎手術為例，平均每個手術犯2.2個醫誤。進一步分析原因有四分之一是由於醫師的技術，另四分之一是由於醫師的判斷與處理失誤，其他50%則是醫師外的原因如麻醉、護理、設備、延遲等等。(Rolston JD, 2014)可見手術風險高，即使你到最好的醫院，拜託到從不犯錯的神醫為你手術，還是有另外50%的參與者系統環節可能出差錯，更何況絕沒有零失球的神醫。事實是當病家起心動念簽了手術同意書，排定開刀時間後，就已經在「手術賽局」裏，風險無法全知，不能完全避免，病家必須有這種心理準備。

(五)手術分成三種

首先需瞭解手術可以分成三類，第一類是「緊急手術」，不手術馬上有生命危險如內出血癌症或槍擊，第二類是「選擇性手術」elective surgery，能夠改善疾病與生活品質的手術如椎間盤突出，白內障或痔瘡手術。第三類是「改善形象及功能手術」如整型隆乳近視手術。第一類手術不需考慮，風險再高也要做，至於第二類與第三類則值得好好考慮，因為病家的期望中絕不包括死亡或終身殘障。

(六) 保守療法

人有兩種。「風險趨向者」與「風險趨避者」，醫療的選擇常與個性有關。此二者醫師病人都有，自覺藝高膽大醫師為高齡多病十分嚴重病人手術，病人為整型接受削骨隆鼻等多次手術。但面對醫療風險，保守點可能更好。天下文化有一本書「一位外科醫師的修練」，作者是美國哈佛大學的阿圖葛文德醫師，此書英文直譯應該叫「併發症」complication。作者說：「醫學沒有那麼完美，也沒有那麼神奇。病人抱持過多的期待常要失望，因為即使是最簡單的手術，也不能保證病人術後一定會好。」

病家常不瞭解「併發症」，對手術抱持不切實際及一廂情願的想法，醫師不僅不該因利益推波助瀾陷病人於險境，反而該堅持立場，不必開刀的要說服病人不要手術。前台大朱樹勳教授稱讚神經外科黃勝堅醫師是好榜樣，他立場堅定很少讓步，總是勸退病人能不開刀儘量不開。他說：「愈早跟病人解釋手術風險，提供的資訊愈豐富，病人通常會打退堂鼓。」黃勝堅醫師經常拿自己的「腰椎滑脫」來規勸病人，雖然下背疼痛影響走路，但他從來不想開刀，而且照常打網球。「手術若不具有急迫性，可以與它共存，試著去忍受它。」

像黃醫師這種自己不開刀也勸病人不要開刀的醫師少之有少。大多數外科醫師是力勸病人開刀，但自己有問題時卻變鴕鳥。德國有一項研究，調查醫師自己生病時是否願意手術?結果發現多數外科醫師都不願接受手術，83％醫師認為治療椎間盤突出或慢性背痛，手術是多餘的。其他疼痛的髖關節壞死疾病，74％醫師也不開刀；64％醫師不修補受傷韌帶；57％拒絕網球肘手術。這些外科醫師似乎寧可相信「憑藉自已與自然的康復方式，才是上策。」(朱樹勳, 2008)外科醫師天天開刀當然比別人更深切體會手術的利弊得失，他們採取保守療法不願手術更值得深思。

(七) 醫師的道德風險

病家還需提防醫師的道德風險，醫師的道德風險是什麼?那就是為了業績壓力與個人利益的過度或不必要手術。天下雜誌曾做過一專集「過度醫療誰的錯?」指出台灣過度醫療的推手有三：第一是扭曲的健保總額制度，使得每家醫院都拼命衝營業量與自費醫療；第二是以業績計算醫師的薪資與獎金，許多醫院甚至沒有給醫師底薪，純粹以營業額的比例當醫師業績獎金，這使得內科醫師有明顯誘因多開藥與多做檢查，而外科醫師則是多開刀及多使用自費器材；第三是醫院、醫師與藥商、儀器商互相結合謀利的共生結構，如多開藥賺藥價差、多開有器材的手術賺器材佣金。(黃靖萱, 2011)我一位學弟在某醫院骨科，他的業績壓力是每個月500萬，這使得他必須抓住每個可以手術的機會。或許多數外科醫師不是如此，但聽憑片面之詞就去開刀絕非明智，在拙著「背痛怎麼辦要手術嗎?」我建議要找第二意見，但同一科醫師們很難直接去講得罪同儕的意見，所以第二意見應該要包括內科醫師，第二外科醫師意見則需要問話技巧及聽懂弦外之音。

對於昨日離去的個案覺得特別傷感，是因為這十多年來對這家真的特別照顧。我對每位個案都很好，認識之初沒有差別，陌生開始不管護病關係延續多久，我都自詡做到100分，期間當然可能因為家屬與照顧者的態度反應慢慢也調整自己的態度以達最平衡的狀態，所以不管您是否認識或見過真實的我，從日常的文章紀錄不難發現我的個性與脾氣，有覺得感動哭到不行的，也有氣到摔碗的美國人……朋友笑我幹嘛那麼投入？不就是工作嘛！我解釋：居家護理不只是工作，手上的案家都是家人好朋友，對待自己人有自己人的方法，訪視不是耍嘴皮摸摸頭安撫把管路換好就好，這麼膚淺的功能。

96年收案，初期訪視，阿伯很警戒我的關懷，他曾說：生病哪有那麼好的事情，誰會幫我，出院回家都是自生自滅了啦！我常規的造訪，提供能力所及的資源，差不多過了一年，某日阿伯告訴我：護士小姐我前幾天丟掉一包東西！我好奇問說：丟掉什麼？阿伯說：木炭。我驚訝問：為什麼有木炭這東西？阿伯說：我太太倒下去就沒再醒來，感覺沒有希望了，我買木炭想說哪一天房間窗戶關起來，二個人一次解決，不要拖累小孩，但是妳一年來很熱心，我知道真的是很關心我們，如果我這樣做妳一定很難過，所以我把那包藏在床底下的木炭丟掉了！
這是認識之初第一年好不容易建立起來的信任。
之後，為了讓阿伯在照顧太太的過程覺得有意義與仍需承擔社會責任，有功能與價值，我教他潔牙，安排林鴻津醫師到宅洗牙，拍紀錄片，還帶他上台領獎，鼓勵他閒暇之餘手工做抽吸潔牙特製牙刷嘉惠同是照顧者的其他家屬，在居家護理座談會上分享照顧經驗與心得，並舉薦他成為全台獲獎表揚優良照顧者，讓平凡照顧的工作有榮耀與光彩，找回自己存在的 價值。
我很認真，阿伯與伯母也爭氣。這十多年來總共住院三次，不是感染或其他器官問題，原因都在於氣切長息肉，回去住院小手術。從最早Teflon材質換成Shiley材質，再換成Bivona材質，真的就這三次。臥床十幾年沒有合併症住院的紀錄，甚至連任何一個破皮壓瘡都未曾發生。
某日訪視發現阿伯走路跛腳，懷疑是椎間盤突出或肌肉拉傷，建議他就醫檢查，他以沒有人可以接手照顧工作而婉拒，當天我就去買一個護腰送他，囑咐他一定要穿著保護，避免傷害更甚。
夏天訪視我總有一瓶冰涼的舒跑可以解渴，冬天訪視阿伯會準備一罐放在電鍋保溫的咖啡暖手暖心。我去義診前若恰逢選舉，阿伯會一天去街口好幾趟，為了幫我籌措免費的筆或帽子或小包面紙或扇子這些資源。
能替照顧伯母連結的社會資源有慈濟師兄、華山基金會、創世基金會，還有辦公室裡各地段護理師的資源共享。捐贈的二手病床、氣墊床、抽痰機、氧氣製造機、輪椅、配方奶粉、尿布、抽痰管、Y紗棉棒、牙刷……只要手上有的我都盡量幫阿伯爭取。我真的把阿伯伯母當家人照顧，他也是如此待我，在我的阿母手術住院期間還買過雞精探望關懷，互動感覺真的很溫馨。
星期四安排醫訪，帶了伯母的主治醫師去訪視開藥，現場氣氛超好，大家討論用藥，討論天氣，討論生活中所有老朋友見面能聊的所有…阿伯貼心的拿出二罐黑咖啡，他說：我記得你們都不吃甜的，這個請你們。

要說這些年的互動小故事可能三天也講不完
結果…昨天清晨……暫時告一段落
不只是阿伯的心裡空了一塊，我好像也是😥

老個案的離去總讓我大受傷啊……

#最難開口的是最初的問候還是最後的道別

這是二年前的紀錄，個案早已畢業，給我的警惕仍在……

護理師說故事:20171107
我們工作很忙，忙到忘記家裡長輩也需要關懷。
其實檢討自己也是...沒真有那麼關心阿爸阿母。
藉今天這位個案，一起懺悔，一起改變，好嗎。

阿麗阿姨因為腦腫瘤術後造成癱瘓，本來住台北，因為照顧需要比較大的空間，所以搬到林口，讓我有機會認識這一家人。同住的是阿伯還有印籍照服員西蒂，阿伯說他只有一個兒子，是開業牙醫，非常忙，孫子年紀也小，一家人只有假日才會回來探視，收案這幾個月，從沒遇見過。70多歲的阿伯身體還算硬朗，唯一困擾的問題是HIVD椎間盤突出(骨刺)，痛到左腳沒力，痛到只敢站不能坐，因為改變姿勢就難回到原來...自己想說不要增加孩子擔心，所以一邊忍耐，一邊負擔家裡所有大小事情，不敢說要開刀，因為沒人替代這些生活中採買日用品，拿藥...的瑣事。訪視時阿姨總是睜著眼睛看我，說不出話，因為手術造成排汗異常，不管幾度，不管有沒有開空調，總是汗水淋漓...，西蒂很盡責的扮演自己照顧的角色，教導注意的事情，每件事情都到位，沒得挑剔。訪視初期，我替阿姨申請居家復健師服務，請復健師來看阿姨時也教阿伯簡單動作，減輕疼痛。
五月收案，六七月訪視，該教該學在前二個月都確認沒問題，平安度過第三個月之後...突然九月初阿姨因為肺炎住院，治療後回家照顧，我有點納悶...為什麼？然後十月要訪視之前，阿姨又因為肺炎住院，連續二個月住二次。居家護理師沒能在個案住院期間幫上治療的忙，只能去病房探視，問候。阿伯曾說:吼~游小姐我們好想你，讓我覺得心疼，住院期間竟然是想我而不是想兒子。好不容易穩定出院，今天終於家訪成功了！
但，看這一家三口(阿伯/阿姨/西蒂)好像都瘦一圈...顯然這二個月過得很辛苦。
囉唆的護理師對於出院後的訪視總有特別待遇，就是照護全部從頭再教一遍，很費時但卻很重要，那是我的堅持。照護大概全都run完一圈之後，我想到刷牙這件事情...
#口腔細菌多如果沒刷牙容易因為口水哽嗆造成肺炎合併症，這二次連續住院也許是刷牙應該更加強，請西蒂拿出牙刷，看到阿姨嘴裡殘留一些唏哩呼嚕的黏膜，齒縫也卡髒東西，舌苔多也厚...極有可能又因為這樣讓阿姨住院，我問西蒂平常有刷嗎？她誠實的說:沒有，因為事情實在太多太繁瑣，而且住院期間沒人要求要這樣做...(昏倒)~我請西蒂徹底好好刷，也告訴阿伯:如果你的孩子回來，請他看看阿姨的牙齒，是否可以替她處理或想辦法洗牙...阿伯苦笑回答我:他回來從來沒看過媽媽的嘴巴有什麼問題...

我愣住...
在照顧旁人之餘，是否我的父母親被自己忽略了

我跟阿伯說:我們一起照顧，在孩子能幫忙之前，我們多做一點...

但是我覺得好心酸，而且慚愧不已...

#多一點點關懷給家人吧

要幫貓狗梳毛、沖涼或者清理大小二便，主人好自然就是彎腰做以上動作，不過脊醫提醒，若果長時間維持不良姿勢，主人好容易扭傷腰呢！

照顧貓狗日常，例如梳毛、沖涼或者清理大小二便，主人習慣俯身做以上動作，註冊脊醫何梖榮指出，當我們彎腰的時間太長，加上寵物動來動去
容易拉傷腰部，或會引起椎間盤突出的問題。

怎樣改善才好？他第一個建議是做以上的動作時，維持的時間不要太長；第二個是當我們俯身時，要挺直腰和用膝頭的力下去；第三個是幫貓狗梳毛、洗澡時，盡量放牠們在枱上，增加高度，避免主人彎低的機會，這些方法都能幫助減輕腰患。

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