< 抗疫期間，救命不停歇！ >

各位好

我是威廉氏後人 – 李毅評醫師

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疫情嚴峻，

所有在家陪著孩子上線上課程的爸媽們辛苦了！

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這是一位34歲的產婦，小貞

備孕超過三年

本身由於多囊性卵巢嚴重 (AMH = 😎

雖然輸卵管正常，

先生精子也正常

但嚴重的多囊和長期不規則的月經讓她一直無法懷孕

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由於排卵藥和人工已多次失敗，

最後小貞選擇來我這邊做第一次試管嬰兒療程。

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小貞於去年夏天一次取卵一共30顆

雖然卵子品質良莠不齊

最終受精15顆，

養到囊胚共12顆，品質中等到中上都有

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經過一次賀爾蒙週期植入，

就順利懷孕

是一對雙胞胎，

兩個都是男寶

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產檢過程一切正常

由於身材嬌小

又是雙胞胎合併一個胎位不正的關係

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經過前一天的PCR篩檢確定新冠是陰性後

小貞來我們這邊接受剖腹產

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手術過程一切順利

兩個小男生都2100克左右

呼吸狀況良好

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唯一的問題是

當剖腹產完成後

整個腹部傷口包紮完成後

從陰道一直陸陸續續有大塊的血塊掉出來

然後就是一陣一陣的持續不斷的產後出血

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由於是雙胞胎懷孕

把子宮撐得實在太大

再慢慢收縮回去的過程中

收縮狀況不夠理想

因此發生了產後大出血

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根據統計

雙胞胎生產時發生產後大出血的比例是一般產婦的5倍左右

這是由於子宮撐得越大

就越有可能發生產後子宮收縮不良的情形

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出血最嚴重的時候

小貞當時心跳加速到每分鐘140幾下

血壓掉到70幾

血氧也開始滑落到不到９０％

出現了出血性休克的症狀

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雖然我們已經盡可能地給予各種強力的宮縮藥物

但出血仍持續不斷

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最終，我只好再一次拜託新光放射科團隊

進行體外子宮動脈栓塞術 (TAE)

並於半小時後

就順利完成了子宮動脈栓塞術

也就順利止住了產後大出血。

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透過前前後後一共輸血12單位

也就是將近3000cc.的輸血之後

小貞才逐漸恢復正常的血壓和血氧

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產後大出血是一個無法完全預防的產科急症

發生率大約在2-3%左右

雙胞胎生產的風險又更高出許多

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無論疫情如何嚴峻

我們接生和救人的使命從來沒有中斷

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本院的產房和產後病房是完全的分艙分流

完全沒有任何其他的患者會混住或接觸

每一位產婦都會經過PCR確認陰性後才安排催生或剖腹

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只要是未滿37週的早產兒出生

我也一定都會請兒科新生兒加護病房的醫生在現場stand – by

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雖然產後不幸發生了產後大出血

放射科的團隊也能馬上的進行子宮動脈栓塞術

雖然故事中的小貞可能不會再生產了

但可以不做子宮切除術總還是比較好的

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我總是這麼認為

雖然大醫院生產未必有在家生產那麼溫馨

但居家生產絕對沒有大醫院生產那麼安全

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疫情嚴峻的台灣

雖然我沒有站在第一線幫忙快篩

或者到專責病房或防疫旅館去照護肺炎確診患者

但守護好每一位產婦、每一位新生兒

是我在這個時候能夠為國家做的事情

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台大吳院長的公開信我全都看完了

過去的師長的教誨我都聽見了

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我們都是先身為人、才為醫師。

國難當前，儘管再害怕

我們始終堅守在大醫院的第一線。

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如果國家疫情真的持續惡化

需要我支援前線的時候

我想我們該上前線就上前線吧！

覆巢之下，又豈有完卵？

這是我身為一個中華民國台灣醫師的使命與驕傲

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“我跟小貞的先生說，疫情過後你要盡量去捐血，你太太生你兩個兒子用了不少血。”

“小貞先生說：我這一生到目前為止一共捐血２６次，一半算給我太太用掉了！等疫情緩和之後，我一定會再去捐血！這也是我們能幫忙台灣的一個小忙！”

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~ 威廉氏後人 – 李毅評醫師 ~

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最近很紅的 子宮外孕系列🤣

在很之前的文章就有提到，早期懷孕時做超音波的重要性。

➡️其中一項就是要確認「子宮內懷孕」& 排除「子宮外孕」!

最近相關的衛教文章已經很多，今天就不贅述「子宮內懷孕」的重要性。

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子宮外孕有很多種，只要不是在子宮內膜的都稱作「子宮外孕」。

✏️發生的位置不外乎：輸卵管、卵巢、子宮角、子宮頸、剖腹產疤痕、闊韌帶或是腹腔內。
最多最多的就是輸卵管外孕，佔了約95%。

✏️診斷方式不一定單次看診就能確定，很多都是需要多次門診超音波或抽血追蹤，才有辦法確診的。

#抽血

懷孕之後，血清懷孕指數(β-HCG)會隨著週數上升。

✏️通常如果數值>1500，陰道超音波仍看不到懷孕組織；或是數值>5000，腹部超音波看不到懷孕組織，這時候就要懷疑是否有子宮外孕。

✏️也可能會安排連續抽血，看看β-HCG上升的幅度是否正常，如果上升的狀況並不好，也懷疑不是正常的懷孕。

#超音波

超音波是我們最重要的工具！

此時做陰道超音波是比較準確的，主要是能夠更準確的判斷子宮內膜的狀況，還有兩邊卵巢/或是輸卵管有病灶可以看得更清楚！

以下就較常見的，超音波可幫助診斷的子宮外孕來做說明

#輸卵管外孕

最常見，也算是相對容易判斷的外孕種類。

此時檢查會有以下幾項特點：
✔️子宮內沒有出現懷孕囊，子宮內膜相對增厚
✔️有清楚的看到左右兩側的卵巢，並且無類似懷孕囊的組織在其中
✔️卵巢旁邊有一團類似懷孕囊的組織，且套上血流有明顯的Ring of fire sign
✔️若外孕已破裂，會出現骨盆腔積液，甚至會淹過子宮

#卵巢外孕

✔️子宮內沒有出現懷孕囊，子宮內膜相對增厚
✔️某側卵巢內有類似懷孕囊的組織，且套上血流有明顯的Ring of fire sign
✔️卵巢旁找不到其他類似子宮外孕的組織

#子宮角(Cornual pregnancy)

有另一個名詞叫做interstitial pregnancy(主要是長在子宮肌肉內的外孕都算)，而cornual pregnancy特指長在子宮角的外孕。

✔️追溯懷孕囊和子宮內膜的相對位置，並沒有連接到內膜的部分
✔️通常位置都比較偏離正中，都要追蹤到很偏很邊邊的位子
✔️子宮肌肉層的厚度比較薄，有可能小於5mm

#子宮頸

#子宮頸外孕 和 #剖腹產疤痕外孕 比較難一眼區分，由於剖腹產疤痕的位置通常都在子宮低位，也就是接近子宮頸附近，因此有時候需要追蹤超音波，才能比較準確的判斷是那種外孕。

✔️懷孕囊在子宮頸。這是診斷的基本條件，但是有一項較難區隔的，就是正在流產的懷孕->此時的懷孕囊通常形狀比較不規則，有時胎兒心跳已消失，再過幾個小時去看，就已經排出大量血塊，超音波追蹤也看不到懷孕組織了
✔️子宮頸會慢慢腫大，變成一個沙漏狀的子宮
✔️子宮內頸通常是閉合的

#子宮疤痕(剖腹產疤痕) (Cesarean scar pregnancy, CSP)

✔️子宮內膜和子宮頸沒有看到懷孕囊
✔️懷孕囊在子宮下段的前壁
✔️膀胱和懷孕囊之間沒有看到健康的子宮肌肉組織

✏️借用科內老師的文獻，把CSP分成四個分級（借用論文的圖片）

Grade I：懷孕囊佔子宮下段前壁的深度小於50%
Grade II：懷孕囊佔子宮下段前壁的深度大於50%
Grade III：懷孕囊凸出子宮肌肉層
Grade IV：整個懷孕囊內已看不清楚胚胎，形狀不固定，且富含血管

📖相關文獻: New ultrasound grading system for cesarean scar pregnancy and its implications for management strategies: An observational cohort study

為什麼要分類？主要跟治療方式有很大的相關。
由輕度到嚴重的疤痕懷孕，各有適合的治療方式，選擇恰當的藥物/手術/保守治療，可以降低病人的風險。

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另外提一下，剖腹產本身就是植入性胎盤的一個危險因子。

現在發現很多早期懷疑剖腹產疤痕懷孕的病患，雖然後來胚囊好像慢慢往子宮內長回去，看似好像可以繼續懷孕，但是若有合併前置胎盤，變成植入性胎盤的風險大大提升！

甚至有些是早期就變成植入性胎盤，沒有辦法繼續懷孕下去，需要把子宮拿掉的案例。

因此能不能繼續拚下去？就需要連續超音波的追蹤來輔助。

當然😳
時不時也是會出現案例報告，像是週數很大的腹腔內懷孕遲遲沒有破裂...(上天保佑)

但是不管哪種的子宮外孕，都是風險很大，有可能隨時破裂，發生腹腔內大出血造成休克！
大家千萬不要輕忽呀~~~

#子宮外孕
#子宮疤痕懷孕
#植入性胎盤

這位好朋友吃過口服排卵藥自然同房以及人工受孕的療程未能順利懷孕，經建議後進入試管療程，第一次植入後不幸自然流產，第二次植入取卵後剩下的胚胎，順利的懷孕畢業了，雖然都是同一次取的卵，但每個胚胎都是獨立的個體，有不一樣的結果，只要不放棄就會有機會，恭喜他們，也祝大家能早日達成心願。
-------------內文如下-------------------
DEAR黃建榮主任暨全體辛勤的醫護人員:

結婚三年，在未避孕及雙方檢查都正常的情況下，遲遲沒有懷孕的消息，隨著年紀增長決定尋求醫學的幫助，在同事的推薦下來到了黃建榮主任的診所，和主任第一次見面就覺得親切有禮，讓我覺得很安心可以信任主任，於是開始一系列檢查及療程，從排卵藥到人工授孕兩次都未成功。
於是再108年決定試管療程，第一次試管從打針、取卵到植入，我抱著很大的期待，每一步都戰戰兢兢內心很緊張、害怕，植到驗孕報告出來，通知我”懷孕了!指數高達1915，可能是雙胞胎”，我高興的喜極而泣，但不幸地在懷孕六週時的某個夜裡，我突然大量出血，而且伴隨著強烈的宮縮，歷經幾個小時後我小產了，我難過至極。
經過一個多月的心情調適和身體修護，我提起精神重新出發，先從中醫開始調理身體和基礎體溫，約半年後調理差不多，因為還有三顆凍胚所以決定再試一次試管，再給自己一次機會，但這次我不給自己很大的壓力，讓老天決定是否願意賜給我一個有緣份的孩子。
第二次凍胚植入很順利也成功懷孕了，授孕後的三個月內老天也給了我很大的考驗，期間一直反覆有出血的情形，來來回回跑回診所好幾趟，檢查寶寶的情況，內診及超音波檢查皆異樣，也有過流出如”鴨血般的血塊”還伴隨宮縮而送急診，但檢查依舊沒異樣，寶寶一樣健康的長大，最後我只好接受放鬆心情，好好服用黃主任開的安胎藥及針劑，臥床休息，並且相信自己的孩子很堅強。
隨著時間過去寶寶也長大了，出血情形也停止了，這三個月雖然難熬辛苦，但孩子健康這一切也就值得了。
這一切都要感謝黃主任及其團隊，尤其主任給了我很多鼓勵和信心，讓我能夠成功且順利，真的很感謝團隊的每一位同仁，謝謝!
“有你們真好” Leon&Melody 2020.08.19