與甲狀腺癌和平共處?

老實說對於多數癌症, 我主張是除惡務盡!
有些醫師和專家學者喜歡說與癌症和平共處，雖然這個論點不能說有絕對的對錯，但是我的想法是如果要和平共處，必需有幾個條件:

1. 腫瘤在適當處理後沒有明顯生長或是生長速度極緩慢(所以共處是需要良好監測的!至少知道生長快慢)

2. 殘存腫瘤對身體和心理沒有明顯相關症狀或不適(所以如果太敏感或太"慢皮(台語)"(耐受性強)的病友不適合)

3. 目前沒有更好的治療方式(所謂"更好"是相對的，例如費用合理，可得性普及，副作用可接受等)

前些日子因為讀片打報告(正子影像)看到一位原本在桃園地區某醫院處理的甲狀腺癌病史14年的病友資料 (47歲初診斷甲狀腺乳突癌混和有Hurthle cell adenoma, 今年62 歲已經全身腫瘤擴散)，感觸真的很深, 起初的治療包括開刀後選擇服用碘131: 30 mCi x 4 次 (注意! 這不等於 120 mCi) 接著1 年內復發再次手術

緊接被轉來本院經某主治醫師安排接受 100 mCi + 150 mCi 都來不及了, 正子影像顯示頸部已出現有吸收葡萄糖的病灶, 他接著幾年(~7年)的 Tg (甲狀球蛋白) 雖然在服用甲狀腺素抑制下約在 2.5 左右, 但到了5 年前卻緩步上升到 10 左右, 忽然又加速上升到 35 => 54 => 84 => 128 => 130 => 253 => 306 此時肺部已經出現轉移病灶; 接著 Tg 繼續上升 到接近900
這其中雖經原主治醫師又用了碘131: 150 mCi x 2 次 但頸部肺部病灶沒有明顯吸收碘131 (這已經符合放射碘頑固性甲狀腺癌了),

明顯增大的頸部病灶再次手術確認是復發疾病, 而且病理顯示為分化不良之甲狀腺癌 poorly differentiated thyroid cancer (PDTC), 術後在追加了 碘131: 150 mCi , Tg 從個位數又繼續上升到 >100 , 肺部轉移病灶開始增加, Tg 上升 到 375 , 頸部病灶明顯增大又再次手術, 去年開始服用標靶藥物, 但半年就無法控制 Tg 上升 到 1407, 骨骼也出現轉移病灶;

此案例在我主持的甲狀腺癌整合討論會議中, 我主張改採用比較強效的標靶藥物, 但病患被轉至血液腫瘤科選擇接受傳統化療 Doxorubicin (注意! 化療已經被認為是甲狀腺癌療效不足的治療方式), 化療中看到 Tg 先上升到 >3000 今年有下降到 400左右, 可是病患的正子影響卻全身腫瘤擴散 , 而且嚴重疼痛, 62歲的並有受到如此的折磨

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我真的覺得 如果病友要跟甲狀腺惡性腫瘤和平共處， 一定要很注意抗癌策略:
第一 不能超過半年不做完整追蹤(千萬別只依賴一個檢測工具)
第二 如果有新的抗癌藥物出現, 應該考慮試試看能不能把殘存腫瘤殺掉
第三 身體的狀況要保持非常好

事後諸葛亮言:
我們這位病友的腫瘤其實在手術後可能知道不優, 病理診斷雖然寫的是乳突癌但是下面又有幾個字寫的是賀瑟氏腺瘤細胞, 所以這邊就是隱憂的開始, 接著的放射碘治療劑量 30 mCi x 4 屬於無效治療, 不充足的劑量有可能導致無法殺死的癌細胞演變成分化不良之甲狀腺癌

甲狀球蛋白早期雖不高但幾年前的正子影像很早就有看到腫瘤卻無法有效控制, 最後終於完全失控. 而標靶藥物未能及早使用和無效後未能換成更強之標靶藥物都是需要再討論的重點啊

所以能與甲狀腺癌和平共處嗎?

今天門診人數破百, 早上8:30 進入106診間, 預約名單上出現很多新的名字, 心裡就有數了
排名第一號的C先生一早從宜蘭來搶掛#1, 卻讓我很為難, 耗了半小時很想請他回原醫院處置, 但實在於心不忍, 他甲狀腺腫瘤病史已經超過 15 年, 帶來的病歷摘要資料寥寥無幾很不完整, 是某醫學中心的宜蘭分院腫瘤科的資料, 無法知曉是哪一型的甲狀腺癌, 也沒有完整的抽血資料, 只知道甲狀腺癌轉移到肺部腫瘤大小已經 2.9 cm , 主治醫師要他選作化療(小紅莓)或標靶藥物
病友的回憶是在 2002 年因為聲帶發現腫瘤在石牌的醫學中心耳鼻喉科把喉部切除發現是甲狀腺癌, 接著又切除甲狀腺, 從那個時候就氣管切開一直留著一個洞(所以並有無發順利發音和講話), 又做了幾次小劑量放射碘治療 (30毫居里) , 好像效果不好於是安排一次大劑量隔離病房住院的治療, 接著幾年就被告知肺部有轉移但病灶都不大約在 0.5 cm 左右
不知為何緣故病患選擇在宜蘭追蹤, 做了怎樣的追蹤不很清楚,卻到2.9 cm 的肺部轉移才在子女的陪同來我的門診, 病友已經 70歲, 他很納悶為什麼主治醫師等到此刻才要處理~~~ 我也很納悶啊!
1. 當初的手術為何決定氣切?
2. 為何持續幾次小劑量放射碘治療 (30毫居里)卻不直接大劑量 (100-150 mCi)?
3. 肺部有轉移病灶如果持續進展 progression 為何沒治療?
4. 仍有醫師用效果不彰的化療來治療甲狀腺癌?

門診看到接近 5:00有另一位從桃園某公立醫院轉介來的甲狀腺乳突癌濾泡變異 (PTC, fv) 期別是 pT3N1aMx , 2.8 cm 的腫瘤侵犯莢膜, 淋巴也被侵犯了, 去年手術先切除左葉再切除右葉, 今年一月中安排碘 131 掃描 (I-131 whole body scan) , 被轉介本院並告知需要大劑量治療, 從帶來的影像和資料看起來還是無法了解原醫院在術後的評估, 為了完整評估, 又得花上一點時間, 但病患卻覺得很急..... 他急著想知道病情, ~~初診就要我解釋病情, 其實應該請轉診醫院和主治醫師先跟他說明啊! 因為我也想知道!
我認為:
1. 其實開刀前該找個有完整甲狀腺團隊的醫院
2. 開刀後應該請外科醫師說明病情
3. 這個碘 131 掃描做和不做有些爭議~~ 如果原本就需要大劑量治療, 必要性就不高了

5:00過才看到#82, 還有將近20 個病友啊!

寫在幾例重症甲狀腺癌照護後，也感謝團隊的合作 (III)

比起前面幾位的重症，更不容易處理的是沒有發現原發的惡性甲狀腺腫瘤，但是卻看著漫延在全身骨骼和胸廓的轉移腫瘤來勢洶洶，壓迫到脊髓神經的腫瘤不容我們等待慢慢找尋源頭，這就像是敵軍大本營不知道在哪，但已經全境都有敵人了。有位WL女士，甲狀腺腫超過20年，早年在林口某大醫院追蹤，幾次的穿刺都沒能得到診斷，甚至弄到穿刺處局部皮膚感染(病人自述)，她於是不再追蹤甲狀腺了。但是前兩年她開始有背痛和輕微下肢無力，從影像來看高度懷疑是腫瘤轉移脊椎骨而且壓迫神經，但沒有原發腫瘤，所以無法對症下藥，病患想手術切除甲狀腺，但被告知要等3個月以上，幾經輾轉她來到我們醫院先看骨科，仍然無解，又經歷了外科再穿刺一次甲狀腺也是沒有結果，到了我們醫院腫瘤科抽了所有血液腫瘤標記 (tumor marker)，發現血液中高過 2000 的甲狀腺球蛋白（thyroglobulin)，於是這位旋繞在各科卻沒有答案的癌症病友，帶著腫瘤科何主任的手筆「請諶大醫師高診」出現在我的門診。

雖然身為甲狀腺團隊的小頭目，這種棘手案例還是要找大夥商量，一般外科、頭頸外科和放射科都推薦神經外科針對脊椎腫瘤做切片，有了病理診斷再找外科切除原發腫瘤（雖然大家都覺得應該是甲狀腺癌），團隊會議當晚（就在週五看過這位病友下診後）取得病友桃園家裏電話，我親自跟她解釋，已經幫她加掛了神經外科洪醫師（電腦刀中心主任）的週二下午門診，好不容易熬到週二傍晚，洪主任看到這位病友，他贊成穿刺但是認為放射科以超音波導引對背部腫瘤取點組織無需住院，我只好聯絡放射診斷科，但放診科的許醫師擔心穿刺會有副作用(出血或是神經傷害等)，堅持住院進行穿刺比較安全，幾經折騰我還是說服了神經外科先將病友安排住院，隔天一早順利穿刺完成，我也承諾接手處理，接著碘131掃描其實也看到全身的病灶，除了胸部和腰部脊椎，頸椎及薦椎和兩側大腿骨也都有吸收碘131的轉移腫瘤，雖然病理化驗報告還沒出來，我已經篤定她是甲狀腺癌的全身轉移，於是又聯絡外科施醫師，他也＂阿莎力＂的馬上安排手術，隔天晚上甲狀腺切除已經完成，接著我準備用高劑量放射碘治療，治療前也考慮能否用傳統電療針對最嚴重的胸腰椎治療一下。

這位病友從初次進到我門診到手術切掉甲狀腺原發之腫瘤，前後約莫十來天，比起先前她任由著一些名醫轉來轉去而且被腫瘤轉移侵犯至脊椎骨，我覺得我們的確為她做了件有意義的事，在此感謝還有願意付出的醫生。其實在那個週二晚上幫這位當時只見過一次的門診病患聯絡好多不同專科的醫師同僚時，我正帶著放寒假跟在身邊學習的兒子（也立志要隨我進入醫療界，目前就讀陽明醫學放射科），巧遇自年輕就佩服的學長骨科潘醫師，短聊了一下這位病友的遭遇，他幽幽著說了一句，「寫再多的論文或許可以升等但文章不會説謝謝，只有救助過的病友他日相遇還會打個招呼啊！」，我心有戚戚。