Polymorphic VT 多形性心室頻脈：判讀與治療
多形性心室頻脈 (VT) 是一種危急嚴重的心室頻脈，其QRS波型有不同變化，有些會自然終止（如果持續數秒以上會導致暈厥）或持續惡化為VF，從而導致心跳停止。

定義多形性VT 的病因非常重要，具有相似心電圖特徵，但卻是不同類型的心律不整，對不同形式的治療有各有不同反應。因此要先知道如何定義多形性VT 及其病因。多形性VT通常會導致心律不整，連續性VF發作，需要去顫電擊。在這種情況下，對於一種形式的多形性 VT 來說可以挽救生命的藥物可能對另一種形式是禁忌的。

診斷步驟：
第 1 步：心律不整與長QT症候群有關嗎？
長QT症候群引起的多形性VT
尖端扭轉型(Torsade de pointes)

Torsade de pointes（法語意思的“點扭轉”）是 Dessertenne 創造，描述完全性房室傳導阻滯引起的長QT症候群 (LQTS) 引起的多形性VT。
最初的描述是指具有“進行性改變的快速性心律不整” QRS 波群的形態、幅度和極性，其峰值圍繞等電基線扭曲。”正如其他地方所述，Dessertenne當時並沒有認識到長QT與他所描述的心律不整之間的因果關係。然而，“尖端扭轉性室速”很快被用於所有形式的 LQTS 相關快速性心律不整。

TdP的診斷
TdP的正確診斷基於以下幾點：
(1)存在一種先天性或後天性長 QT 症候群；
(2)竇性心律QT間期延長；
(3)具有特徵性的心律不整發作方式。

具體而言，應考慮長 QT 症候群的潛在原因列表（表）3,6-15，應通過計算心率校正(QTc)間期的概率性質(https://www.qtcalculator.org)。大多數TdP患者記錄心律不整時 QTc ≥ 500 ms。

TdP的發作由2個基本特徵決定：
(1) 心搏過速的心律不整的第一次跳動，表示在延長動作電位晚期達到觸發電位的早期去極化（因此，耦合間隔就在心律不整開始和第一次心律不整搏動之前的最後一個竇性複合波總是很長）在不同的研究顯示>450 ms或≥500 ms；
(2) 異常的QT無法適應心率的突然變化。因此，在竇性心率加速時，TdP開始發生(心搏過速-依賴型的TdP)，或更常見在心率減慢期間發生(暫停－依賴型的TdP)。

TdP緊急處置
TdP的緊急治療包括
1.停用任何延長QT間期的藥物，
2.維持血清鉀正常。
3.建議靜脈注射midazolam，因為任何壓力引起的交感神經張力升高都會導致心律不整。
4.靜脈注射MgSO4，緩慢靜脈推注 2 g硫酸鎂，可抑制扭轉的發作。鎂的作用通常是短暫的，因此靜脈注射鎂基本上是一種急救劑，直到採取額外的治療措施。只要避免高鎂血症（腎功能受損的患者），就可以重複進行。
5.亦有建議使用更有效的鈣離子阻斷劑，如Verapamil, 利用鎂阻斷鈣流入而抑制EAD。
6.對於LQTS而言，晚期鈉電流會引發心律不整。因此，Mexiletine一種特定的晚期鈉電流阻斷劑，可有效抑制先天性和後天型的LQTS TdP。
7.Lidocaine通常是用於治療任何心室心律不整的第一種藥物，但對治療TdP的療效知之甚少。利多卡因在體外阻斷晚期鈉電流，但其濃度可能需要超治療劑量。
8.頻脈－依賴型的TdP最好用高劑量的乙型阻斷劑治療。
9.通過心臟pacing或 Isoproterenol縮短停頓－依賴型TdP的停頓，是具有抗心律不整的效果。過度的頻脈可能會引起頻脈誘發的TdP，因此應將基本心率增加到最小速率，以防止出現停頓－依賴型的TdP。一旦經由有效的心臟pacing阻止了所有停頓，乙型阻斷劑也可以安全地用於停頓－依賴型的TdP。

第 2 步：與 LQTS 無關的心律不整：患者是否患有實質性心臟病？
無QT延長的多形性VT
無實質性心臟病的多形性VT

此類別包括患有基因疾病(短QT和Brugada症候群)和病因不明的疾病(有或沒有早期再極化的特發性VF)患者。這些實體疾病具有共同的重要特徵，包括發生心律不整風暴的趨勢，由異位搏動短的耦合間隔引起的覆發多形性VT。當其他抗心律不整藥物無效時，可改用Quinidine。

來自右心室出口的常見和良性特發性單形性VT ( RVOT-VT) 的患者很少發生危急嚴重的多形性VT。會引發心律不整的抗生素 azithromycin，卻很少引起多形性VT。

導致多形性VT的遺傳性通道病(Genetic Channelopathies)
Brugada症候群

Brugada 症候群最初被描述為：一種獨特的臨床和心電圖症候群，表現為右束支傳導阻滯、持續ST段升高和猝死。有趣的是，這3個特徵中沒有一個是普遍存在的。首先，尚不清楚右束支傳導阻滯模式是否代表所有患者的右束傳導阻滯。完全性右束支傳導阻滯的出現實際上可能掩蓋了 ST 段升高的診斷模式。其次，ST段升高：在那些患有 ST 段升高的人中，並非一直存在。因此不是真正持久的。儘管患有這種疾病的患者發生VF的風險增加，但現在看到的大多數患者在確診時都沒有症狀，而且許多患者在現在長達20年的追蹤期間仍然沒有心律不整。

Brugada 症候群診斷
有症狀的 Brugada 症候群的典型患者是成年男性，在休息時發生心跳停止，通常是在睡著時，並經常作為第一次發作之症狀。 Brugada 症候群的典型心律不整是由異位搏動觸發的多形性VT，具有短耦合間隔，但不像特發性VF那樣短。Fig 3B：來自植入式去顫器紀錄的自發性心律不整。關於 Brugada 症候群自發性多形性VT起源部位的訊息仍是不足。它被假定為 RVOT，但軼事性的證據並非總是如此（Fig 3C）。

Brugada 症候群之緊急治療
常規抗心律不整藥物治療Brugada 症候群中的 VF是無效的。但對靜脈注射isoproterenol和/或口服Quinidine是有反應的。這些藥物通過增加鈣電流(isoproterenol) 或阻斷瞬時鉀外向電流([ITo]Quinidine)來恢復再極化的均勻性。儘管尚未進行隨機研究，但證據足以推薦Isoproterenol和Quinidine作為 Brugada 症候群心律不整風暴的一線治療。

Quinidine並非在所有國家都可用。重要的是要確保醫院，尤其是心律不整轉診中心，會儲備Quinidine供應品，因為這種藥物在心律不整風暴期間可以挽救生命。靜脈注射Quinidine可用於治療瘧疾，並可用於VF風暴。Cilostazol和 Bepridil用於Quinidine不耐受患者。重要的是，對心律不整基質(被確定為異常、分割電位的區域)，施予射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)，在使用經皮心外膜入路的右心室出口對覆發性VF的患者有效。

來自RVOT的特發性多形性 VT

RVOT是無實質性心臟病患者，發生良性心室心律不整最常見起源部位。患者出現VPC, 或salvos of non-sustained monomorphic VT(齊發非持續性單形性VT)相關的心悸。即使在持續單形性VT的情況下，可以忍受這種心律不整。

3% 的特發性 RVOT-VT 患者俱有多形性VT，但選擇偏差可能導致對該風險的高估。

RVOT的特發性多形性VT診斷
典型患者是其他方面健康的成年(39至45歲)，有6至10年的心悸病史，表現為危急嚴重的暈厥。大多數患者（不同系列中 56% 至 85% 的患者）是女性。竇性結構複合物是正常的。起始搏動具有心軸下移和 LBBB 模式，表示 RVOT 原點。多形性 VT 很快（平均週期為224至270毫秒，而特發性單形性VT為 330至 380毫秒）。

RVOT的特發性多形性VT之緊急治療
實際上，所有報告的特發性多形性 RVOT-VT 病例都進行了RVOT期外收縮的射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)。因此，沒有關於這種形式的多形性 VT 對抗心律不整治療反應的數據。在停頓依賴性多形性 RVOT-VT 的情況下，80 次/分鐘的心房起搏已成功用於防止覆發，直到進行灼燒術。

Pseudo–Torsade de Pointes 的概念
大約 40% 的Purkinje相關多形性 VT 患者的 QT 間期很長，因為 QT 間期通常在心肌梗塞的癒合階段延長或因為他們在心律不整時接受Amiodarone治療 (Fig 6B) 。在這些患者中，多形性VT的開始依賴於停頓，可能導致對TdP的錯誤診斷。我們將這種情況稱為“假性TdP”，以強調由長QT引起的多形性VT（“真性TdP”）和儘管QT延長仍發生的多形性VT（假性TdP）之間的區別。TdP的 QT 間期較長（QTc，真性vs 假性：565±76 ms vs. 491±25 ms；P<0.001），但真和假性TdP的 QT之間存在相當大的重疊。 另一方面，假性TdP的耦合間隔比扭轉期間(torsade)短得多（360±38 ms vs. 600±173 ms）。即使 QT間期延長，≤400 ms 的偶合間期通常表明多形性VT 與LQTS無關。

緊急治療
靜脈注射Amiodarone可減少復甦期間復發性VT/VF (ACC/AHA guideline, 2017)。這些建議基於對院外心跳停止並有VF的研究，其中多形性 VT 不一定是初始心律不整。Purkinje相關的VT心律不整風暴通常對Amiodarone在內的常規抗心律不整藥物無效。緊急PCI很少有幫助：它通常表明急性梗塞，住院時植入的支架是通暢的。即使在非阻塞動脈中的狹窄病變植入支架，心律不整風暴通常會繼續發生。當前指引強調，當繞道手術後數日內發生多形性 VT 引起的心律不整風暴時，需要評估移植物通暢性。根據經驗，在繞道手術後不久發生多形性VT的患者中，<20% 的心律不整風暴對血管再通重建有反應。

Quinidine治療對其他藥物無效的患者非常有效。
Quinidine sulfate使用的劑量，口服 600 毫克，然後每3小時400毫克，直到心律不整風暴消退，然後每8小時400毫克。
Hydroquinidine的等效劑量為600毫克，然後每8小時300毫克，然後每12小時300毫克。
Quinidine治療的最佳持續時間仍未確定。
心律不整風暴代表一種短暫的現象，晚期復發很少見。
針對觸發VF的Purkinje fibers的射頻灼燒術治療可能可以挽救生命，並且最適用於可以在VF發作之間頻繁Purkinje fibers相關異位的患者。該手術很重要，因為如果延遲治療，會增加心因性休克和死亡率的風險。
胸硬膜外麻醉和心臟去交感神經支配術已被有效地用於選定的冠心病和藥物難治性多形性VT患者。

第 3 步：心律不整是否與運動有關？
運動誘發的多型性VT
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT, Catecholamine sensitive VT)

Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT)用於患有應激性暈厥或心跳停止的兒童，這些兒童的基本心電圖正常，但在治療期間可重複誘發多形性和/或雙向 VT運動試驗。雙向 VT 與毛地黃中毒期間記錄相似。

CPVT診斷
CPVT 通常在兒童時期表現為暈厥或心跳停止，在情緒或醫生壓力下，如溺水或接近溺水的發作，成人較罕見，表現為與壓力無關的心跳停止。 除竇性心動過緩外，基本心電圖正常。雖然QT 是正常的，但對突然的心率變化和運動期間顯著的U波的異常QT反應都有清楚描述過。 對運動或isoproterenol輸注的反應是可重複的並且幾乎具有診斷性：隨著心率的增加，房性心律不整（包括心房顫動）和心室心律不整的嚴重程度從期外收縮到心室二聯(bigeminy)、多灶性期外、雙向 VT， 以及極少觸發VF的快速非持續性多形性 VT。

治療
在心律不整風暴期間，必須使用鎮靜劑以防止多形性VT立即重新再發。心律不整的長期預防包括最大耐受劑量的乙型阻斷劑，但多達30%的患者需要額外形式的治療，因為在後續運動測試期間，出現過症狀復發或顯著心律不整。IC 類藥物(flecainide or propafenone)通過阻斷 RYR2 鈣通道和鈉電流對CPVT非常有效。去心臟交感神經是一種有效的輔助治療。Verapamil已用於軼事案例。植入心臟去顫器可能挽救生命，但也可能導致心律不整。植入設備應只限於，已接受乙型阻斷劑（交感神經切除術）和flecainide全面治療的患者，並應仔細規劃並延長檢測時間以延遲激發電擊，直到觸發的多形性 VT（即休克難治性）惡化至電擊可終止的VF 。
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References:
1. Polymorphic Ventricular Tachycardia: Terminology, Mechanism, Diagnosis, and Emergency Therapy. Circulation. 2021;144:823–839
2. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. Circulation. 2018; 138:e210–e271.
3. Determination and interpretation of the QT interval. Circulation. 2018; 138:2345–2358.

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⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療

Part 4
HF ESC guidelines 2021

Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器

前言：

在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前，先簡單介紹這兩種心臟裝置，讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外，大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起，然後再進入治療指引。

可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)

⭕️ 心臟再同步化節律器

是一組類似一般心律調整器的機器，但比只放置兩條電線的傳統心律調整器，多放了一條電線到左心室，因而可以有效同時刺激左右心室，使其恢復同步而有效率的收縮，藉以達到改善心臟功能的目的，所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮，以增加心臟收縮能力，提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。

這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術，在病患是清醒的狀態下，經局部麻醉，在病患前胸皮下切開一個小傷口，經由Ｘ光透視將導線置放到心臟的左、右心室，使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下，縫合傷口，完成手術。

心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先，經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時，才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。

對心衰竭病患的臨床好處：

包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面，包括左心室的搏出分 率可以上升（大約上升 7%~10%），可以使得心臟的二尖瓣回流減少，亦可以使得左心的大小縮小，對於病患的血壓可以上升，而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者，心臟電氣的變化，會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。

⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)

「心臟性猝死」的定義是指：在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下，由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間，由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步，因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢，但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因，而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。

心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質，但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。

心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器，植入病人體內後，它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動，並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療，使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀，但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。

⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式

HF 患者的死亡比例很高，尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常，包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整，經由靜脈系統置入的情況下，還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率，但不會降低總體死亡率，並且可能會增加。

⭕️心因性猝死的二級預防

與Amiodarone治療相比，ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時，建議在此類患者中使用 ICD；植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF（當 LVEF > 35% 時，存活利弊不確定）以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。

⭕️ 心因性猝死的一級預防

在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中，心因性猝死率在20 年間（從1990年代中期到2015年）下降了44%。這應歸功於HF治療的進步，因為許多關鍵的指南推薦療法，包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P，可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率，但Amiodarone卻沒有。但是，如果要使用Amiodarone，應謹慎小心，注意其顯著的副作用。相反，Dronedarone和Class I類抗心律不整藥：disopyramide, encainide, 及 flecainide，由於臨床研究顯示會增加死亡率，不應用於預防心律不整。

DANISH研究中，非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低；追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率，但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示，對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中，仍然看到了存活好處。

平均而言，IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者，因此，儘管相對好處相似，但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示，心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了，但非心律不整死亡的增加，抵消了這一點。因此，在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外，至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時，才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而，我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中，正在進行 ICD 治療研究。

⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇

1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。

2. 在中度或重度心衰患者中，猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此，不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限，很可能死於泵故障。同樣，患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。

3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處，但應記住，NICM 是一種異質性疾病，某些亞組（如椎板病、結節病）猝死的風險較高，因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面，幫助風險分層的工具（例如磁共振成像的疤痕負擔）可能會有所幫助。

✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器（或 CRT-D 的除顫器組件）可能停用（例如晚期疾病）或移植（例如感染或 LV 功能恢復）的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時，不應自動更換。相反，應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估，因為自植入以來治療目標可能發生了變化（致命性心律不整的風險可能較低，或非心律不整死亡的風險可能較高）。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置，這是一個存在爭議的問題。

⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)

植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試，因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長，保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常，用於初級預防，去纖顫器的編程，以盡量減少起搏（例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI），並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。

⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器

皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效，但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高，但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者，它們可能是首選。必須仔細選擇患者，因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整（電擊後起搏除外），也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。

對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者，可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而，大型 VEST 研究未能顯示，可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議，請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.

⭕️ 心臟再同步治療

CRT 用於治療HF之建議

在適當選擇的個體中，CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能，並提高生活品質。

QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示，左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應，而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而，LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度，目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示，在考慮QRS寬度後，幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。

Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時，QRS寬度是<130毫秒，因此，如果QRS寬度<130毫秒，不建議CRT植入。

✅ 處於SR和 LBBB，如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間，則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms，則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大，如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀，那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D，以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中，58%的患者接受了CRT，亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。

當 LVEF 降低時，RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防，這可能會改善患者的預後。然而，在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。

總的來說，對於有心室起搏的 HFrEF 患者，無論 NYHA 分級如何，都推薦 CRT 而不是 RV 起搏，以降低發病率，儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。

接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者，即使已經給予優化的藥物治療，但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏，應考慮升級至CRT。

只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療，結果相互矛盾。多項研究顯示，在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中，CRT優於RV起搏。

NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療，全因死亡率 13.4% vs 25%

然而，AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標，除非在少數情況下，儘管嘗試了藥物控制率，但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現，與ICD相比，CRT-D 沒有益處，儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據，它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者）的一種選擇，以確保盡可能高的雙心室起搏比例。

觀察性研究報告說，當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時，CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失（可能通過設備編程來補救）、LV 導線放置不當，或者嚴重患病心肌的起搏更加困難，仍燃無法確定。

早期研究顯示，不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而，最近的一項研究顯示，兩個新的不同步標誌物（心尖擺動和間隔閃光）與 CRT 的反應有關，但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少，但對於 HFrEF 的任何治療都是如此，並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高，如果可能，導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差，但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。

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References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427

＃神父的鹽
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事情大致明朗了．
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教育部體育署原本發函要求中華奧會，安排教練及選手搭商務艙，而且發了兩次，但是碰到了疫情，２０２１年３月９日，中華奧會依據「奧運組團工作小組會議」決議，去程採用全團包機的形式，用意在避免接觸．
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２０２１年６月１５日，體育署和中華奧會簽訂契約變更議定書，內容為去程包機，非搭乘包機人員搭乘商務艙，回程則安排搭乘一般航班商務艙返國．
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換言之，蔡政府是有想要安排選手搭乘商務艙的，但是包機的方式是不可能每個人都坐上商務艙的，但可以看見，至少沒包機的選手大都搭乘商務艙，說蔡政府違背承諾，實在有待商榷．
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接下來，就是包機內的座位安排問題，７月６日防疫協調官張煥禎召開行前防疫會議，此會議為線上會議，沒有會議記錄，參與者包括體育署、國訓中心、中華奧會等人，「考量防疫安全，建議選手安排在空間較大的經濟艙區域，採嚴格區隔分散安排，以避免傳染．嗣於７月７日中華奧會召開『我國參加第３２屆２０２０東京奧林匹克運動會組團專案小組第５次會議』討論通過，為確保選手健康安全，以空間較大的區域，分散座位，降低代表團間近距離接觸的風險」．
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７月７日的會議紀錄內容為「機上座位共計商務艙３６個、經濟艙２６７個，依據防疫協調官建議將採取菁英選手乘坐經濟艙第一排、彼此間隔兩個位置，且後兩排淨空方式辦理．其他代表團員以運動項目別區分座位區，防護員、物理治療師、國訓人員、奧會人員亦皆分區域分開乘坐．」
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對此，張煥禎受訪表示，「他的確是此次東奧代表團的防疫協調官，但只有參加過一場防疫會議，時間是不是７月６日要再確認．他說，自從擔任防疫協調官以來，從頭到尾都沒有提過經濟艙或商務艙的問題，只談過如何避免選手被隔離，後來體育署怎麼決定他也無法得知．」
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「按照規定，若機上有確診者，前後兩排乘客都必須隔離，因此這次讓選手安排坐在經濟艙前艙，且旁邊無人、前後排無人是國際慣例，跟是不是經濟艙或商務艙沒有關係．」
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這是否和會議記錄上相違背呢？答案可能是不相違背，他可能話說一半，當提出「避免選手被隔離」，避免被隔離就是前後左右要保持沒有人的梅花座，理所當然就會導致「只有經濟艙能達成此需求」的結果．
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張煥禎雖然曾涉逃漏稅，但仍是醫師身分，而參與線上會議還有國訓中心、體育署其他專業人才在，至少我們可以知道，體育署長說的「３６個商務艙是隔一起坐，因為防疫協調官建議，選手旁邊若坐其他人，一旦染疫會整個受影響，當時才接受協調官的建議，把選手前面後面左右安排全部沒人，不會影響選手，也不會影響別人，當時是以安全為最大考量」並非無稽之談，而且他是認真考慮防疫官的意見產生的共同討論結果．
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因為道理很簡單，周圍的一名選手確診，其他選手必須被隔離，最好的方式，就是確保選手周圍都沒人，這樣安排還間隔２個位置，分的更開，至少在會議紀錄上是認真討論這件事．
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然後選手和非選手又要分區，「防護員、物理治療師、國訓人員、奧會人員亦皆分區域分開乘坐．」人少的一方自然分到商務艙，人多的一方又要梅花座，自然分到經濟艙，商務艙緊鄰，沒有梅花座的問題，防疫的角度來看，自然是風險高的坐一起，與風險低的分散坐區隔比較洽當．
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我不認為，這個張煥禎醫師，為了想坐商務艙，或者，想讓６個官員坐商務艙，所以編出了這麼一套把戲，然後防疫只是藉口，故意犧牲運動員，這也太超乎常理，壞人做壞事也要考慮代價，如果只為了一架班次商務艙的利益，動輒召開會議，修改辦法，然後還要背著冒犯一干運動員的風險，又要精心計算，設想一個不一定能成功的梗，迂迴婉轉地達到目的，這若不是太蠢，就是太壞，其他人若要懷疑，應該查查參與決策者是否有其他醫療人員．
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而神父覺得最誇張的是，總統居然要因為這件事道歉，只為了選手坐到經濟艙，依此邏輯，敗燈不知道要道歉幾次，不管其他寫手名家怎麼凹，正例變成反例，美國奧委會也是提供一張經濟艙機票，然後要升級就是自己出錢，或者依靠民間或協會贊助．
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「This particular ERA (Equality in Row Assignment) appears to be a nation-by-nation battle. USOC communications chief Patrick Sandusky said U.S. teams, regardless of sport or gender, are given one economy-class ticket per athlete, coach and official. (U.S. teams fly on official sponsor United Airlines.) Individuals can choose to upgrade on their own dime if they wish, he said.」
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　　　　　　　　　　　　　　　　　ｆｒｏｍ　Ｅｓｐｎ
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因此，金牌選手會不會坐到經濟艙？答案是會的，美國拿下金牌的男子冰壺隊選手，回程時，想升等，被拒絕，過往，你也會看到一些奧運花絮，例如有許多選手在經濟艙上面載歌載舞，在旅途上苦中作樂．
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至於有人說難道ＬｂＪ會去坐經濟艙嗎？這我不知道，不過至少，美國男子籃球隊，在前幾年前往西班牙的班機上，坐的也是一般的座位，你會看到一眉道人把自己塞在一個小位子上，然後Kyrie Irving摸著陽春的把手，還有其他人因為腳太長，位子不夠寬，所以乾脆腳擱著扶手，直接踩在前面的牆壁上，留下大大的腳印．
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當然，你會找到更多選手搭商務艙的例子，但是他們就是一般飛機成功升等，這一點，台灣如果不是包機的情況，其他人也可以做到，而且還是政府出資．
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政府有沒有讓包機以外的選手坐商務艙？有，一開始的規劃也是坐商務艙，包括戴資穎，但是遇到包機的情況，就沒有辦法，我認為包機模式選手坐經濟艙是完全沒有問題可言的，教練和其他人員分區坐商務艙，也沒有問題，唯一有問題的就是６個官員，也許他們不應該上包機，去坐另一班，這樣這個莫比烏斯之環就可以解決了，但我不確定選手和教練下機以後，不用一個官員還是奧會代表去跟當地組織接洽，或者，隊醫們會懂這個事情．
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而包機本身就是優越的待遇，不只包機，醫生還建議行李箱準備一堆防疫物品，酒精、肥皂、Ｎ９５口罩、濕紙巾、體溫計，其他還有指紋式的鎖、吹風機、集流器、水壺、帽子、太陽眼鏡、扇子、迷你真空壓縮器、旅行壁櫥，我不認為有多少國家可以做到這個程度，至於你包機又要坐商務艙進行梅花座，這根本強人所難也不切實際，沒包機的商務艙會勝過有梅花座隔絕一般旅客的經濟艙嗎？我可不這麼認為．
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這起事件，你可以說體育署溝通不足，雖有行前說明會說明，請教練轉達給選手，但仍然有選手不知道，你也可以說中華奧會和體育協會過於惡名昭彰，所以導致這個事情被不當歸因，但是搞到總統得出來道歉，官員要下台，這就有點太過了，而至於群眾開始用有色眼光來檢視所有選手居住地、便當盒，這根本就是大家來找碴的遊戲，心中有定見，看什麼都有問題，連大倉東京酒店的便當，都能貶低的一文不值，說是便利商店的便當，又稱什麼不營養，不符合選手需求，實在莫名其妙，到時候送的是低卡路里的便當，會不會又正中他們下懷，稱這是窮人吃窮酸貨？
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乃或是拿選手的居住地做文章，說住的地方只有三星，價格只有三千塊，更有勝著，拿著ＰＴＴ搜出來的烏干達、中國隊住海景飯店，多豪華，台灣選手只能住骯髒破爛的飯店，把三星經過東奧防疫認證的房間，貶得一文不值，中國人喜好奢華，認為住房間越大越爽就好，那樣的地方離場館的距離，開車要一小時半，這會比只要８分鐘就能到場館練習的旅館好嗎？如果是對於一名立志要奪牌的選手而言．
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只能說，台灣有些人的觀念和中國人挺像的，而這樣捧中貶台的風潮，跟蘇啟誠大阪事件挺像的，一群瘋狂究責大阪辦事處，說中國有派車到關西機場，台灣沒有，然後因為現場民眾自我中心的解讀「聽到辦事處一聲冷笑」，又有ＰＴＴ上的人傳了一堆中國的假訊息，拿中國派１５量巴士對照大阪辦事處的公告相對比，結果，被證實是假的，中國根本沒巴士，害的官員自殺．
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乃至於有名嘴說，難道不能找又近又豪華的飯店嗎？神父必須說，這還真的不簡單，你去搜尋東奧場館附近的旅館，就多是３０００元左右的價格，而合格的認證的防疫旅館，並不多，更別提還會有其他國家去搶，拿幾張照片對比估狗來的商業照，中國海景新聞照根本是一種混淆視聽的做法，就跟昔日拿中國辦事處的公告，來比較大阪處的公告一樣，牛頭不對馬嘴，挑起人心的相對剝奪感而已．
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對於泛本土派或者台派來說，有不少人是義憤填膺的，可以理解他們對於體協的沉痾，與對運動員的憐憫，然而，如果不考量「謠言的沃土」，終究只會讓問題失去焦點，清不到體制內的毒瘤，反而看到本土政權被清算，外頭的人眾口鑠金，是一回事，如果裏頭的人全盤接受，而沒有一點反駁的聲音，那就只剩下單方面的說法而已，事情好像無可挽回，只因為一群人決定了「就是那樣」，曾參殺人，就算三個人說他殺，依舊不會有信度，就算一群中姦選民說他殺，他依舊無法構成真實的一點邊，但若曾母相信了，那曾參大概就跳到黃河也洗不清了，這屬於被命定的真實，是「造真」而非「求真」，而，事實是如此嗎？我不這麼認為．
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我只看到台灣政府，顯得如此脆弱而且卑微，如果這就是要改變體制的力量，我只看到這股力量被稀釋而已．
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此次決策，由中華奧會提出，體育署以防疫角度考量處理，高規格的防疫導致包機座位分配的問題，溝通不足造成選手誤解，又，中華奧會和體協過往的事蹟，使人們印象惡劣，這使得一個防疫的安排，被解讀成惡意．
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我想，只要政界和商界的裙帶關係，取代專業任命，這樣的事會層出不窮，因為這些人本身沒有信度，到哪都無法取信於人，又依靠裙帶關係添居大位，平時不正常的事做多了，導致連正常的事都會因他們參與而被視為不正常．
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而這些人的惡名，卻由執政黨來背負．
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奧會協會乃民間團體，政府就算不能直接介入，但就算是協會，仍然必須服膺人民團體法相關法規，日前修出國體法，第二十七條開宗明義就指出「中華奧林匹克委員會（以下簡稱中華奧會）為法人，係經國際奧林匹克委員會（以下簡稱國際奧會）承認之我國奧會代表。中華奧會之組織、任務及成立宗旨，應符合奧林匹克憲章，並受中華民國法律之規範。本法中華民國一百零六年八月三十一日修正之條文施行後三個月內，中華奧會應檢具會章、委員名冊及年會會議紀錄，報中央主管機關許可登記，發給法人登記證書；其解散，應報中央主管機關許可．」
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而第三十九條則針對體協明訂，「有下列情形之一者，不得擔任特定體育團體之理事長（會長）、秘書長：
一、經判處有期徒刑以上之刑確定，尚未執行或執行未畢．但受緩刑宣告者，不在此限．
二、受保安處分之裁判確定，尚未執行或執行未畢．
三、受破產之宣告，尚未復權．
四、受監護或輔助宣告，尚未撤銷．」
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這些依靠政商關係擔任的奧委會長、協會理事長，顯然，現行仍不足以切斷政商任命，既然如此，立委諸公不如修得更嚴格些，針對各協會理事長排黑條款，加更高的門檻，例如不用加什麼但書「但受緩刑宣告者不在此限」，也不用「尚未執行或執行未畢」，凡有案底者，一律不得擔任理事長、秘書長，乃至於延伸至奧會會長，畢竟奧會會長，代表國家和國際進行對外聯繫，更應該要有使命感以及有更高的道德標準檢驗，而奧會會長只有一位，這樣的改革影響範圍小，對於本次事件的因素之一－社會觀感和主席信度問題，也較為契合．
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而政客和商人與一般人的區別，也就差別在有沒有案底了．
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我相信對於奧會會長以及協會理事長，最基本的沒有犯罪經歷的要求，應該是最基本的．
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名譽問題，名譽解決，觀感問題，觀感解決，政治問題，政治解決．
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盧梭說，「天生萬物是美好的，一經人手就變壞．」
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這話，不只適用在人們怎麼看這個防疫安排下的經濟艙中，也適用隨同上機的官員和會長們給人的觀感，ｂｒｏｔｈｅｒ．
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