⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療

Part 4
HF ESC guidelines 2021

Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器

前言：

在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前，先簡單介紹這兩種心臟裝置，讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外，大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起，然後再進入治療指引。

可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)

⭕️ 心臟再同步化節律器

是一組類似一般心律調整器的機器，但比只放置兩條電線的傳統心律調整器，多放了一條電線到左心室，因而可以有效同時刺激左右心室，使其恢復同步而有效率的收縮，藉以達到改善心臟功能的目的，所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮，以增加心臟收縮能力，提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。

這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術，在病患是清醒的狀態下，經局部麻醉，在病患前胸皮下切開一個小傷口，經由Ｘ光透視將導線置放到心臟的左、右心室，使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下，縫合傷口，完成手術。

心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先，經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時，才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。

對心衰竭病患的臨床好處：

包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面，包括左心室的搏出分 率可以上升（大約上升 7%~10%），可以使得心臟的二尖瓣回流減少，亦可以使得左心的大小縮小，對於病患的血壓可以上升，而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者，心臟電氣的變化，會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。

⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)

「心臟性猝死」的定義是指：在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下，由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間，由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步，因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢，但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因，而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。

心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質，但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。

心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器，植入病人體內後，它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動，並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療，使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀，但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。

⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式

HF 患者的死亡比例很高，尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常，包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整，經由靜脈系統置入的情況下，還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率，但不會降低總體死亡率，並且可能會增加。

⭕️心因性猝死的二級預防

與Amiodarone治療相比，ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時，建議在此類患者中使用 ICD；植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF（當 LVEF > 35% 時，存活利弊不確定）以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。

⭕️ 心因性猝死的一級預防

在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中，心因性猝死率在20 年間（從1990年代中期到2015年）下降了44%。這應歸功於HF治療的進步，因為許多關鍵的指南推薦療法，包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P，可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率，但Amiodarone卻沒有。但是，如果要使用Amiodarone，應謹慎小心，注意其顯著的副作用。相反，Dronedarone和Class I類抗心律不整藥：disopyramide, encainide, 及 flecainide，由於臨床研究顯示會增加死亡率，不應用於預防心律不整。

DANISH研究中，非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低；追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率，但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示，對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中，仍然看到了存活好處。

平均而言，IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者，因此，儘管相對好處相似，但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示，心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了，但非心律不整死亡的增加，抵消了這一點。因此，在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外，至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時，才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而，我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中，正在進行 ICD 治療研究。

⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇

1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。

2. 在中度或重度心衰患者中，猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此，不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限，很可能死於泵故障。同樣，患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。

3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處，但應記住，NICM 是一種異質性疾病，某些亞組（如椎板病、結節病）猝死的風險較高，因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面，幫助風險分層的工具（例如磁共振成像的疤痕負擔）可能會有所幫助。

✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器（或 CRT-D 的除顫器組件）可能停用（例如晚期疾病）或移植（例如感染或 LV 功能恢復）的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時，不應自動更換。相反，應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估，因為自植入以來治療目標可能發生了變化（致命性心律不整的風險可能較低，或非心律不整死亡的風險可能較高）。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置，這是一個存在爭議的問題。

⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)

植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試，因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長，保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常，用於初級預防，去纖顫器的編程，以盡量減少起搏（例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI），並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。

⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器

皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效，但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高，但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者，它們可能是首選。必須仔細選擇患者，因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整（電擊後起搏除外），也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。

對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者，可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而，大型 VEST 研究未能顯示，可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議，請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.

⭕️ 心臟再同步治療

CRT 用於治療HF之建議

在適當選擇的個體中，CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能，並提高生活品質。

QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示，左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應，而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而，LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度，目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示，在考慮QRS寬度後，幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。

Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時，QRS寬度是<130毫秒，因此，如果QRS寬度<130毫秒，不建議CRT植入。

✅ 處於SR和 LBBB，如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間，則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms，則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大，如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀，那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D，以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中，58%的患者接受了CRT，亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。

當 LVEF 降低時，RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防，這可能會改善患者的預後。然而，在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。

總的來說，對於有心室起搏的 HFrEF 患者，無論 NYHA 分級如何，都推薦 CRT 而不是 RV 起搏，以降低發病率，儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。

接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者，即使已經給予優化的藥物治療，但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏，應考慮升級至CRT。

只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療，結果相互矛盾。多項研究顯示，在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中，CRT優於RV起搏。

NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療，全因死亡率 13.4% vs 25%

然而，AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標，除非在少數情況下，儘管嘗試了藥物控制率，但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現，與ICD相比，CRT-D 沒有益處，儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據，它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者）的一種選擇，以確保盡可能高的雙心室起搏比例。

觀察性研究報告說，當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時，CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失（可能通過設備編程來補救）、LV 導線放置不當，或者嚴重患病心肌的起搏更加困難，仍燃無法確定。

早期研究顯示，不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而，最近的一項研究顯示，兩個新的不同步標誌物（心尖擺動和間隔閃光）與 CRT 的反應有關，但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少，但對於 HFrEF 的任何治療都是如此，並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高，如果可能，導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差，但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。

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References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427

0902新加坡聯合早報

*【就安置阿富汗難民 歐盟成員國無法達成共識】
美軍撤離後，阿富汗人的處境成為國際社會關注的焦點。歐盟成員國同意加強對阿富汗與其鄰國的援助，但未能就安置阿富汗難民達成共同立場。歐盟27個成員國內政和司法部長在布魯塞爾開會討論阿富汗難民等問題。會後的聯合聲明說，歐盟將加強邊境保護，防止2015年難民危機重演。
https://www.zaobao.com.sg/news/world/story20210902-1189356

*【拜登：將繼續展開反恐行動 美用軍事行動重塑他國時代已結束】
儘管阿富汗撤離過程中陷入混亂，但拜登堅稱結束阿富汗戰爭“是一個正確的決定，一個明智的決定，對美國而言是最好的決定”。
https://www.zaobao.com.sg/news/world/story20210902-1189355

*【塔利班或9月3日宣佈組閣 多國開出承認塔利班政權“條件”】
阿富汗塔利班新政權組建正在緊鑼密鼓籌畫之中。有消息稱，塔利班將在9月3日宣佈組閣。各國面對現實，對於承認塔利班政權提出了各式各樣的“前提條件”。據報導，美國政府8月27日表示，美方不急於以任何形式承認塔利班政權。美國總統拜登也說，美方將與其他國家商量，為承認塔利班政權或與其合作設定“嚴苛條件”。美國政府曾說，承認任何新的塔利班政權，附帶條件是不允許阿富汗領土被用來當作恐怖主義基地，且要尊重人權，特別是婦女權益。不過，美中央司令部司令麥肯齊8月30日表態稱，“為了保護本國公民和保證他們能夠安全地離開阿富汗，我們將與塔利班合作，與阿富汗新政權合作，不管是誰執政。”
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210901-1189283

*【塔利班按照秘密協議護送美國人前往機場】
兩名美國國防部官員稱，美國公民被告知在機場附近的“集結點”集合，塔利班在那裡檢查他們的證件並將其帶到一個由美軍駐守的大門。報導稱，美國軍人能看到美國人在塔利班的護送下穿過聚集在機場周邊的人群，準備好在發生任何事時進行干預。一名美國官員稱，塔利班的護送任務“一天數次”，其中一個關鍵的集合點是喀布爾機場大門外的阿富汗內政部大樓。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210901-1189271

*【美方稱撤僑行動變外交任務 不排除將來援助塔利班】
美國國家安全顧問沙利文表示，會繼續從阿富汗撤走美國公民，有關行動會由軍事任務轉變為外交任務，並稱不排除美國在未來向塔利班提供援助的可能性。沙利文在美國廣播公司的一檔電視節目中表示，美國對阿富汗塔利班有“相當大影響力”，會通過一切可用的外交手段，確保100多名仍留在阿富汗的美國人能夠離開。他表示，在8月14日美國開始撤離美國公民和曾協助美方的阿富汗人時，共有約5500到6000名相關人士在阿富汗，目前已經撤走了97%到98%。沙利文也不排除美國在未來向塔利班提供援助的可能性。他說，美國將繼續“直接”向阿富汗人民提供人道主義援助；但在未來，是否直接通過塔利班向阿富汗提供援助，將取決於塔利班方面的行為，包括剩餘的美國人是否能夠安全撤離。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210901-1189270

*【塔利班代表：暫無法給出公佈新政府名單確切日期】
塔利班政治辦公室成員納伊姆表示，塔利班方面表示尚不能給出公佈阿富汗新政府成員名單的確切日期。媒體此前報導，阿富汗可能將於9月3日公佈新政府成員名單。納伊姆指出：“我們無法給出具體日期。但是我們將盡可能在近期公佈新政府成員名單。”
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210902-1189444

*【美國稱正在考慮所有可能的阿富汗撤離路線】
美國助理國務卿Victoria Nuland說，美國正在研究所有可能的選擇和路線，以繼續幫助美國人和合法永久居民離開阿富汗。Nuland在新聞發佈會上也說，美國將繼續與塔利班進行符合美國以及美國盟友利益的對話。她說：“我們不會以他們的話為證，我們將以他們的行為為證。”“根據他們自己的記錄，他們有很多東西需要證明......如果他們能以與上次執政時不同的方式來管理阿富汗，那就會有很多收穫。”
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210902-1189425

*【塔利班：無意武力奪取潘傑希爾省】
據俄羅斯衛星通訊社報導，納伊姆否認媒體有關抵抗領導人稱談判無果，塔利班有意通過武力進入該省的報導。納伊姆表示：“我們沒有說要用武力奪取，他說，我們多次試圖談判，但是目前對話沒有帶來結果，遇到一些困難。但是我們希望通過對話解決問題，這是我們的立場，我希望解決問題，和平解決是優先方案。”
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210902-1189448

*【聯合國報告：本世紀首10年氣象災害 是上世紀70年代五倍】
聯合國世界氣象組織一份報告稱，本世紀首10年所發生的氣象災害是上世紀70年代的五倍，該組織指這增加趨勢的主要因素是地球變暖，並警告這現象將一直繼續。世界氣象組織表示，這份名為“阿特拉斯”的報告是有史以來對天氣、水源和極端氣候造成的死亡率和經濟損失進行的最全面的評估。
https://www.zaobao.com.sg/news/world/story20210902-1189353

*【夏季直逼40攝氏度 波斯灣多個城市 不久或不宜人類居住】
夏季氣溫直逼40攝氏度，波斯灣國家好些城市可能很快就會因為氣候變化而變得不適宜人類居住。波斯灣沿海大都市每年有幾個月的氣溫高達近40攝氏度（104華氏度）。以杜拜居民來說，好些人會選擇在高溫的月份到其他地方避暑，許多人則儘量利用交通工具在有空調的地方穿梭，或者依靠送貨司機提供全套服務。
https://www.zaobao.com.sg/news/world/story20210902-1189352

*【研究： 空氣污染嚴重 印度四成居民 將減壽逾九年】
美國一項研究發現，印度嚴重的空氣污染問題，將導致這個世界人口第二大國約40%居民的人均預期壽命減少超過九年。芝加哥大學能源政策研究所週三公佈的研究發現，居住在印度中部、東部和北部，包括首都新德里的超過4.8億人口，都身處在空氣高度污染的環境。
https://www.zaobao.com.sg/news/world/story20210902-1189354

*【王毅對話John Kerry：氣候變化合作不可能脫離中美關係】
中國國務委員兼外長王毅9月1日應約，視頻會見正在天津進行中美氣候變化磋商的美國總統氣候問題特使John Kerry。王毅表示，中美作為兩個大國，合作是唯一正確的選擇，也是國際社會的殷切期待。中美曾在雙邊領域以及氣候變化等重要國際和地區問題上開展了富有成果的對話合作，給兩國和兩國人民帶來實實在在的利益，也帶來一個重要啟示，即雙方應相互尊重、求同存異、互利共贏。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/china/story20210902-1189439

*【美國一周逾18萬兒童確診 一個月內急增四倍】
美國兒科學會（AAP）資料顯示，截至8月19日，美國已有459萬兒童確診冠病，其中僅8月12日至19日一周內就有超過18萬兒童確診，占同期全美確診人數的五分之一。此外，與7月22日統計的一周內3.8萬起相比，兒童單周染疫人數在一個月內飆升了四倍多。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210901-1189291

*【莫德納尋求美國批准其疫苗追加劑】
FDA正考慮使用輝瑞-BioNTech疫苗追加劑，但目前只允許免疫系統較弱者接種第三劑莫德納或輝瑞疫苗。該局當天說，其顧問小組將于9月17日開會討論輝瑞公司的追加劑申請，但目前還不清楚他們是否會討論莫德納的申請。莫德納說，該公司提交了使用其兩劑疫苗的50微克追加劑的初步資料。原始的莫德納疫苗每劑含有100微克的信使核糖核酸（簡稱mRNA）。莫德納公司總裁Stéphane Bancel在一份聲明中說，接種50微克追加劑者對Delta變體有強大的抗體反應。該公司還表示，其疫苗的第三劑產生的免疫反應比在第三期臨床試驗中第二劑後觀察到的要好。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210902-1189441

*【朝鮮拒絕接收三百萬劑科興疫苗】
聯合國兒童基金會說，朝鮮的公共衛生部拒絕接受疫苗，並稱全球疫苗供應有限，其他地區的疫情持續激增。該基金會為世衛組織“疫苗全球取得機制”（COVAX）協助分派疫苗。今年7月，朝鮮也曾因為擔心血栓副作用，拒絕COVAX提供的200萬劑阿斯特捷利康疫苗。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210901-1189299

*【菲醫護人員示威 要求發放被拖欠風險津貼】
菲律賓一批前線醫護人員聚集在馬尼拉示威抗議，要求當局不要再無視醫護人員安危，儘快發放拖欠的風險津貼，並呼籲衛生部長杜克辭職。菲律賓最新一波冠病疫情持續多個月，醫療體系瀕臨崩潰，醫護人員也疲於奔命。昨日累計確診病例破200萬起，累計死亡病例超過3萬3500起，其中103起死亡病例是醫護人員。
https://www.zaobao.com.sg/news/sea/story20210902-1189350

*【衛生部長凱利：10月將冠病定位為地方性流行病 馬國民眾須與病毒共存】
馬來西亞新任衛生部長凱利宣佈，當局預計全國成年人的疫苗接種率今年10月將達到群體免疫目標，政府到時將把冠病從大流行病，定位為地方性流行病。他說，民眾最好現在就準備與病毒共存。
https://www.zaobao.com.sg/news/sea/story20210902-1189343

*【印尼利用無人機為冠病隔離病患配送藥物和食品】
印尼冠病疫情嚴峻，醫院爆滿，許多病患被拒於門外，只能自我居家隔離。看到這些在家中隔離的病患無法得到治療和幫助，一群無人機愛好者便利用他們的空中技能，為這些病患提供非接觸式藥物和食品配送服務。
https://www.zaobao.com.sg/news/sea/story20210902-1189346

*【騰訊公佈未成年保護計畫 將提供百間“未來教室”】
騰訊9月1日公佈“智體雙百”公益計畫，首期為城鄉孩子提供100間“未來教室”和100個“快樂運動場”。不僅匹配硬體措施，還同步配備課程、師資培訓、體育比賽等系列軟體服務，給城鄉學校提供科教和體育兩方面的支持。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/china/story20210902-1189445

*【通訊軟體Telegram 下載量突破10億】
通訊軟體Telegram加入了全球下載量超過10億次的應用精英俱樂部。資料公司Sensor Tower表示，這款應用於2013年底推出，在上週五超過了這個里程碑。與該應用的主要競爭對手WhatsApp的情況一樣，印度是Telegram最大的市場，在這個世界第二大互聯網市場約占其安裝量的22%，其次是俄羅斯和印尼，分別占全球10%和8%。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210901-1189301

*【南非德班地區連發槍擊事件 四天內超10人遭槍殺】
南非警方9月1日通過社群媒體宣佈，當地時間8月31日夜間，位於南非重要港口城市德班南部的烏姆拉齊地區發生惡性槍擊事件，共有五人遭槍殺，還有三人受重傷。這已是該地區在四天內發生的第二起惡性槍擊事件。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210901-1189296

秋，即禾與火，有禾谷成熟的意思，是豐收的季節；此時梧桐樹開始落葉，故「落一葉而知秋」！秋，一候涼風至，二候白露生，三候寒蟬鳴。古人有「春夏養陽，秋冬養陰」、「春生夏長、秋收冬藏」之說，養生一定要順應四時，才能達到延年益壽的目的。
立秋後，自然界的陽氣開始收斂、沉降，人應當開始做好保養陽氣的準備。肺屬金，而秋季大地一遍金黃，故肺主秋季。另外秋季主收，燥為秋季之主氣，而肺為「嬌臟」不耐寒熱，故很容易被秋燥所傷，因此需要潤燥、養陰、潤肺。
特別是秋天屬金，金克木，秋天的氣容易抑制肝氣、肝血的生發。肝開竅於目，所以這時候呢眼睛的視力就會有所下降，因此立秋養生重在養肺護肝。下列來看看「立秋」養生與禁忌及合適的湯水吧！
一、食的養生與禁忌
●宜吃養肺潤肺的食物
秋屬燥，而燥氣通於肺，很容易傷及肺陰，使人患鼻乾、喉嚨痛、咳嗽、胸痛等呼吸疾病，所以飲食應注意多吃些養肺潤肺的食物。肺是人體重要的呼吸器官，是人體真氣之源，肺氣的盛衰關係到壽命的長短。養肺的蔬菜包括蓮藕、百合、銀耳、木耳、山藥、胡蘿蔔、豆腐等。水果如梨子、蘋果、山楂、荸薺等。果仁類如杏仁、核桃、花生、松子、芝麻等。蜂蜜是秋季養肺潤肺的好食物。
●清熱解暑要繼續
清熱解毒類食品既能消暑、斂汗補液，還能增進食欲。因此喝些綠豆粥、蓮子粥、百合粥和薄荷粥益處多多。
●涼性食物要適量
涼性食物要適量食用，如瓜類水果西瓜、香瓜等。古人云：「秋瓜壞肚」，夏季剛過，人的脾胃受炎熱天氣影響，功能較弱，還未完全恢復，因此剛剛入秋養好脾胃很重要。
●少辛增酸
愛吃辛辣刺激食物的人要克制一下，夏季吃些辛辣食物可以增加食欲，但是立秋後要適當減少，因為秋天要收肺氣，而辛辣太盛則傷肺。「增酸」的目的是為了增強肝臟的功能，所以要多吃酸味的水果和蔬菜，如奇異果、蘋果、石榴、葡萄、橘子、檸檬、番茄等。
●多食含纖維食物
秋天乾燥易便秘，應多食富含膳食纖維的食物，如空心菜、胡蘿蔔、地瓜、白菜、芹菜、豆芽、香菇、海帶、紫菜等。
●忌暴飲暴食
到了秋季，由於氣候宜人，往往會進食過多，攝入熱量過剩，會轉化成脂肪堆積，使人發胖。在秋季飲食中，要注意適量，不能放縱食欲，大吃大喝。
●忌油膩、煎炸食物
油膩煎炸的食物不易消化，積聚在胃中，加重體內積滯的熱氣，不利於潤燥，許多慢性呼吸系統疾病常在秋季復發或加重，就是因為這個原因。
●進補的好季節
入秋之後，人體對食物的吸收率會逐漸增高，但像羊肉、狗肉在入秋之初還是要少食，因為秋初炎熱未完全退盡，過多食用大熱食物羊肉、狗肉不利於健康。太多的肉類等高蛋白食品，會增加腸胃負擔，影響胃腸功能。因此吃肉要適當，最好等到天真正涼下來以後。
●藥補不如食補
「多吃補藥，有病治病，無病強身」是不科學的，用食補代替藥補是個不錯的選擇，秋季之後我們可以多喝雪梨銀耳湯來滋陰潤肺，多吃蓮藕、蘿蔔、百合等物來保健身體，無病亂補是會擾亂身體內部節奏，而且補藥吃太多小心變成毒藥。藥物和食物既然有保健治療作用，亦有一定的副作用，久服多服會影響體內的營養平衡。尤其是老年人，不但各臟器功能均有不同程度的減退，需要全面地系統地加以調理，而且不同的季節，對保健藥物和食物也有不同的需求。因此，根據不同情況予以調整是十分必要的，不能恒補不變，一補到底。
二、衣的養生與禁忌 早晚日夜溫差大，別忘早晚添加衣服。
三、住的養生與禁忌
●「秋老虎」到要注意防暑降溫，此時晝夜溫差逐漸變大，也要預防感冒著涼。夜間睡覺時腰腹要蓋被子，以防受涼。
●炎熱季節，許多家庭和辦公室都開著空調，人們在享受清風涼意的同時，也容易患上「空調病」。尤其在立秋之後，天氣早晚較涼，稍不注意，就會出現腹痛、吐瀉、傷風感冒、腰肩疼痛等癥狀。空調開放時間不易過長，夜裡最好不開或只開除濕。這樣，既可降溫避暑，又可預防空調病。
●有慢性病如哮喘、慢性支氣管炎患者及胃腸功能較弱的人，不宜長時間開空調，避免直吹或將腹部蓋好。
四、行的養生與禁忌
早睡早起養精蓄銳，養肝護肺；早睡可以順應陽氣的收斂，早起可使肺氣得到舒展。而且，早睡早起可減少血栓形成的機會，可預防腦血栓等缺血性疾病發生。
五、育的養生與禁忌
立秋的氣溫雖然沒有降低多少，但是運動還是要堅持，運動不能停，立秋之後空氣濕度會開始變低，在清晨的時候爬爬山，多做一些深呼吸的動作，這樣的空氣浴能對身體起到很好的保健功效，晚上9點以後不要劇烈運動出汗過多。
六、樂的養生與禁忌
悶熱勿煩躁，天涼莫悲秋，「秋老虎」的燥熱威力不容小覷，氣溫高令人心情煩躁，脾氣漸長，易於衝動，影響身心健康，要調整好心態，切忌悲傷憂慮。
在秋季初段日子，仍受夏天之餘氣影響，氣溫高且濕，但會慢慢開始天氣轉涼。記緊要注意保暖，尤是頸及胸背部，避免著涼。飲食亦不宜冰涼，怕損傷正氣。若喜歡吃沙拉冷盤等，可喝暖湯熱茶，免得體內積寒。夏暑喝的寒涼清熱降火茶，亦要減少。肺與大腸為表裏關係，大腸乾燥則容易出現便秘。金旺乘木，金氣過旺可傷肝，秋天樹葉凋落，景象肅殺，注意或易有肝氣鬱結，情緒抑鬱。
未病失防，齊心抗疫
要留意，乾咳為新冠肺炎其中一項常見病徵（有乾咳不等於染上新冠肺炎）。當出現發燒、呼吸道感染、或肺炎徵狀，必須馬上入院求醫。但未病可以先防，增強體質，繼續堅持齊心抗疫，注意個人衛生，勤洗手，戴口罩，保持社交距離，盡量在家做適當舒展運動，飲食均衡，思想樂觀正面，疫情終會過去。
以下介紹2款簡單時令保健湯水。
§潤肺生津
肺喜潤惡燥，預防秋天出現肺燥，可先潤肺以減低咳嗽機會。
宜：見口渴口乾，咽乾咽痛，鼻孔乾燥，口氣腥臭。
忌：感冒咳嗽，或平素痰多不宜。
川貝南北杏煲雪梨水（2-3人份量，10碗清水，煲1.5 - 2小時）
材料及食益:
川貝10g / 清熱潤肺，化痰止咳。
雪梨3個 / 清熱止咳，滋陰潤肺。
百合20g / 養陰潤肺，清心安神。
南北杏20g / 潤肺止咳（南杏12g：北杏2g）。。
雪耳15g /滋補生津，潤肺養胃
冰糖適量。
作法：
1. 雪梨連皮去芯，洗淨備用。
2. 其它所有材料浸泡15分鐘後，洗淨備用。(川貝拍裂效果更佳)
3. 將所有材料放入鍋中，加入3000水煲1.5-2小時即可
§消暑祛濕
夏季暑濕之餘氣未去，可視個人情況，消暑祛濕以治標，同時補脾益肺以固本。
宜：見身熱心煩，食慾欠佳，大便秘結，小便黃臭，手腳困重等。
忌：感冒咳嗽泄瀉不宜。
扁豆赤小豆煲冬瓜湯
材料及食益:
扁豆 60g / 健脾化濕，和中消暑。
赤小豆60g / 利水消腫，解毒排膿。
冬瓜1斤 / 消暑清热，利水解毒。
玉竹40g / 清熱養陰，生津潤肺。
淮山40g / 補脾養胃，生津益肺，補腎澀精。
蜜棗3個 無花果八顆
作法：
1. 冬瓜連皮帶籽，洗淨備用。
2. 其它所有材料浸泡15分鐘後，洗淨備用。
3. 將所有材料放入鍋中，加入3500ml水煲3小時即可
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癌細胞擴散至腹膜，從前有如宣判無法醫治。「過往認為腹膜轉移，無法用外科手術切除，外科手術只能做紓緩性治療。」外科專科醫生梁家騮說。

近年香港引入「細胞減滅手術」配合「溫熱腹腔化療」的新療法，研究顯示有病人做完手術後有機會長期生存。梁醫生近期出版《腹膜癌病：根治的可行性》，講解新療法的目標和成效、優點及缺點。有病人透過細胞減滅手術配合溫熱腹腔化療，現時已康復及進展良好。

果籽 ： https://hk.appledaily.com/realtime/li...

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#亞特蘭提斯 #阿努那奇人 #蜥蜴人

在蜥蜴人種族裏，有一種極為聰明的，阿努那奇人 Abbennakki，黑色人種的創造者。（個人註釋：這個種族的蜥蜴好像是分裂出去的蜥蜴種族，純種的蜥蜴是沒有性能力的，但是這個種族的蜥蜴根據非洲的傳說他們卻是有性能力的，因此個人推斷他們不是純種的蜥蜴）。是仙女座議會的反對黨， 堅決反對制造人類，不過人類工程還是實施了。自認為他們超越真理，還總是不擇手段的升級他們的基因和DNA編程。在仙女座 Hatona 會議上，阿努那奇的談判人員拒絕接受星系聯邦發起的地球工程（earth project）的條件。他們發出指令給聖光、白光系統使者 emissaries，就是一些 Abbennakki 為了更新地球的DNA通過篡改靈長類動物的DNA。

他們認為所有的生命 都應當更新到光能 light capacity,包括昆蟲，動物甚至植物。他們是許多非人形的智慧生物的始作俑者，像蝴蝶人，螳螂人 praying mantis 等等。他們住在一個挖空了的星球 Nibiru，機械化的世界，別名 Marduk。
Nibiru 是跨星系的行星，軌道 galactic orbit 圍繞銀河系和仙女座。這樣中空，由液體高速旋轉凝固形成的星球附近的星系有好多，都是在仙女座 Andromeda 制造， 預設了長軌道。不好的事情會降臨到它經過的所有世界或者物體 object，比如瑪雅人說第五個太陽周期結束人類就會滅絕。事實上瑪雅的數學還不如牛頓。瑪雅人為蜥蜴人服務， 搞人血祭祀。

Nibiru 按照周期應該於 2003 年接近地球。

（個人註釋，我小時候經常看到天上有一顆極其閃耀的綠色星星，在隨後的幾天裏我親眼看到這個星星垂直掉落，從此再也沒有看到過這個星星，網上的資料nibiru在2003年被炸毀了，我看到綠色星星的年份似乎也是2003年，那時候還很小，那顆綠色的星星很有可能就是nibiru）。

Nibiru 大約 12000 年接近地球一次。該星球離目標星距離合適的時候，Abbennakki 上到目標星上花幾個世紀的時間幹他們的事。到 Marduk 開始加速離開目標的時候，他們也返回老巢直到下一次光臨。在下次訪問前，Abbennakki 雇了一幫熊型人 bear 來觀察和監控目標星。熊是一幫具有機器腦的人肉機器人，執行 Nibiru 發射的命令。阿努那奇人混合人和熊的基因創建了大腳怪 Yeti。

創造黑色人種：Abbennakki喜歡從低等動物新建高級生命形式，比如創造蝴蝶人與螳螂人，創造黑色人種的目的是為了讓他們開挖礦石，主要是黃金，用來建設他們星球的防護罩。於是他們看中了猿類高強度的活力，選擇用猿類來新建高級生命形式。

黑人是用猿類的基因創建的，黑人的基因由：Abbennakki（阿奴納奇族蜥蜴）於 靈長類猿類的基因為主體，輔以其他十二個不同的類人族基因創建而成。因此黑人擁有類似猿類高強度的活力與性能力，從馬拉松比賽中就可以看出他們從猿類基因中獲得的天賦，也因此黑人在外觀上有一些類似猿類，但實際上長得更像Abbennakki族的蜥蜴。

基因缺陷：黑人基因被設定成生活在高溫，潮濕環境，壽命很短。其中加入疾病基因以防止他們發展出文明，使之無法自立，必須靠他們的創造者茍且活著。

就目前的一些非洲的部落，依舊保持著崇拜Abbennakki蜥蜴神的習俗，下圖是非洲剛果的一位黑人，他們的習俗把自己的外觀弄得像蜥蜴人一樣。

這個就是蜥蜴人的簡介，但是就有人問我：為什麼仙女座的議會要製造一批新人類來管制地球呢？這個問題答案如下：
純種蜥蜴開著他們的空心星球，月球來到了地球的軌道，開始對地球的殖民。

在地球上殖民的姆大陸（太平洋地區）。

在地球上創造了恐龍作為食物，亞特蘭蒂斯則創造了哺乳動物，亞特蘭蒂斯認為恐龍肉食性破壞生態平衡，則大量屠殺恐龍，這成了蜥蜴與亞特蘭蒂斯第一次開戰的原因。
為了地球的和平，第九次元的仙女座介入了地球的戰爭，在仙女座星系議會主持了談判，地點在Hatona行星。

Hatona會議花了幾十年召集與會者，當時太陽系的戰爭還在打。最後，在他們的斡旋下，人類宗派和蜥蜴人殖民者達成協議。

協議如下：

一個新的人類品種將在地球創建。該物種包含所有對這個和平使命感興趣族群的DNA。以迎接新人類（地球人）。姆大陸的蜥蜴人同意這個協議，條件是用他們的身體作為新人類的主體。這是聖經中“讓我們按照我們的樣子創造人類吧”中的我們，復數。
第一代成功的新人類是 初代智人，亞當。也被稱為蓋亞人。
亞當保留蜥蜴人的雌雄同體，自我繁殖，雜食性，外觀上看上去卻像天琴座類人族中的男性。第一代新人類非常的聰明，擁有6螺旋DNA，擁有心靈感應能力，因為擁有心靈感應，則不受體內低頻蜥蜴DNA中的自私、嫉妒、憤怒等等基因反應影響，過著非常和諧的生活。

第二代成功的新人類是 現代智人，亞當與夏娃。
從第一代人類中分裂男女，這是亞當夏娃故事的寓意。
證據是《聖經》，聖經中說亞當覺得在伊甸園中太寂寞，於是取走了亞當的一根肋骨創造了夏娃。這個故事其實是在說從初代智人分裂成男女。

亞當看起來像天琴座類人族中的男性，夏娃看起來像天琴座類人族中的女性。
現代智人無法自我繁殖，需要像天琴座類人族一樣交配，雜食性，非常地愚笨，雙螺旋DNA，失去心靈感應能力，如果沒經過良好的心靈教育，完全被蜥蜴基因中的自私、嫉妒、憤怒等等基因反應腦控。

蜥蜴討厭初代智人，因為太過聰明，不利於電子腦控。
亞特蘭蒂斯發現蜥蜴對新人類體內的蜥蜴DNA頻率偷偷地進行增強時，則開始對蜥蜴進行第二次開戰。蜥蜴戰敗，逃離到了地球內部，姆大陸也在這場戰爭中沈入大海。

接下來的就是蜥蜴人和光明會的關係，我遲點也會做一個影片關於光明會的。

接下來的問題，我就問他：
1. 你說的蜥蜴人會征服地球的事件是真的嗎？
是真的，但是不會直接攻打地球，他們的混血，光明會，會努力控制地球，目前的Face ID只是控制的一個前奏，下一步是機器人，以及植入芯片到體內，到了植入芯片那一步，他們會控制全球各大主流媒體，吹噓植入芯片能夠治療感冒發燒的一些小癥狀，他們也確實會加入這些功能，但那些芯片的真正目的是電子腦控人類。能夠被同化的則同化，不能夠同化的則作為性奴與食物直至毀滅。
沒有照片。

2. 你給我看的喝水有用水晶能量，請問有什麼用途呢？
把水晶切割成四面金字塔狀，放入開水中，等到開水變冷為止，水晶的能量能夠進入水源中，喝入體內能夠淨化身體，提升意識頻率。
3. 請問你和其他人類有什麼不同嗎？
他的回答就是：他的智力水平比平常人要高出許多，且因為他前世是亞特蘭蒂斯人，所以我的意識頻率比他身邊的人要高出許多，而且他能感受到我個人的能量振動頻率，
他不會被現代人類身體中的爬蟲腦幹給控制，現代人類的大腦中的腦幹都是爬蟲族腦幹，爬蟲族腦幹生成自私，嫉妒等等低頻DNA反應。

因為他前世亞特蘭蒂斯人，他完全能夠用我的意識壓制爬蟲大腦，所以他不會受那些低頻DNA反應影響，他上學期間，他身邊的同學都是被爬蟲腦低頻基因反應腦控的人，他們因為頭腦中的低頻DNA影響，喜歡嫉妒別人與偷別人的東西。

他目前還沒有能親眼遇到一個像我一樣高頻意識的轉世者。