【複雜慎入】

衛教本身是一門很複雜的學問，上一篇分享我自己寫的關於喝水的文章，分享時沒有特別強調水中毒，還是有眼尖的人注意到這件事情，並分享另一篇看似相反的文章 http://twkid.com/p/2599 。(像這樣正面的討論是很好的喔！)

不過如果你從安慰家長的角度來看，楊醫師是寫給怕水中毒的家長看的，我是寫給怕嬰兒不喝水的家長看的，出發點不一樣，最後的結論都是適量沒關係。

而現在轉的這一篇牽涉到較複雜的計算，跟楊醫師稍有不同是在"嬰兒的腎臟將尿液稀釋的能力未成熟，其 Uosm 最稀只能到150-200 msom/kg H2O左右。"

最後回歸到為什麼我的建議上限是體重x30cc呢？因為還要"預防"拉肚子時可能發生的情況(我是小兒腸胃科醫師)，如果嬰兒平常就有在喝水，拉肚子時還繼續喝，那就可能不小心越過紅線。(google "嬰兒 腸胃炎 水中毒" 可查到相關新聞)

國外嬰兒水中毒的發生率高嗎？美國威斯康辛兒童醫院10年調查共27例嬰兒水中毒，而這只是美國眾多兒童醫院之一的報告。(2016-2017年美國最佳兒童醫院的排行榜列了50名，十個專科分開看，共有78家兒童醫院至少有一個專科入榜，總共有幾家兒童醫院我就不知道了)

因此，水中毒的發生率在台灣有可能被低估了，很多是被當成其他問題處理，例如腸胃炎的併發症。美國給嬰兒喝水的建議比我更嚴格，查了很多相關資料，常常只說可以sip一下，也沒說可以sip多少。

#以上講的都是一歲以下
#越接近一歲的腎功能當然越接近大人
#像我這一篇寫這麼複雜就很難在臉書上傳播
#衛教真的要做很多功課

我們都知道嬰兒在4個月開始吃副食品之前，不建議讓寶寶多攝取額外的『純水』；也就是4個月之前不要喝水，喝奶就好。

但是這其中的機轉是什麼？新生兒的腎臟究竟可以代謝多少額外的水分？喝了多少CC以上的水會讓嬰兒『水中毒』呢？

今天我們很幸運的有林口長庚醫院兒童腎臟科曾敏華醫師來幫我們做一個詳細的解說！由於文長我們先提示一下重點以及常見的誤解：

1. 嬰兒盡量不要喝『純水』，純水沒有『溶質』會大量增加嬰兒腎臟的負擔。如果真的不小心餵寶寶喝了水，那只要一天不超過『體重(kg) x75』CC之內的純水還是安全的。

2. 如果嬰兒奶量下降了，千萬不要因為怕他口渴或脫水而給他補充『純水』！應該補奶或是開始補充副食品。

3. 如果嬰兒急性腹瀉拉肚子，此時如果把奶泡稀又讓他喝純水的話會增加腎臟負擔甚至容易造成水中毒！正確的作法是喝母奶、或考慮喝無乳糖配方奶；若開始吃副食品的嬰兒可以吃米糊或喝米湯。

4. 嬰兒體重越重，食量越好時越不容易水中毒。所以4個月大開始食用副食品的寶寶喝水是不至於造成過量的，爸媽們也無須過度恐慌喔。

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【到底嬰兒可以喝水嗎？那喝多少是安全的？】
文／林口長庚兒童腎臟科　曾敏華醫師

這是個常被問的問題，也是個不好回答的問題？怎麼說？

一、喝水後如何排水？

假設我們現在喝1000 cc的水，我們的生理反應是：藉由小便把喝下去的水以尿液的形式排出體內。但排出去的尿終究不是水。水是不含溶質，比重為1.0及滲透壓（osmolality/osm）為0的液體；但尿液是具有溶質及滲透壓的液體，其滲透壓的高低端視腎臟的稀釋及濃縮能力而定。假設喝大量的水，我們身體血液滲透壓會下降，促使腦垂體後葉的抗利尿激素會減少分泌，而排出非常稀釋的尿液（類似水的尿，也就是含最低滲透壓的尿液 Uosm 50 msom/kg H2O：成人的水準），以確保血液的滲透壓維持在285-290 mosm/kg H2O。

U osm單位為mosm/kg H2O：那麼Uosm 50 mosm/kg H2O 代表的意義為要排1 kg的H2O需要 50 osmoles 的溶質；因此，身體可以把喝下去的水排出來要靠：
A、腎臟的尿液稀釋能力（將Uosm 降到最低的能力）
B、有足夠的溶質可以將水排出

二、嬰兒可以喝水嗎？

因此，決定嬰兒可以喝水與否就要看嬰兒是否有能力將額外涉入的水排出；決定因素為嬰兒的腎臟尿液稀釋的能力以及具備的溶質。很可惜的是嬰兒的腎臟將尿液稀釋的能力未成熟，其 Uosm 最稀只能到150-200 msom/kg H2O左右。再者，嬰兒可以具備的溶質來自每天所吃的奶；一般嬰兒配方奶 osmolality 為380-420 mosm/L (以400計算)，母乳為261-316 mosm/L (以300計算)。若4 kg infant，每天喝奶量為150 ml/kg/day (也就是一天約喝600 cc的水及來自母乳180 msom(0.6 x 300)的溶質或來自配方奶240 msom (0.6 x 400)的溶質)，以母乳為例，此嬰兒一天可以攝取到的溶質為180 msom，搭配其 Usom 最稀為150-180 msom/kgH2O；那麼此嬰兒一天可以排出的水為900-1200 cc (180/150 L=1200 cc or 180/200 L=900 cc)，扣除奶量的600 cc，那麼只要再給超過300-600 cc的『純水』就會水中毒。

三、什麼因素會使嬰兒容易水中毒？

A、當嬰兒奶量減少時，會使攝入的溶質減少，而使得排水能力下降；例如4 kg的嬰兒，如果奶量減少到100ml/kg/day (400 ml/day，由母乳攝取來的osm= 0.4 x 300= 120)，一天可以額外排的水量就會減為200-400 cc (120/150L to 120/200L)。
B、當奶被稀釋時，由奶來的溶質會減少，攝入的水相對溶質是增加，容易水中毒；常見於急性腹瀉又給予稀釋奶及純水的嬰兒。

結論：嬰兒期本身腎臟排水能力有限，若無適當的營養攝入或過多的純水給予就可能造成水中毒，不建議給予額外的純水；若到了添加副食品時期，則純水可以放心增加。

我們都知道嬰兒在4個月開始吃副食品之前，不建議讓寶寶多攝取額外的『純水』；也就是4個月之前不要喝水，喝奶就好。

但是這其中的機轉是什麼？新生兒的腎臟究竟可以代謝多少額外的水分？喝了多少CC以上的水會讓嬰兒『水中毒』呢？

今天我們很幸運的有林口長庚醫院兒童腎臟科曾敏華醫師來幫我們做一個詳細的解說！由於文長我們先提示一下重點以及常見的誤解：

1. 嬰兒盡量不要喝『純水』，純水沒有『溶質』會大量增加嬰兒腎臟的負擔。如果真的不小心餵寶寶喝了水，那只要一天不超過『體重(kg) x75』CC之內的純水還是安全的。

2. 如果嬰兒奶量下降了，千萬不要因為怕他口渴或脫水而給他補充『純水』！應該補奶或是開始補充副食品。

3. 如果嬰兒急性腹瀉拉肚子，此時如果把奶泡稀又讓他喝純水的話會增加腎臟負擔甚至容易造成水中毒！正確的作法是喝母奶、或考慮喝無乳糖配方奶；若開始吃副食品的嬰兒可以吃米糊或喝米湯。

4. 嬰兒體重越重，食量越好時越不容易水中毒。所以4個月大開始食用副食品的寶寶喝水是不至於造成過量的，爸媽們也無須過度恐慌喔。

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【到底嬰兒可以喝水嗎？那喝多少是安全的？】
文／林口長庚兒童腎臟科　曾敏華醫師

這是個常被問的問題，也是個不好回答的問題？怎麼說？

一、喝水後如何排水？

假設我們現在喝1000 cc的水，我們的生理反應是：藉由小便把喝下去的水以尿液的形式排出體內。但排出去的尿終究不是水。水是不含溶質，比重為1.0及滲透壓（osmolality/osm）為0的液體；但尿液是具有溶質及滲透壓的液體，其滲透壓的高低端視腎臟的稀釋及濃縮能力而定。假設喝大量的水，我們身體血液滲透壓會下降，促使腦垂體後葉的抗利尿激素會減少分泌，而排出非常稀釋的尿液（類似水的尿，也就是含最低滲透壓的尿液 Uosm 50 msom/kg H2O：成人的水準），以確保血液的滲透壓維持在285-290 mosm/kg H2O。

U osm單位為mosm/kg H2O：那麼Uosm 50 mosm/kg H2O 代表的意義為要排1 kg的H2O需要 50 osmoles 的溶質；因此，身體可以把喝下去的水排出來要靠：
A、腎臟的尿液稀釋能力（將Uosm 降到最低的能力）
B、有足夠的溶質可以將水排出

二、嬰兒可以喝水嗎？

因此，決定嬰兒可以喝水與否就要看嬰兒是否有能力將額外涉入的水排出；決定因素為嬰兒的腎臟尿液稀釋的能力以及具備的溶質。很可惜的是嬰兒的腎臟將尿液稀釋的能力未成熟，其 Uosm 最稀只能到150-200 msom/kg H2O左右。再者，嬰兒可以具備的溶質來自每天所吃的奶；一般嬰兒配方奶 osmolality 為380-420 mosm/L (以400計算)，母乳為261-316 mosm/L (以300計算)。若4 kg infant，每天喝奶量為150 ml/kg/day (也就是一天約喝600 cc的水及來自母乳180 msom(0.6 x 300)的溶質或來自配方奶240 msom (0.6 x 400)的溶質)，以母乳為例，此嬰兒一天可以攝取到的溶質為180 msom，搭配其 Usom 最稀為150-180 msom/kgH2O；那麼此嬰兒一天可以排出的水為900-1200 cc (180/150 L=1200 cc or 180/200 L=900 cc)，扣除奶量的600 cc，那麼只要再給超過300-600 cc的『純水』就會水中毒。

三、什麼因素會使嬰兒容易水中毒？

A、當嬰兒奶量減少時，會使攝入的溶質減少，而使得排水能力下降；例如4 kg的嬰兒，如果奶量減少到100ml/kg/day (400 ml/day，由母乳攝取來的osm= 0.4 x 300= 120)，一天可以額外排的水量就會減為200-400 cc (120/150L to 120/200L)。
B、當奶被稀釋時，由奶來的溶質會減少，攝入的水相對溶質是增加，容易水中毒；常見於急性腹瀉又給予稀釋奶及純水的嬰兒。

結論：嬰兒期本身腎臟排水能力有限，若無適當的營養攝入或過多的純水給予就可能造成水中毒，不建議給予額外的純水；若到了添加副食品時期，則純水可以放心增加。