【牛奶針】非失眠用藥，濫打恐送命
只是想好好睡個覺，卻因此染毒！呂小姐因有睡眠困擾，3年多來去了400次，購買推薦的「舒眠課程」，年初因長期神智不清就醫，沒想到竟是注射俗稱「牛奶針」的第4級管制藥品，且診斷出麻醉劑上癮 [1]。
　　
■牛奶針是什麼？
它的正式名稱是「丙泊酚」（Propofol），「台中榮總麻醉部」洪至仁主任說明，因為外觀是乳白色的液體狀，因此被稱為「牛奶針」；因為患者麻醉後較不會有昏沉感，在外科手術中廣泛使用。
　　
■麻醉就像睡覺？牛奶針濫用藏致命危機
除了外科手術外，有些健檢機構或醫美診所標榜的「舒眠麻醉」，也是使用丙泊酚作為麻醉藥物。洪至仁指出，人體在注射麻醉藥物後，反射系統會受到影響，可能導致心跳、呼吸變慢，即使這次使用時沒問題，也無法保證下次使用就能安然度過；如果剛好身體狀況不佳，就可能致命！因此使用丙泊酚時，最好有麻醉專科醫師在場，隨時監測患者的生理狀況。
　　
因為丙泊酚「好用」、「舒服」的特性，在國內外皆曾引發濫用疑慮。流行樂天王麥可傑克森正是因為使用丙泊酚不慎而送命；洪至仁也提到，曾有不肖業者以「戒海洛因癮」、「改善失眠」等訴求，接客施打牛奶針，但一旦使用不慎，就可能送命[2]。
　　
■麻醉劑牛奶針會上癮！濫用嚴重可致死
在醫療麻醉科中，有一種乳白色溶液，很常在手術作為麻醉藥和鎮定劑，它就是「丙泊酚」（Propofol），俗稱牛奶針。根據美國哈佛醫學院(Harvard Medical School)的資料，由於牛奶針的效用非常快，且通常藥效很快就結束，因此容易被濫用。若使用過量失去意識，是可能致死的。
　　
■牛奶針是毒品限專業麻醉師用
衛福部提醒，台灣已於2015年將此藥物列為第4級毒品，只有在具備相關急救設備的醫療機構下才能服用，並且須由專業醫療人員給藥、監控服用者的心臟及呼吸等生命徵象，以避免使用過量。
　　
▶過去曾有不法人士謊稱牛奶針能解毒癮，但這是不實的資訊，況且共用針筒或來源不明的藥物，可能還會提高感染愛滋病(AIDS)的風險，切勿以身試法，遠離毒品才是保障身體健康的唯一道路。
　　
■牛奶針依賴性強恐上癮
根據美國猶他大學(University of Utah)毒物控制中心的資料，牛奶針能帶來醉意和高潮，若遭濫用容易產生依賴性，並上癮，最後愈服愈兇，變得無法自拔，一旦癮頭無法滿足，就容易變得焦慮和激動。如果原本有在用機械式呼吸輔助(Mechanical ventilation)，還可能會產生抗拒，妨礙治療。
　　
■牛奶針的睡意有別一般睡眠
與一般的麻醉藥一樣，牛奶針會造成低血壓(Hypotension)、抑制呼吸，且使腦和神經系統變遲鈍。此外，牛奶針還會帶來暈眩和睡意，並會持續數小時，所以服用後的24小時內別開車，或從事任何需要全神貫注的活動[3]。
　　
■致命牛奶針，列管安人心！
食品藥物管理署表示，曾讓流行樂天王麥克傑克森送命的丙泊酚（Propofol），因製劑外觀呈現乳白色而稱之「牛奶針」。丙泊酚製劑為具醫療用途之麻醉劑，係以靜脈注射方式用於全身麻醉，或於人工呼吸器病患、局部外科手術和侵入性檢查作為鎮靜使用。
　　
惟近年時有媒體披露其被毒癮者用來當作替代性毒品而遭濫用，常因過量致死或藥效發作失去意識而發生意外，法務部法醫研究所分析該所99年至103年間解剖之死亡案例，與Propofol相關死亡計17件，其中有數件為自行施打牛奶針過量致死案例。
　　
食藥署進一步表示，施用Propofol針劑後可能會導致心跳減緩、呼吸抑制而死亡，因此必須在具備相關急救設備的醫療機構下使用，且須由專業醫師給藥，使用過程中必須有醫療人員持續監測病患的心臟及呼吸功能，避免因藥物過量，導致呼吸衰竭而死亡的風險。
　　
為維護國人用藥安全及健康，行政院已於104年3月26日公告將Propofol增列為第四級管制藥品，加強其流向管理，自丙泊酚（Propofol）列管後迄今，食藥署查獲之違規案件計16件，以無管制藥品登記證為最多，其次為簿冊未詳實登載收支結存情形，皆依相關法規處分。
　　
食藥署同時提醒民眾，為防制丙泊酚遭非法濫用，行政院亦於同年8月10日公告其為第四級毒品，千萬別任意施用以免違法[4]。
　　
■牛奶針非失眠用藥、濫打恐送命
草屯療養院精神科主治醫師黃聿斐指出，牛奶針主要成分丙泊酚是短效麻醉藥，臨床上常用於手術、大腸鏡等無痛檢查等，可短暫麻醉患者並讓其檢查結束就甦醒，一般人若長期使用牛奶針易成癮導致用量愈來愈大，一旦造成呼吸抑制就有致命危險；林口長庚臨床毒物科主治醫師顏宗海則表示，丙泊酚是4級管制藥品，需有相關執照才可取得且一般不會用來作為安眠藥品。
　　
黃聿斐指出，施打丙泊酚易出現心跳減緩、抑制呼吸等副作用且施打風險高，不符合睡眠障礙治療的醫療常規，此外若麻醉藥物成癮者拿牛奶針作為戒癮的替代方法，也可能衍生新的成癮，甚至造成死亡。
　　
顏宗海表示，施打丙泊酚應由受過麻醉訓練或加護病房照護訓練的醫師執行，不應由執行診斷或外科手術的醫師執行；施打丙泊酚時應持續監測病人情況，並備妥維持呼吸道通暢、人工換氣及供氧設備[5]。
　　
■失眠知多少? 談藥物及非藥物處置的利與弊
睡眠是維持身心健康重要的一環，然而台灣民眾的失眠問題與安眠鎮靜類藥物使用之盛行率相當高，幾乎每3-4人就有一人使用過安眠藥，且不分醫療科別。
　　
然而，研究發現就醫或非就醫民眾普遍對於正確及安全用藥的識能或遵從性不佳，特別是老年族群，失眠問題處理不當或安眠藥劑濫用將導致嚴重的身心健康問題，例如跌倒、車禍、專注力降低、記憶障礙、日常功能影響、人際關係低下等，且常與精神疾病(特別是憂鬱症、焦慮症)共病。
　　
為有效預防民眾誤用、濫用或依賴安眠鎮靜藥物，對於安眠藥使用問題的早期辨識、精準評估、成功轉介、以及持續追蹤等，皆迫切需要大眾知能教育的提升，以及醫療專業服務的介入。
　　
失眠的處遇可分為「藥物」及「非藥物」兩類，其中藥物處置是較常見的方法，包括benzodiazepines, “z‐drugs”, melatonin receptor agonists, selective histamine H1 antagonists, orexin antagonists, antidepressants, antipsychotics, anticonvulsants, and non‐selective antihistamines等數種處方(Krystal et al., 2019)。
　　
用藥並非失眠處置最佳的方式，安眠藥也常帶來負面影響，歷史上名人如蔣經國總統的失眠困擾與安眠藥戒除經驗是很好的例子(https://reurl.cc/ar6p2Y)，他在日記中所揭露的經歷，警惕世人重視壓力自我管理及安眠藥危害的議題。
　　
然而，藥物並非國際間推崇的首要處置方法，非藥物治療方式中如「失眠認知行為療法(cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT‐I)」是具實證基礎的失眠治療首選(Krystal et al., 2019)，其優點為無成癮副作用、短期之療效等同安眠藥、長期療效較安眠藥具持續性。
　　
缺點包括：療效尚缺乏強力證據、介入費時且無法如安眠藥般短期見效、需醫療團隊長期追蹤以維持療效然病患易不遵從等議題[6]。
　　
【Reference】
1. 來源
➤➤資料
∎[1] (自由時報)「貴婦花2000萬打400次牛奶針助眠 竟驗出K他命！」：https://bit.ly/3dB2nGL
∎[2] (健康2.0 )「麥可傑克森因它喪命…牛奶針可助眠、戒毒癮？麻醉科醫師這樣說」：https://bit.ly/3svGAEw
∎[3] (Hello醫師)「麻醉劑牛奶針會上癮！濫用嚴重可致死」：https://bit.ly/32LgOBT
∎[4] (衛生福利部)「致命牛奶針，列管安人心！」：https://bit.ly/32BBUSM
∎[5] (蘋果新聞網)「非失眠用藥，濫打恐送命」：https://bit.ly/3en4EEz
∎[6] (國家衛生研究院-論壇)「失眠知多少? 談藥物及非藥物處置的利與弊」：https://bit.ly/2L50B4x
　　
➤➤照片
∎ Hello醫師「麻醉劑牛奶針會上癮！濫用嚴重可致死」：https://bit.ly/32LgOBT
　　
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關於肯吉四月份的胸腔鏡手術，其實本來沒有想要公開討論，但最近似乎是多事之秋，身邊好多朋友甚至孩子都生了病，而當時很多網友一直詢問手術資訊還有結節到底是什麼？覺得好像真的需要讓大家正視這個問題！

是的，肯吉罹癌了。是 #肺腺癌一期

從一開始健康檢查照到1.1cm左右的結節，說三個月後要再去照一次CT，那時候我們還想說應該就持續觀察就好。直到三個月後我們去天成醫院照CT，雖然沒有變化，但胸內的劉人鳳醫生說：「不然就先開掉好了，如果是不好的東西你就賺到了！」接著就幫肯吉開了轉診單，我們就開始了去林口長庚掛號的日子。

當時肯吉開刀時，有網友問都沒有切片或做甚麼檢查就直接開刀了這麼猛？其實說真的我們還完全不懂，醫生也沒有說要檢查什麼，只說這個大小要開刀也是可以，然後就迅速約了手術時間...

後來我們再去找了第二個趙醫生，醫生說「我覺得開，這應該是肺腺癌，但看起來是初期！」醫生其實講的雲淡風輕，可是當下我真的五雷轟頂，還記得那天還帶著閃亮一起去醫院，走出診間的時候我真的落淚了，因為我沒想到「癌症」這兩個字會出現在我身旁，還是最親密的人！

其實一開始胸腔內科說開刀我還很不願意，因為想說能不開的就不要開刀，畢竟開刀就是傷身，且看了兩個胸外醫生也建議切除，其中一個醫生還說應該是惡性的腫瘤了，讓我開始正視這個問題...

而且後來查了一些案例，有些人一開始檢查為良性就繼續觀察，某天突然迅速長大，轉為惡性還已經無法開刀...當下我們也覺得就算這顆結節是良性也沒關係，「這刀就開吧」！

而開完之後，我們得到切片結果竟然是1B，在這當下我們又是五雷轟頂，因為我們一直覺得頂多就是前期的原位癌，沒想到竟然是快要到二期的1B...醫生當下也約了術後一個月的健保給付核磁共振跟正子攝影，也幫我們申請了重大傷病卡。

說真的，知道結果的當下不難過是假的，連肯吉這向來樂觀的人都被擊潰，覺得人生好像已經不是自己的了，因為要好好活著，要為了家人這個不行那個不行，再也不能想幹嘛就幹嘛，為什麼要這麼可憐？人生怎麼這麼煩？

而我也是在肯吉面前要裝作沒什麼，但晚上我陪時髦閃亮睡覺時，想起就會默默落淚，總是會想著「孩子這麼小，沒有爸爸怎麼辦？」、「我有辦法一個人帶兩個小孩嗎？」、「是不是再也沒辦法帶著他們每年去歐美一趟長途旅行了？」、「我要不要學開車？」這些負面想法...

尤其1B是不用任何後續治療，每半年定期觀察就好，不需要任何預防性治療這樣真的行嗎？

後來某天我跟肯吉突然覺得這樣鑽牛角尖一點意義都沒有，遇到就是遇到了，我們只能面對...所以我們選了一個方式就是「#不要把自己當作是病患」的做法。

畢竟心情好對癌症來說是個大指標，常常開心的人通常狀況都比較好，反正船到橋頭自然直，我們就決定「#把自己過得更好」來面對這件事。

而會開始看回雙北的房子，我想肯吉也是覺得如果他真的怎麼了，我們兩家人都在雙北，我卻一個人在青埔附近生活又不會開車可能很麻煩，且生病後真的還是覺得要花更多時間跟家人相處！

我們當時還笑說這樣是術後復健，但其實我們兩都不想點破肯吉開始帶我看雙北房子的原因...

開刀的當下，有網友推薦我加入「肺長壽」社團，才發現裡面的人不管是後勤或是患者，大都盡量保持著樂觀，畢竟哭也是一天、笑也是一天，不如開心好好過！

而記得裡面有位後勤，先生是一期患者，她卻說「肺腺癌一期，不用後續辛苦的治療只需要定期追蹤，且該拿到的保險都能理賠，其實是很幸運的。」你說大家是不是很會轉念？

當初我詢問醫師真的不用治療定期追蹤就好嗎？因為看過社團裡有蠻多患者一開始是一期，但突然復發就變成三四期，所以我很擔心，是否要做一些預防性治療？

醫生當下說當然要自費標靶藥物的預防性治療也可以，但現階段他覺得其實不需要，因為標靶多少有些後遺症，當然如果我堅持的話也可以吃。

一個月後正子跟核磁照影也都沒有發現癌細胞，當然如果太小的癌細胞也會躲過機器，但後來我們決定聽從醫生的，因為想再多都沒用，就let it go！每半年定期檢查，然後每天好好的過，想吃什麼、想去哪裡，只要能力所及就去吃去玩，把握當下。

而醫生也說肺腺癌其實跟抽煙沒有絕對影響，就像有些老菸槍一輩子也沒事，有些人不煙不酒不熬夜卻得了癌症。而肺腺癌跟基因比較相關，身邊的親友也建議這次過後都去照個CT比較好！

其實我健檢也有三顆結節，但畢竟肯吉才剛開完刀，如果我再去開刀，兩個孩子怎麼辦？且我最大約是0.5，這種大小醫生都建議追蹤即可，只是有些網友甚至社團裡有人檢查出差不多大小的結節且堅持開刀，最後都發現也是0或1期...但我現階段只能鴕鳥的定期檢查，等幾年後再考慮要不要開掉它。

只想告訴大家，如果你真的很久沒健康檢查，或是從沒超照過CT，請你一定要找時間去做健檢，而且一定要自費照CT。因為很多器官都是沈默的，等到有症狀時通常已經是後期...我們也是這次健檢才發現結節，連醫生都說健檢檢查到的真的很幸運～

畢竟健檢就是預防重於治療，沒什麼就當花錢知道自己身體還好，就算真的檢查到什麼也是早期發現早期治療，都是好的！而且記得，#要把每天都活的更好！

各大健檢中心真的應該頒給我健檢大使的封號XDDD

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Aiko Chiu 肯吉。好爹日常

#名人堂

本業入不敷出的醫療業

陳亮恭

健保署日前公布2018年醫院財報，盈餘冠軍是林口長庚，年賺78.41億元，但多為業外收入。圖／聯合報系資料照片

日前健保署公布年申報金額兩億以上醫療院所的財報，各界一窺醫療院所經營概況。整體而言，一成的醫療院所虧損，多數醫療院所盈餘來自業務外收入，也就是停車場、美食街等，素以管理見長的林口長庚更出現近四億本業虧損；然而各大醫院狀況大致類似，醫療本業獲利比例極低，甚或虧損。電子業自嘲產業的利潤「毛三到四」，目前不僅蔓延到醫療業，扣除美食街、停車場收入，或是沒有藥價差、醫材差額等，醫院財報恐成滿江紅。

企業的本業營收一向是評估經營能力的重要指標，高比例轉投資可能被股東指責為不務正業，但醫療院所必須不務正業才能經營；無怪乎醫院的美食街愈來愈精緻，收費愈來愈高，高階健檢項目與收費令人眼花撩亂，而砍藥價、定醫材自費金額上限不僅是藥廠與醫材商緊張，也讓醫療院所冒出一身冷汗。

健保總金額規模突破七千億，其中政府編列兩千多億，在政府年度總預算兩兆的規模下，占比已然不低。但醫療現場卻是醫事人員怨聲載道，若將醫事人員薪資比照工時、職業風險等各項因素，血汗醫護伴隨的是低時薪與高風險，許多醫事人員紛紛出走，選擇性價比較高或是較能顧及生活型態的工作。

隨著人口高齡化與新醫療科技的發展，健康醫療需求呈現持續擴大的趨勢，唯有提供高度社會化醫療的歐洲國家能維持醫療預算的占比，但歐洲高度管控的醫療型態勢必非國人所能接受。日本過去數十年間雖然經濟成長停滯，但醫療與長照是政府即使舉債都必須回應的剛性需求，而台灣恐怕已步步走向類似的困境。

除了不斷節流，醫療院所紛紛採取各種開源方案，這是永續經營的必要策略，但健保經費的開源相當困難，只能從公務預算補助與調升保費兩個方法下手。英國在過去卅年間，急性醫療病床大減超過百分之五十，但醫院所實際治療的病人數顯著增加；以稅收為財務來源的公醫制度，在有限經費下，醫療服務採取各種創新模式開展，減少民眾就醫，回歸社區預防保健與基層醫療進行健康管理，以人民長期的最佳健康效果為追求目標，而非短期的治療成效。

「囚徒困境」是賽局理論中最具代表性的範例，是現代經濟學廣泛應用的思考。兩名嫌犯被逮捕後，警方隔離偵訊下，嫌犯考量自身利益而可能認罪或背叛夥伴，在不考慮義氣等非理性因素時，最後結局往往是考量自身利益最大化下而背叛對方，最終兩名嫌犯同時判刑。然而，健保財務困境導致醫療服務支付偏低，醫療院所無法仰賴醫療本業維持營收，在追求最佳醫療品質的思維下，各項自費醫療或自付價差紛紛出爐，民眾逐漸衍生人命因財富而分等的感受，政府、人民、醫療院所、醫事人員、健保署同框於囚徒困境。

破解困境的關鍵是民眾的思維，必須在個人就醫便利、自由度與保費金額間做取捨，只處理健保財務不見得解決問題，醫療體系必須建構出因應民眾需求的創新策略，而醫療服務創新相當需要政策與法規的整體思考。優質醫療不僅需要新藥與醫材，更需要優質的醫事人員與醫療環境。囚徒困境一日不解，堤防的水位只會持續上升，終至潰堤。（作者為台北榮總高齡醫學中心主任）