#最新【新增三例境外移入確診;歐洲申根國家與杜拜升至第三級警告;美國宣布進入國家緊急狀態;台灣不考慮採用英國放任輕症自體免疫的防疫作法】
中央流行疫情指揮中心今(14)日宣布新增3名COVID-19(又稱武漢肺炎、新冠肺炎)確診案例,案51(30多歲的荷蘭籍男性副機師)、案52(北部30多歲男性)...
#最新【新增三例境外移入確診;歐洲申根國家與杜拜升至第三級警告;美國宣布進入國家緊急狀態;台灣不考慮採用英國放任輕症自體免疫的防疫作法】
中央流行疫情指揮中心今(14)日宣布新增3名COVID-19(又稱武漢肺炎、新冠肺炎)確診案例,案51(30多歲的荷蘭籍男性副機師)、案52(北部30多歲男性)與案53(北部30多歲男性),分別從荷蘭、瑞士與法國、德國慕尼黑紐倫堡來台、返國,研判都是屬於境外移入個案,已經進一步追蹤相關的接觸者。
衛福部長陳時中今天在記者會上說明,案51是荷蘭皇家航空的副機師,他的組員已經返回荷蘭,政府也已經通知荷航,案51於3月2日至6日前往奧地利,9日從荷蘭出發來台、10日入境台灣,11日晚間因為呼吸困難、胸悶與全身倦怠而到醫院急診,經過採檢後,今日確診並住院隔離,已經掌握接觸者共28人,其中14人已經離境。
案52居住在北部的男性,則是於2月28日與2名友人從土耳其轉機至瑞士,2月29日從瑞士搭巴士前往法國滑雪,3月7日回到瑞士,再搭機從土耳其轉機返國回台,3月12日晚間出現發燒、全身倦怠、咳嗽與流鼻水等症狀。該名男性今日確診後,收治負壓隔離病房,已經掌握其接觸者共39人,包括同行友人、入境同班機旅客、職場接觸者與就醫接觸者等。
案53則是於2月26日至3月6日前往德國慕尼黑、紐倫堡出差,返國後於11日出現咳嗽、喉嚨痛等症狀,當天晚間就醫後檢驗確診,目前收治於負壓隔離病房,初步掌握接觸者15人,包括同行同事、同住家人、職場及就醫接觸者等,另外也會調查發病前的國內活動史,掌握曾經的接觸者。 ■歐洲申根國家、杜拜旅遊疫情建議升至第三級;美國確診個案遍及49州
陳時中指出,考量歐洲申根國家人員流動密切,旅遊疫情建議除了已經是第三級的義大利之外,3月17日(下週二)起,其他申根國家(法國、德國、西班牙、葡萄牙、奧地利、荷蘭、比利時等國、以及申根區自由流動的英國與愛爾蘭,總共27國,加上杜拜(含轉機)都一併提升至第三級:警告(Warning),避免至當地所有非必要旅遊。由於從今日至17日還有三天,陳時中建議,已經登機者加強自主健康管理,尚未登機者返國後也要居家檢疫14天,17日凌晨起,外國居家檢疫旅客若無住所,可至集中檢疫所,付費居住。
此外,美國於台北時間凌晨3時由美國總統川普宣布進入「國家緊急狀態」,撥款500億美元(約1.5兆新台幣),賦予聯邦、各州及地方政府對抗疫情,授權官員立刻成立緊急抗疫中心,為感染者提供照護。而川普不久前因與巴西訪問團中的確診官員接觸,是否會進一步接受檢測,川普在記者會時表示,很有可能會這麼做;但他的醫生認為現在並沒有檢測的必要。
目前美國確診病例達2,100多例,死亡人數達48人,由於美國已有49州都發生病例,而較嚴重的包括華盛頓州、紐約州與加州有社區感染,因此陳時中宣布,即日起將這三個州旅遊疫情建議提升至第二級:警示(Alert),前往當地應採取加強防護措施,其他州則是列為第一級:注意(Watch),民眾應遵守當地一般防護措施。
指揮中心表示,由於世界衛生組織(WHO)宣布疫情趨熾已經符合全球大流行,已經有超過110國有確診病例,超過70國出現本土傳播疫情,考量全球疫情日趨嚴峻,即日起將全球未列旅遊疫情建議的國家全部提升至第一級:注意(Watch),民眾如有第一級與第二級國家旅遊使者,入境後應落實14天的自主健康管理,我國邊境也將加強管理與回溯性擴大篩檢等措施。 ■英國放任輕症自體免疫,指揮中心:不考慮這麼做
英國首相強森(Boris Johnson)12日宣布幾項防疫措施,包括不追溯旅遊史與接觸史,感冒輕症不要打給醫療緊急專線,在家自主隔離7天,並表示全英國已經有5,000至1萬人感染,現階段是延緩傳播,希望達到群體免疫(herd immunity),並呼籲70歲以上老人減少外出,所有人都要勤洗手等。
對於這樣的防疫作法,英國專家認為這是想藉由感染產生抗體,達到自體免疫效果,而不是全力壓制。陳時中認為,這是考量國家狀況已經達到醫療體系無法承擔的地步,但台灣距離這一步還非常遙遠,目前不考慮這麼做,而且也沒有百分之百的科學證據認為輕症不會演變成重症,當未來如果科學證據愈來愈明朗時,或許才有可能考慮。
中央流行疫情指揮中心專家諮詢小組召集人張上淳說明,確實人體發生感染後,會產生抗體與免疫力,輕症返家休養可能會自己痊癒,但英國是在醫療系統已經無法承擔下所採取的作為,目前國內專家還不會建議指揮中心這麼做。(文/嚴文廷;圖/中央流行疫情指揮中心提供;攝影/AP Photo/Matt Dunham/達志影像、報導者/余志偉) #報導者持續追蹤疫情,完整專題請看:
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右側感染性心內膜炎
✅ 危險因素和病因
右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%,並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中,9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中,1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年,Opoid類藥物的流行,尤其是在年輕患者中的流行,使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%,約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV),10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。
✅ 發病機制
對於 IVDU,引起RSIE 的機制:
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質(例如滑石粉),以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。
CIED 或血管內裝置,IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%),其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。
Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE;而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。
(註:HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)
✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)
臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀:厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時,75%會出現肺部症狀,因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆(三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]),13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估,這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE,但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準,但臨床醫生應該意識到,與診斷左側 IE 相比,這種方法的敏感性較低。
右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括:靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置,或血管內裝置,及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現(如發熱、敗血性肺栓塞等)以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。
治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術(贅生物切除術或TV修復術)。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇,但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險,令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端,可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物,以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者;這與體外膜肺氧合不同,它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭;TR = 三尖瓣返流。
✅ 處置與治療
在 RSIE 中,主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者,建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中,20% 接受了手術,但主要是因為左側受累(1)。藥物治療的RSIE預後良好,1 年死亡率為 6%,尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比,效果更優。
與左側 IE 相比,心衰竭不是常見的手術要件,因為嚴重TR的血流動力學改變,臨床耐受力仍可承受,而且使用利尿劑治療,效果頗佳。
在需要手術的情況下,應通過植物切除術去除大的贅生物,並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。
機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰,因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入,經常需要重做手術。
因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高,在考慮手術時,需要謹慎決策。炎症指數居高不下,可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化,而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。
在使用適當的抗生素後,栓塞的風險會顯著降低,因此無論贅生物大小,剛開始治療時,可以採用保守策略。如果臨床症狀改善,且沒有進一步敗血性栓塞的證據,並且對TV之可修復性或IVDU 之復發,有所存疑時,則採用保守的抗生素治療。
✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中,Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics),該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞,和低氧血症引起的心臟驟停,而需要靜-動脈(VA)體外膜肺氧合(ECMO)。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2),並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管,從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱,對於那些過於虛弱無法接受手術治療者,可用此法去除大面積的TV 贅生物,作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險,並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力,但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限,明顯缺乏隨機對照試驗數據,至目前為止,無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。
在這種情況下,基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題,而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇,但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。
因此,考慮使用時,應根據心內膜炎專家團隊的共識,並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法,擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上,以避免夾帶空氣或植物栓塞,同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用,但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。
結論
RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準,影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存,RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下,新型經皮介入(如基於真空的抽吸系統)可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前,沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引,因此,應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益,單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。
Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜
References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.
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🦠#即時疫情【8.19】今天台灣新增1例本土確診,境外5例,新增5例死亡。
指揮中心表示,今日新增之1例本土病例(案16006),為本國籍50多歲男性,近期無國內外旅遊史,今(2021)年8月18日陪家人就醫,因家人需住院治療,故於同日接受陪病者採檢,於今日確診(Ct值22.7);個案為無症狀感染,衛生單位已啟動醫院及社區調查與防治,相關接觸者匡列中。
指揮中心說明,今日新增5例死亡個案,為3例男性、2例女性,年齡介於60多歲至80多歲,發病日介5月24日至6月13日,確診日介於6月2日至6月15日,死亡日介於8月13日至8月17日。
指揮中心指出,近期確診個案解隔離情形,5月11日至8月17日累計公布14,681位確診個案中,已有13,545人解除隔離,解隔離人數達確診人數92.3%。
指揮中心說明,今日新增5例境外移入個案,為4例男性、1例女性,年齡介於20多歲至50多歲,分別自美國(案16002)、立陶宛(案16003)、越南(案16004)、阿拉伯聯合大公國(杜拜) (案16005)及伊朗(案16007)入境,均持有搭機前3日內檢驗陰性報告,入境日介於8月6日至8月17日。
指揮中心統計,截至目前國內累計2,429,464例新型冠狀病毒肺炎相關通報(含2,411,951例排除),其中15,897例確診,分別為1,356例境外移入,14,488例本土病例,36例敦睦艦隊、2例航空器感染、1例不明及14例調查中;另累計110例移除為空號。
2020年起累計826例COVID-19死亡病例,其中818例本土,個案居住縣市分布為新北市406例、臺北市314例、基隆市28例、桃園市26例、彰化縣15例、新竹縣12例、臺中市4例、苗栗縣3例、宜蘭縣及花蓮縣各2例,臺東縣、雲林縣、臺南市、南投縣、高雄市及屏東縣各1例;另8例為境外移入。
指揮中心再次呼籲,民眾應落實手部衛生、咳嗽禮節及佩戴口罩等個人防護措施,減少不必要移動、活動或集會,避免出入人多擁擠的場所,或高感染傳播風險場域,並主動積極配合各項防疫措施,共同嚴守社區防線。
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#🦠#即時疫情【8.13】今天台灣新增4例本土確診,境外14例,新增2例死亡。
指揮中心表示,今日新增之4例本土病例(其中3例為居家隔離期間或期滿檢驗陽性者),為2例男性、2例女性,年齡介於20多歲至50多歲,發病日介於今(2021)年8月7日至8月9日。
個案分布為臺北市及高雄市各2例;其中3例為已知感染源、1例關聯不明,將持續進行疫情調查,以釐清感染源。
指揮中心說明,今日新增2例死亡個案中,案8852為80多歲男性,有慢性病史、無相關活動接觸史,5月28日因出現發燒、呼吸喘症狀就醫採檢並收治住院,6月1日確診,6月8日解除隔離,6月26日出院,7月5日因其他原因死亡。
案14165為60多歲男性,有慢性病史、無相關活動接觸史,6月17日出現發燒症狀,6月20日就醫採檢並收治住院,6月21日確診,8月4日死亡。
指揮中心指出,近期確診個案解隔離情形,5月11日至8月11日累計公布14,615位確診個案中,已有13,142人解除隔離,解隔離人數達確診人數89.9%。
指揮中心說明,今日新增14例境外移入個案,為7例男性、7例女性,年齡介於20多歲至60多歲,分別自阿拉伯聯合大公國(杜拜)(案15929)、美國(6例:案15932、15935、15937-15939、15944)、柬埔寨(2例:案15933、15934)、中國(案15936)、越南(案15940)、印尼(案15942)、印度(案15943)及泰國(案15945)入境,入境日介於7月30日至8月11日。
指揮中心統計,截至目前國內累計2,309,241例新型冠狀病毒肺炎相關通報(含2,292,428例排除),其中15,836例確診,分別為1,319例境外移入,14,464本土病例,36例敦睦艦隊、2例航空器感染、1例不明及14例調查中;另新增2例空號病例(案4166、案9260),共累計110例移除為空號。
2020年起累計819例COVID-19死亡病例,其中811例本土,個案居住縣市分布為新北市402例、臺北市312例、基隆市28例、桃園市25例、彰化縣15例、新竹縣12例、臺中市4例、苗栗縣3例、宜蘭縣及花蓮縣各2例,臺東縣、雲林縣、臺南市、南投縣、高雄市及屏東縣各1例;另8例為境外移入。
指揮中心再次呼籲,民眾應落實手部衛生、咳嗽禮節及佩戴口罩等個人防護措施,減少不必要移動、活動或集會,避免出入人多擁擠的場所,或高感染傳播風險場域,並主動積極配合各項防疫措施,共同嚴守社區防線。