前天上午參加了北醫附醫主辦的全人關懷－實踐工作訪研習，感觸良多，在這與大家分享一點小感想，讓大家在中秋連假享受月光美景時也思考一下生命和活著的意義。

當年還在日本習醫時，教授常常反覆告訴我們醫學裡唯二“絕對”的事-
1. 醫學沒有百分之百絕對。
2. 唯一的絕對就是，每一個人生下來都會面臨死亡

傳統上醫學院所受的教育往往是如何醫治病人，關於死亡這件“必然”的事，反倒接觸的機會不多，甚至有一種“病人的死亡等於醫師的失敗”的感覺，雖然知道“絕對”會發生，但是一直沒有好好學習如何應對。

兒科與其他科不同的是，在執行醫療過程當中，大部分的醫療決策與病情解釋的對象，不是病患本身，而是家屬---病患的父母親。理所當然的也會面臨當病童到了已需要面對緩和醫療或不積極急救的情況。這樣的情境讓我不禁在課堂上，回想起自己在日本接受訓練時的種種情景。

自2010年返台，時間飛快，今年已邁入第十一年了。雖然我現在是一名小兒神經科醫師，但是2001年剛自醫學院畢業的我，嚮往是成為一位新生兒科醫師。因此我在日本十年的醫師生涯中接觸且參與了不少早產兒的治療。日本的早產兒醫療可說是相當先進(依照我的老師的說法，日本人手這麼靈巧，這麼會做模型，非常適合做早產兒醫療…這樣好像早產兒醫師都是愛公仔的宅宅)，而當時日本全國1000g的新生兒存活率高達8成，換句話說不管是在東京，大阪等大都市或是像我曾經被外派到，人口可能10萬不到的日本海港口小城 舞鶴市，即便是1000g的早產兒，10人裡面也8人能夠能存活。因此在日本服務的那幾年，我們團隊也常常成功的救活500g甚至是400g以下的寶寶。但是無論怎麼順利，該遇到的還是會來的，實習醫師第一個秋天，負責了一位28周，出生體重800g的單胞胎男孩，出生第一週期間，順利的度過了肺部及心臟等問題，進入了第2周。當時我們醫院的規定是，負責醫師在病童拔管前需全天留院執行第一線照護。因此當時應該是連續住在醫院的第10天左右，心想應該在撐一下，兩三天後就可以回家了。但是事情往往不如人意，就當開始討論何時拔管的那幾天，突然血壓變低、末梢循環變差，身體出現浮腫，檢查電解值後判定是腎上腺功能的問題，因此給予類固醇治療。隨著血壓上升，開始排尿後浮腫也逐步改善，當晚十二點於大夜交班時叮嚀主護理師，目標血壓不超過70mmHg，注意尿量後，我就進去值班室休息。大概凌晨五點左右被大夜護理師叫醒，說血中氧氣含量頻繁的掉至危險範圍。起床一看，小朋友膚色蒼白，活力差，當下立即抽血並立即執行腦部超音波，一放上超音波探頭立刻發現是腦部出血，且是大範圍出血。一向溫和不太罵人的我也忍不住對著大夜護理師說“怎麼顧的，搞什麼啊”。當下護理師早已淚流滿面，頻頻向我說對不起。當時的我應該是氣到神智不清了，回了一句“不要向我說對不起，你應該是向他的父母親道歉”。待當時的新生兒加護病房主任來了之後，我們向家屬說明當晚所發生的事情，並解釋目前情況相當不穩定且就算救起來預後也預期相當不好。說明完後的第二天，家屬回覆決定不採取積極治療。聽了家屬的回覆，我個人覺得應該還有機會，家屬不應該就這麼放棄治療。但是主任告訴我，生命的價值有時不在長短，即使短暫，共處的美好記憶卻是可以永恆活在人的心中。千萬不要將自己定義之醫療成功，單純地建立在病人的生存上。如果有能力，沒有父母不全力愛自己的小孩。也沒有一位父母願意讓自己的小孩比自己更早走，反而有更多的家長會將小孩子生病過世的責任加附在自己的身上。因此我們必須了解，有時做這樣的決定對家屬來說是有多麽困難。當下主任也與我分享兒科死亡宣告的技巧以及兒科如何讓小朋友與家長告別的方式。讓我印象深刻的是，若是當下已執行復甦式一段時間，感覺回不來時，一般來說，家長往往無法當下告知醫師停止急救，因為喊停止等於宣告死亡，這對家長來說是難以承擔之重。因此可向家長說明「小朋友已經很努力了，再加油下去對小朋友來說真的太累了，是否讓他好好休息」。另外，最後一定要讓爸爸媽媽抱小朋友，讓一家人能有好好獨處的時間。因為有一些早產兒出生後就住進保溫箱，爸爸媽媽從來沒有抱過自己小朋友。第一次抱他可能也是最後一次抱他，所以抱小朋友時盡可能的把身上的管路都拔掉，監控系統也盡量拿掉，並且轉靜音。醫療團隊則在護理站看螢幕確認心跳等生命徵象。聽完主任的說明後隔天，那位28週的小朋友的生命力也慢慢轉弱，因此我們也急忙的聯絡了家屬來與小朋友做最後的會面。這是我第一次送走我負責的小朋友，也帶給我很大的衝擊。當螢幕顯示心跳逐漸轉慢、停止。主任帶我進去，向家長宣告及確認死亡時間，當下真的有一種非常不真實的感覺，3天前才在規劃是否拔管，而現在這個瞬間我卻在宣告他生命的結束。而讓我印象更深刻的是，當我們團隊送小朋友離開加護病房時，爸爸媽媽轉身像我們深深的一鞠躬並向我們說“謝謝你們的照顧”，老實說當下家長對我們道謝，真的非常意外，就如同主任說的，生命的意義也許不在於時間的長短，而每一個全力燃燒的生命，即使短暫，也可以是永恆的。就如同我，“他”應該也一直活在他父母親的心裡。

小朋友走了不就後，那位主護理師也離職了，一年後某個機會，她回到單位，善良的她還是向我反省，也許那天她再多注意一點，可能會有不一樣的結果。是否會有不一樣的結果，我不確定，只能說是我們團隊，尤其是身為主責醫師的我實力不夠，為了不讓同樣的事情發生，我們只能檢討，繼續向前走，如同當時的主任說的，我們沒有時間悲傷，因為還有小朋友在等著我們救。所幸那位護理師後來也回到她的家鄉，在京都隔壁的福井縣再度繼續新生兒醫療服務。醫護團隊對病患全心的投入，其實自己也還是需要心靈的依靠，尤其是努力結果不如預期時，精神的支援更不可少。covid-19疫情爆發以來，一些疫情嚴重的國家也發現醫護人員面臨生死交關的場景，心靈的安定對於醫護是多麽的重要，許多一線醫療人員因為無法承擔他人生命的心理壓力而造成許多憾事，台灣日前也發生過，因此北醫附醫也開始關注照護員工們的心靈健康。這不僅是照顧員工，同時也間接地增加醫療品質，給病患及家屬更好的醫療照護。

《讓孩子來適應父母，而不是反過來》

對於孩子，我們第一個想法是，他們很弱，我們必須保護他們。

其實這句話不完全正確，甚至可以說不正確。

人類因為頭圍過大的關係，都是以早產兒的身分出生。即便滿40週以上，對比其他動物來說，仍然是早產兒。

大多數的動物幾乎一出生幾個小時內就有行走的能力，或者最晚幾週內，但人類嬰兒可能需要花上差不多一年的時間。種種的因素讓大多數人越來越保護孩子，過度保護孩子、順從孩子、溺愛孩子。

但你知道孩子一點都不弱嗎？他們只是需要學習和體驗。

很多父母為了孩子的吃喝拉撒搞得暈頭轉向，大概就是因為逃不出「保護」的思維，所以凡事順著他們，期待他們有一天能突然頓悟學會一切事情。

有在發摟我們動態和貼文的就知道，我們家的孩子可以說是相當規律和穩定，最大的差別就在於，我們依照科學理論讓他們在短時間循序漸進地順應我們的生活，而非反過來。

我們設下了很多規則：

1、操作制約是教養的好工具
透過制約動令約束看電視的時間，用鬧鐘倒數計時限制看電視的時間。或者是採操作制約的方式，以下午水果讓在恩放棄看電視。制約動令也可以用在幫在恩在熙洗澡，喊123，不戴太陽帽直接沖水，他們在聽到123時會自己閉氣閉眼，也就不怕水跑進眼睛。

2、固定睡覺時間，無論是午睡或是晚上睡覺，時間到了就是得去睡。
一開始當然在恩都會鬧脾氣不想睡，但久了之後他就知道這就是規定。當然我們也會給他一點餘裕，例如他想玩拼圖，我們就會設鬧鐘給他十分鐘，響了之後就讓他玩完那幅拼圖，接著他就很甘願地去睡覺了，不吵也不鬧。

3、吃飯要吃就吃，不吃就沒得吃。
我們不怕孩子餓肚子，因為我們不是沒有供給你食物，是你自己選擇要去玩或者是不吃的，那就是等大人吃完後就收走食物，讓他們餓肚子餓到下一餐。但如果在恩午餐吃得不錯，我們下午會給他點心水果吃，作為操作制約的正向獎勵。

4、讓孩子參與家事，即便他們肯定做不好。
參與家事可以學到物體的物理屬性、五感體驗、完成任務的滿足感，以及最重要的責任感。

5、讓他們體驗和失敗。
例如很燙的水壺，我們會告訴他們這是燙的不要碰，但孩子肯定是想碰碰看，於是我們就讓他碰碰看，他們就曉得這是燙的（當然我們不會用火來讓他體驗）。失敗是最好的老師，像前幾篇提到的玩拼圖，孩子會不斷經歷失敗，但他們也會有所學習，並且學得更好。

人類的嬰兒是學習機器，是好奇寶寶，你給他們越多機會學習，他們就學得越快。然而過度的保護卻會讓他們失去學習的機會，父母該做的就是放手多過於保護。

讓孩子來適應父母的生活，而不是反過來；尊重他們的個體意識，而不是父母的附屬品；放手讓他們體驗，最好讓他們失敗，這樣他們才能學得更快。

這就是 #鷹式教育

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<哺乳是本能，請支持母嬰>

我對今年GOLD21線上課程的整體感想是: 母親與嬰兒的身體均為哺乳做好準備，但需要跨團隊的全方位支持，才能讓母親與嬰兒磨合出屬於自己的哺乳生活。
即便全球面臨COVID19的疫情，所有研究仍然發現，讓母親持續哺餵母乳，才能提供新生兒最佳保護。這次有不同題目都在討論疫情下的哺乳協助，讓我們能吸取前人經驗。面對染疫的孕婦、母親與孩子，如何持續支持協助他們，需要整合各科人員共同支持協助他們，而最近也有很棒的新聞讓大家看到台灣醫療團隊的努力，真的很開心!
新聞連結: https://tw.news.yahoo.com/%E5%BF%AB%E6%96%B0%E8%81%9E-%E7%A2%BA%E8%A8%BA%E7%94%A2%E5%A9%A6%E5%8D%B1%E6%80%A5%E6%99%82%E5%88%BB%E5%89%96%E8%85%B9%E7%94%A2-%E7%94%B7%E5%AC%B0%E5%B9%B8%E6%9C%AA%E6%9F%93%E7%96%AB-020042035.html
台灣母乳聯合學會會刊特輯: http://breastfeedingtaiwan.org/ext/news/V490.html
WHO的動畫
https://fb.watch/6qLy8INHOk/

今年有個題目特別提到「乳房尺寸的影響」，除了再次提醒大家乳房有各種形狀，都可以哺乳之外，主要是討論如何協助胸部超級豐滿的媽媽。課程裡分享了一個很可愛的動畫，協助媽媽們在懷孕期間了解自己乳房的變化，還有可能的感覺，分享給各位一起參考😊
https://www.youtube.com/watch?v=34IIwEN1rXA
如果是乳房很豐滿的媽媽，哺乳時可以利用小毛巾捲墊在乳房下方支撐，或是利用絲巾圍在脖子和乳房下方作為支撐，分散乳房脹奶時的沉重感。哺乳姿勢我會建議利用反向搖籃式，不要刻意用手抬高乳房，對側的手支撐孩子的頸背部靠近同側的乳房(右手支托孩子靠近左乳)，含上乳房後用小毛巾捲支撐好寶寶頭部就可以了。一般的哺乳枕可能太高，反而較不適用。給豐滿的媽媽們參考一下~

我覺得最重要的觀念還是肌膚接觸，在許多課程中都有提到，抗拒親餵的寶寶、協助早產兒、協助多胞胎以及協助產後初期的媽媽寶寶等等。去年的課程主題著重嬰兒反射對哺乳的影響，今年的重點則放在母親催產素反射的各種影響因素，所有影響生產或產後母嬰建立關係的措施，都會減少催產素。而最能刺激催產素的自然動作就是肌膚接觸，媽媽不舒服，可以由爸爸代勞；產後無法立刻肌膚接觸，就在彼此狀況適合的時候盡早開始接觸。
新生兒在肌膚接觸時的九個階段包括: 啼哭、放鬆、清醒、活動、休息、爬行、熟悉、吸吮、睡著。每個寶寶需要的過程與時間不同，這九個階段可能輪流出現，例如爬行一陣子休息一下，過一陣子又開始舔皮膚並爬向乳房等等。
其中一位講師Sejal Fichadia有很生動的說明: 寶寶正從「有線模式(wired)轉為無線模式(wireless)」，請給寶寶一些適應的時間喔! 寶寶在子宮裡由胎盤臍帶連接母體，被動的接受氧氣與營養，從出生的那刻起就要自給自足，自己呼吸、自己新陳代謝、自己覓食、自己吸吮乳房，這個轉為主動的過程已經內建在寶寶的反射中，需要媽媽寶寶練習與磨合的時間。
講師特別強調: 在協助母嬰時，先給媽媽寶寶一些時間自己嘗試，我們從旁觀察支持就好。「直覺依循著本能」，當我們讓家長自由發揮時，家長也會自己調整出適合自己的哺乳方式，這也是很多產後初期的家長喜歡生物哺育法的原因。還有一個重點: 「請解放嬰兒的手!」在這些磨合的過程中，寶寶需要他的手來觸摸感覺母親，也會協助寶寶調整自己的姿勢，有時候還會來幫媽媽按摩乳房，實在很可愛!
文獻來源: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/apa.14754

以上是這次GOLD21線上課程的綜合感想，希望簡短的分享能讓大家更了解自己與寶寶，也對自己過去、現在或未來的哺乳生活更有信心喔! 別忘了泌乳顧問一直支持陪伴著大家!

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