#미숙아 #未熟児 #早產兒
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森森是30週又4天出生的極低體重早產兒，因為懷孕週數小、出生體重只有1395g，所以我迫於羊水過少、胎兒窘迫而進行緊急剖腹產的時候，手術房裡面非常熱鬧，除了婦產科、麻醉科，還有小兒科都在一旁待命。
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我跟B爺心中都不止一次謝謝自己當初選擇繼續在馬偕紀念醫院產檢。*注
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森森出生之後，在產房媽媽只看了一眼就立刻住進馬偕新生兒加護病房72天，就因為該死的武漢肺炎，全國進入三級緊戒，新生兒病房感控措施更加嚴格，完全無法探病，所以爸爸媽媽72天之間完全沒有親眼看過、抱過森森（現在想到又淚崩
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所以住進月中之後，我都會很羨慕其他產婦有自己的寶寶可以抱、可以親自餵奶換尿布，動不動聽到其他寶寶的哭聲就以淚洗面。
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每天最期待的時間就是早上11點打去病房電話會客，馬偕新生兒加護病房的住院醫生都會每天update森森的體重身高奶量還有各項檢查結果，並鼓勵媽媽多擠奶送到醫院，然後耐心的回答我們不安而google到的五花八門問題(擦汗
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森森從一開始每三小時用口導管餵0.5ml/餐，到第73天回家的時候可以用嘴巴自己喝60ml/餐，足月兒輕易能夠完成的喝奶，早產兒需要更多的照護及口腔訓練才能完成（畢竟以正常孕程來說，他們還在用臍帶吸收營養）
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中間還經歷了黃疸禁食、肺動脈導管未閉合、肝指數偏高、脫氧訓練退步、血氧不穩定、忘記呼吸，每天每天爸爸媽媽都隨著森森成長的進度起起伏伏，好險森森很勇敢全部破關了
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森森在住院期間，每天馬偕的早產兒個案管理師（也是護理師）都會傳森森的照片給我們看，鼓勵我們要對森森有信心，果然森森從剛出生的皮包骨，回家的時候小臉蛋都胖起來，非常惹人憐愛（笨蛋父母
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台灣早產兒照護非常先進且完善，尤其早產兒基金會經過多年奔走，跟各大醫院合作長期追蹤協助早產兒長大，馬偕發給我的早產照護手冊，第一頁就寫著「將出院的早產兒當足月兒養育即可」，這句話實在讓巴掌仙子降臨的無助父母吃了定心丸（淚目。
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我的高中同學也生了小週數的早產寶寶，她從安胎的時候就主動聯繫我，給我很多心靈上的支持，讓我對於巴掌仙子照顧沒有那麼徬徨；甚至溫公溪有位平常動不動跟我針鋒相對的高層，聽到我早產消息之後、更是主動告訴我他是怎麼照顧他也是30週出生的小孩。
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我希望我也可以幫助家有巴掌仙子的家庭一點幫助（握拳
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沒有人會希望自己小孩早產，但萬一未來你們家也有心急的巴掌仙子誕生，請一定務必要跟老小姐聯絡，我不一定能夠提供什麼實質的幫助，但我可以告訴妳要怎麼加入早產兒的社群找答案，千萬不要客氣，開口尋求幫助是在保護寶寶（認真眼神

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*注：雖然不孕門診及媽媽手冊都是在馬偕領，但森森的NIPT跟早期唐氏症篩檢是在禾馨懷寧；在禾馨的產檢經驗實在太棒，環境美、氣氛佳，超音波設備跟診所裝潢又先進漂亮，進階產檢的費用也沒有比馬偕貴，加上同事們也不止一次讚美禾馨最有名的全程無痛自然分娩+樂得兒產房的美妙生產經驗，腦波很弱的孕婦每天內心都動搖一百次

< 所得稅申報 - 列舉扣除額：院外藥品費用申報 >

各位好

我是威廉氏後人 – 李毅評醫師

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所得稅申報的時間又來了

中華民國台灣，在每年五月，

都必須要申報所得稅

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簡單來說

所得稅的基準額是以扣除所有扣除額之後

再乘上所得稅率(%)

會得到最終要繳給政府的錢

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因此

若能盡可能地增加 「列舉扣除額」

就能夠大幅度的減少所得稅的支出。

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基於這個概念

各位2020年於新光醫院「全部的醫療支出」

都會「自動」帶入為「扣除額」

這筆醫療支出會由自然人憑證自動下載帶入

不需額外申報

而這筆「醫療支出」

並不會區分你是「接受何種醫療行為」所產生的醫療支出

只是要新光醫院的繳費收據上的金額

就會「自動」帶入為「扣除額」之中

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我言盡於此

我相信大家都看得懂我在說什麼

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另一方面

如果你在2020年之中

有因為我的處方籤或療程需求

因而購買「院外藥品」

這些支出也都屬於「健康醫療支出」

只是因為新光醫院院內沒有相關藥品

因而你「接受李醫師處方」

而購買之院外藥品

都可以列入「列舉扣除額」

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因此

若有需要申報所得稅的各位好朋友

請於我的一般門診時段

攜帶2020年的所有院外藥品之「購買處方籤」及「收據」

至我的門診

我會幫各位開立診斷證明。

以證明這些支出是接受「李醫師處方」

讓各位可以自行新增並列入「列舉扣除額」

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根據國稅局節稅手冊，線上版說明：

納稅義務人、配偶或其受扶養親屬，在合於所得稅法第17條第1項規定之醫療院、所治療，因病情需要急須使用該院所無之特種藥物，而自行購買使用者，其藥費可憑該醫療院、所之住院或就醫證明、主治醫師出具准予外購藥名、數量之證明及書明使用人為抬頭之統一發票或收據，申報醫藥及生育費列舉扣除。

參考資料：https://www.etax.nat.gov.tw/etwmain/web/ETW118W/CON/406/5140077482396615285?tagCode=

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也就是說

只要這個藥物是在合乎規定的醫療院所接受治療

且院內沒有之藥品，

可憑就醫證明、主治醫師出具准予外購藥名、數量之證明

及書明使用人為抬頭之統一發票或收據，

作為醫藥及生育費列舉扣除額申報。

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我很樂意幫各位開立診斷證明

然而，

為了簡化看診流程

在此拜託各位

麻煩在預計開立診斷書之前

事先將院外藥物的相關收據、購藥日期、總金額等資訊整理妥當，

不要在診間一張一張翻找，

造成診斷書開立耗時過長，

導致其他患者就醫品質下降。

拜託各位幫忙，

真的非常感謝各位的協助

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診斷書範例如下：

病患依上述原因，於2020年o月x日至x月o日期間，因病情需要，使用相關之排卵針劑、雌激素、黃體素等等藥劑，且使用本院無品項之藥物，病患依醫師開立之外購藥品購買單，前往全民健保特約藥局-信光藥局購買相關藥品，總金額為：ooxxx元。

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各位僅需提供給我購買藥品的「首日」及「最後一日」

以及整年度所花費的院外藥品「總金額」即可

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“如果你的所得稅率是40%，每多10萬元的扣除額，就少報4萬塊的稅金”

“這是完全合法的節稅”

“如果你真的很想多繳點錢給政府，我建議你，不如把一樣的錢，捐給早產兒基金會，幫忙更多的早產兒更實際。”

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~ 威廉氏後人 – 李毅評醫師 ~

試管嬰兒懷孕成功率計算器 : https://haveababy.tw/predict/

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個人網站 : https://haveababy.tw/

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【To save or not to save？】

今天想分享三個早產小Baby的故事

三個小Baby都是23周大的小Baby，媽媽提早穿羊水並作動，子宮收縮，為不能避免的早產。

【Baby A】

小Baby A的媽媽是一位二十歲的年輕單身女士，平時熱愛煙酒和毒品，意外懷孕後找不到小Baby 的爸爸，沒有做過任何產前檢查。在23周3天時媽媽A的羊水突然穿了並作動，緊急送院後，媽媽A要求醫生盡所有辦法去拯救小Baby A。

打了一針的強肺針，小Baby便出生了，但由於還沒到24周，小Baby的器官未能成熟，被送到新生兒深切治療部治療。小Baby一直接駁著呼吸機協助呼吸，總共44天才能拔喉，但仍然需依賴氧氣治療。同時亦患上了Necrotizing enterocolitis（壞死性小腸結腸炎）需腹部開刀把壞死的腸子切除；delayed onset敗血症需抗生素和強心針急救；Grade 3 bilateral的早產兒視網膜病變（Retinopathy of prematurity），即使做了激光治療，視力仍然virtually blind。

小Baby堅強地活了5個月，最後因嚴重敗血症和多重器官衰竭死亡，5個月來沒有離開過醫院，而由於媽媽產後因依賴毒品和酒精而沒有照顧小Baby，小Baby出生後一直由社會福利處照顧。

【Baby B】

小Baby B的媽媽是一位三十多歲的女士，不煙不酒，這一胎雖不是計劃的懷孕，但既然懷了小Baby B倒想好好當媽媽。但在23周4天時便穿羊水和作動，緊急送去醫院後，醫生跟媽媽說小少過24周的Baby成功活下去的機會非常低，而且就算活下去大概也會有種種的後遺症？器官和大腦的發展可能受影響、小Baby B也未必會有好的生活質素。醫生問媽媽希望打強肺針和生產後送去新生兒深切治療部搶救小Baby嗎？

媽媽B最後要求醫生盡所有辦法去拯救小Baby B。打完一針強肺針後小Baby B出生，醫生幫忙插喉協助呼吸，再落藥Surfactant讓小Baby的肺部趕快成熟。不過，24小時後小Baby血壓過低需依靠強心針。在36小時後，小Baby出現大規模的Grade 3腦內出血（Intraventricular hemorrhages）和肺部出血（Pulmonary Hemorrhage），活了40小時後搶救無效便離開了這個世界。

【Baby C】

Baby C的媽媽是一位三十多歲的女士，在23周4天時因為子宮頸incompetence而早產，媽媽跟醫生說要盡所有辦法去拯救小Baby。

打了強肺針後，小Baby便出生，需插喉協助呼吸，插喉12天後換正壓呼吸機，足足用了12個星期，不單有Bronchopulmonary dysplasia，更有Late onset敗血症需抗生素和插喉協助呼吸；Grade 2 腦內出血（Intraventricular Hemorrhage）26天後resolve ；在醫院總共住了122天，成功靠Low flow Oxygen出院。

3年後小Baby發展正常，只有輕微的肌肉Spasticity問題，正常行為認知和智力發展，雖經常受到感染需住院治療，但除此之外尚算健康成長，過著有品質的生活。

【三個23周半的Baby，三個不一樣的結局】

從前少於24周出生的嬰兒基本上是不可能活下去的，但隨著醫學的發展，新生兒深切治療偶然能夠把小Baby從死亡關帶回來。不過，這只是個別的情況，大部分情況下嬰兒要不像Baby A和B一樣，經歷大量的入侵性治療到最後還是闖不過鬼門關，要不便是即使活下去卻有著種種的後遺症和差劣的生活素質。

我們常常都會說「活著就有希望」，聽著Baby C的故事，大家總會希望自己成為Baby C，看著才手掌大的早產嬰兒，任誰也不能輕易說放棄。然而，到底誰應該作這個「To try or not to try」的決定？ 醫生？還是媽媽？

醫學院教我們，醫生的職責不單止是媽媽，腹中Baby的welfare我們也要考慮。如果媽媽希望做的醫療程序是對小Baby有害或無益的時候，醫生並沒有道德責任去應付。小Baby的welfare跟媽媽的意願，到底應如何Balance？

同時，新生兒深切治療的成本非常高昂，一天的成本大概為15000港紙，普通病房為4000港紙，如果像Baby C一樣住院總共122天的話，大概差不多要100萬港紙。這100萬港紙的醫療資源如果用在其他疾病身上可以拯救更多的生命，在社會資源分配的公義上，集中大量資源在一個小生命上又是否公義呢？

然而，如果我們要為生命的價值draw a line的話，那條線到底要放哪裡？是不是昂貴的治療就不做？那麼癌症病人的最新療法都是以萬作單位的時候，是不是我們也應該放棄他們，讓社會資源用在更有效率的治療身上？

當生命在我們身邊的時候，所謂的公義的社會資源分配並不存在。如果我跟你說你兒子的血癌治療費用可以拯救5個其他疾病的小孩，叫你停藥，你會覺得我發神經。但如果今天角色掉換了，你是那五個小孩的媽媽，又會有何想法？

三個23周半的Baby，三個不一樣的結局。選擇沒有絕對的對與錯，子非魚，你不可能知道小Baby想你幫他活下去還是讓他好好離開這個世界，but we got to live with our choices

Medical ethics是很有趣的topic，愈思考得多愈會發現原來life is not as pretty as it seems

To try or not to try? Where do we draw the line?

Ref: 網絡圖片

***到底應否搶救24周前的初生嬰兒是非常複雜的臨床決定，需由媽媽和醫生溝通商討再作決定，如有疑問請諮詢醫生。