長照2.0即將邁入第四年，應要有通盤檢討機制！

長照每三年就應該有通盤檢討機制才不會歪樓，未來要進行政策轉彎還得面臨來自市場的壓力。另外，住宿機構成長緩慢，要積極面對，絕不僅是補助問題。另外ABC+N也要重新盤，疫情趨緩後，我建議召開長照國是會議，討論長照的未來！



完整總質詢影片 https://ivod.ly.gov.tw/Play/VOD/126371/1M/N


根據OECD的方式推估，住宿式長照機構的剛性需求還差四萬床，長服法施行後四年內開辦住宿式機構僅十四家1024床，照這種速度要滿足當下需求可能要等156年。

就算部長認為只要再增加兩萬床，即可滿足需求，那還是要很努力長出來才行。

住宿式機構問題:

今年九月發生內湖未立案機構火災，造成三人死亡。三人的收費大約一萬至兩萬，其中兩人是低收入戶。

四大主因，地價太貴、收費太貴、床位太少、佈建太慢。

台北市每萬名失能老人的床數為1262.4。新北市為3043；桃園市為3112.5；宜蘭縣為3287.9；台北市不到新北、桃園、宜蘭的一半。

十五年來，老人福利機構兩波機構設標的改變，以及高房價標高的因素，讓台北市的小型機構，少掉100家。

全國來說，以須照顧者比例20 %(OECD)須使用住宿機構計算，推估，需求158,000床，目前全國供給量116,200床，尚缺40,000床 (雖只有85 %進住率，因地域、照顧品質等問題，仍有一位難求現象)。

衛福部的統計資料顯示:長服法106年6月(104年6月公布，兩年後實施)實施以來新增住宿式長照機構數:十四家，合計新增床位數:1024床，照這個進度，要156年後，才能滿足現在四萬床的需求。

台北市四年來只有增加一家，46床。而且還是公辦民營機構，東明社宅。

住宿式長照機構不足的問題該怎麼面對?

在新增機構部分:

目前衛福部有兩個獎助住宿型長照機構的計畫，”108-110年獎助佈建長照住宿式服務資源試辦計畫”及” 109-113年獎助佈建住宿式長照機構公共化資源計畫”。

佈建計畫補16家，其中9家是原有小型機構轉型，所以不算新增床位數。另外鼓勵公立機構和縣市政府的佈建公共化資源計畫，真的可以平價嗎?未來可以維持營運嗎?還是像南港郵局，預計20年虧九億，只是吃掉部立醫院的獲利?

在固本部分(穩定現有機構):

衛福部推出住宿式機構品質提升卓越計畫，執行期間: 109年至112年。

獎勵標準：私立機構每年每床獎 勵2萬元；計畫執行期間達成指標者最高獎勵100床。預估經費：包含獎勵經費及執行計畫相關行政費，109-112年 總計約需90億元(1850家)，但行政費高達9億。

機構品質提升卓越計畫，立意良善，但計畫所公布四大構面，缺一不可，不符其中一項就完全不予獎勵，且為了執行這個計畫還要審查、輔導、評鑑，這樣會不會太擾民了?為什麼不能依據最近一次評鑑成績來給予獎勵?或由機構自提改善計畫來供委員慎查。造成不用再獎勵的優質機構得到好處，小型的、品質待提升者反而無法獎勵。

有關長照2.0問題:

有關長照2.0，我分別在六月和七月，舉辦三場超過百人的通盤檢討公聽會。

雖然在增加服務提供量能上，衛福部已經達標。有關A、B、C分別面臨一些重大爭議。

1. A個管:培訓不足；個案量過高；如何建構透明公平以案主利益優先的派案制度。

2. B單位:低度管制造成資源分布不均，某些都會地區長照資源過剩，過度競爭問題，出現短短一百公尺有三家長照機構的長照一條街；輔具零負擔、服務免自費、A與B抽成分潤、照顧服務員帶案投靠、傳銷分紅。都會區資源過剩、過度競爭，偏遠地區的資源還是不足。

3. 合作社的勞動關係界定不明。

4. C單位:雖定位在延緩失能，但並沒有禁止服務失能評估(CMS)失能個案，共餐不收費，更無法像給支付辦法可以勾稽服務對象使用資源。

5. 混亂的長照機構和方案:長照日照中心、社區關懷據點、文化健康關懷站、長照C據點(還區分醫事C和社關C)、失智據點、共照中心；這兩年又新增長者健康促進站、健康促進社團、銀髮健康俱樂部，樞紐計畫。(這些服務，我們可以從許多的面向進行理解)。

有A個管被B單位要求，必須在一個小時以內，配出400元的組合，甚至有A個管可以配出600元的組合。A個管其實被B個管了。

也有長期從事服務的居服單位統計，長照2.0和1.0相比，政府的付費多了六倍，長照機構的利潤多了八倍。因為產生超額利潤，現在整個長照服務領域，進入戰國時代！

社環委員會安排了「長期照顧十年計畫2.0執行情形、困境及未來規劃」專題報告，我提出4點質詢。
Q1:你知道目前有關長照機構評鑑有哪些問題嗎?
Q2:社區整合型服務中心(A點)的問題是哪些嗎?
Q3:有關身障日照和長照身障日照的差異是什麼?
Q4:長照相關科系的實習卻無法幫長照產業解決留住人才!
📌長照機構評鑑指標錯誤百出 衛福部道歉允修正
https://www.rti.org.tw/news/view/id/2020148
📌護理師兼個管與居服月入10萬？ 衛福部將確認大數據
https://udn.com/news/story/7266/3802225

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一、有關長照機構評鑑:
依據長照服務法第39條的授權及長照機構評鑑辦法的規定，長照機構每4年評鑑1次，但新設、復業或評鑑不合格者，需於1年內接受評鑑。
目前正在實施的長照2.0特約機構，大都被視為新設，所以衛福部去年就以標案形式委託規畫與試評，並已經有公布長照服務機構評鑑基準範本供各縣市參考，預計在今年評鑑。
這次社區和居家評鑑在辦理說明會的時候，引起極大反彈，因為參考太多住宿機構和護理機構的評鑑指標，根本就不試用。結果修正公布之後仍有具爭議的共識基準和評核方式。
以日照機構的安全環境設備來說，評鑑代碼C1:休憩設備設置情形。其中基準說明第二點提到「提供足夠且清潔之寢具(含床、床單、冬夏棉被、套枕頭及被套）」。
Q1:日照機構是要提供住宿嗎?
根據”社區式長照機構設立標準表”，日照機構僅規定「每一空間應設休憩設備，且不得設於地下樓層。」有規定要”床”嗎?為什麼評鑑的時候要評估有沒有”床”還要枕頭、棉被。
再看C5:餐飲衛生情形。其中基準說明第一點規定，「結合餐飲供應者，其從業人員、作業場所、設施衛生管理及其品質保證制度，均應符合食品良好衛生規範準則 (HACCP 或GHP)。」
也就是說，自己備餐者不需要符合C5第一點，只需要符合C3的廚房衛生規範。
這個評鑑基準將造成幾個問題:
第一， 我們上網去查了幾個縣市符合食品安全管制系統HACCP 的團膳餐廳，發現台東縣僅1家，嘉義縣3家(太保、水上、民雄)，南投家6家，但都集中在(南投市、草屯、竹山)，澎湖、金門、連江，完全沒有。請問以後一鄉鎮一日照，我的故鄉鹿草、南投埔里、魚池，是要叫日照機構去哪裡訂餐?且GHP根本沒有認證單位。
第二， 當然這個規定下去，為了要符合基準，可能會逼著日照機構自行備餐。但這就會耗費更多的人力成本，也會佔據更大的廚房空間，對於社區型小型日照機構是完全不敷成本的規劃。
還有社區式日照機構、小規模多機能和團體家屋的評鑑基準C1，休憩設備設置情形，備註說明都提到，如:使用隔簾。這根本就是不符長照機構設置標準的規定。
團體家屋B10基準說明第二點提到「落實增加服務對象自我照顧能力之措施，確實執行並有紀錄。」說明欄:「自我照顧能力之措施：如提供服務對象最少必要之協助、鼓勵服務對象自己照顧自己，如自己吃飯、翻身、如廁等。」團屋主要照顧對象為有生活自理能力的中輕度失智症長輩，這個指標根本就不適用。
結論:由於長照機構的評鑑只有合格及不合格，大家都很慎重看待你們提出的評鑑基準，衛福部委託規畫評鑑的單位根本必了解長照實務現場的情形，根本是所託非人，希望這個評鑑基準範本，仍有檢討的機會，特別今天講的這兩點應該刪除。次長可以承諾嗎?(已於五月十日要開會再討論)
二、A點的問題:
社區整合型服務中心，稱A點，是這次長照2.0的一大變革。
在長照1.0時代，原設計整合型服務中心可以扮演照顧管理角色，是因為A點是屬於綜合型服務的提供，該機構的人力比較了解失能者需要哪種類型長照服務，怎麼提供最有效率。
原本希望4年內佈建849個長照A，但目前全國卻已經成立2000個長照A，包括許多是沒有提供長照服務項目所謂”虛擬A”。
如果幫忙連結長照資源，並建議照顧組合的長照A產生問題，整個長照2.0最後絕對做不好。
另一個大問題就是醫事人力開始提供C碼長照服務的問題。
而A、C也產生關連性的問題。
Q1:復健科診所抱怨找不到PT，聽說許多PT去執行長照業務了?你知道問題出在哪裡嗎?
物治、職治和護理人員經過Level1，可以成為照顧服務員；也可以受訓成為個案管理員A；還有他自己的醫事人員證照，在長照領域一個醫事專業人力可以同時扮演三種角色身分。
再加上，因為是部分工時長照人力，就可以在不同的單位進行執業登錄，系統上並沒有限制他可以登錄的單位。
所以目前已經發生的問題是，某治療師上午當A，轉個案給自己下午提供C碼居家復能或居家護理的服務。
尤有甚者，居家護理也可能在一個時段裡提供服務，但在長照2.0及健保，兩邊申請支付的問題，例如:提供居家護理和也可以申請健保鼻胃管換置的給付。
還有，本來期待專業人力提供的是評估、擬訂計畫、與家屬及照服員都溝通與指導。現在卻變成是由醫療專業人員去直接提供服務，然後持續性申請支付。再多的政府預算都沒辦法支付單價這麼高的專業服務吧?
請問這樣合理嗎?
結論:C碼的亂象要徹底檢討；個管員和服務提供同一個人的問題必須被禁止。請部長承諾於三個月內檢討。
照顧服務的提供需要督導，這是從長照1.0時代建立起來的制度，督導可以監督照顧服務品質，也可以是服務使用者與照顧服務員的溝通橋樑，這是很重要的制度設計。
Q2:除了照顧服務以外，C碼:專業服務、D碼:交通服務、E碼:輔具服務、F碼:居家無障礙環境改善，是沒有督導的?
缺乏督導會產生兩個結果。
第一，A個管將服務轉出之後，CDEF碼，並沒有服務提供的回報機制，只能等申報支付的時候才看的出來。
第二， C碼專業服務，只有執行人員自己的良心知道有沒有做，有沒有做好、做滿。
請問這樣如何確保長照2.0的服務品質。
結論:所以CDEF碼的督導系統，也要麻煩衛福部再進行檢討。希望在九月底前研擬出具體方向。
三、有關身障日照和長照身障日照的差異
身障日照機構和長照身障日照機構，兩者之間的在機構收費、民眾負擔、外籍看護聘僱與否及是否可支領生活補助，都有不同的規定，造成機構經營者的困擾，上個會期去年12月26日你有承諾，需要六個月的時間來整合。期限是六月底。我只是提醒一下部長要趕快進行討論。
四、有關長照相關科系的實習:
每一項服務都需要長照專業人才，也都急於培養人才、招募人才。這是一個國家重大政策，也是一個國家的重大產業，所也產業界遇到的問題，長照都會遇到。本席接下來要向衛福部與教育部質詢人才的問題。
目前有45所大專院校設有長照科系，一年畢業生大約有5000人，畢業後留在長照產業的人數卻只有10%。這個現象，就是人力浪費。
教育部到此為止，為了促進長照科系學生畢業後留任業界，委託國北護設立實習媒合平台，接著在104人力銀行的平台上，也設立實習機構與應屆畢業生投入長照產業的求職管道。但是，在政策面未做更基本的檢討之前，恐怕效果有限，無法幫長照產業解決留住人才。
依據一線服務機構的分析要成為一個願意讓畢業生留下來工作的機構，本身在軟硬體與勞動條件都需要達到一定的水準；同時學校在教學與師資上亦需要達到一定的水準；並且政府所職掌的制度包括：國家級證照考試、對實習機構的鼓勵措施、對機構督導的薪資獎助、工讀生納入人力比、實習生的食宿負擔等，都應該有具體的作為；並且如何透過學校的教師、實習輔導老師、與機構的督導相互間的配合，在產學合作階段給學生與家長正確的生涯願景與觀念等都是急需著力的重點。
Q1:請問教育部，在實習機構的選擇上，其軟硬體等環境條件是否有一套標準去認定？如果沒有怎麼能確保實習單位能夠提良好的環境？
Q2:請問教育部，學校的教師尤其是產學合作的輔導老師，是否具備照顧服務員資格？並從事過照顧服務工作？如果沒有怎麼有辦法告訴學生這份工作所遇到狀況的實際解決方式？
Q3: 請問教育部與衛福部，學生在取得照顧服務員資格之前，當然被界定為實習，但是去得知後便應該具有從事服務的資格，因此界定為打工。這前後身分的轉換，是否對機構有明確的指導原則？並且反應在薪資等勞動條件，與是否得以獨立作業等機構管理上？
Q4: 請問衛福部，當學生取得照顧服務員資格後到機構去工讀，是否能夠納入機構人力比？否則哪有聘僱與提升勞動條件的誘因？
Q5:請問教育部，實習階段，學校酌收三個學分的學分費，但是付出指導的人力卻來自於機構，並且學生在機構實習還有食宿費用的壓力，該筆學分費是否應該給付予機構作為督導的薪資補貼以及學生的食宿補貼才公平？
結論:請教育部及衛福部於三個月內針對上述問題提出具體的檢討報告。

表揚桃園市優良護理人員，希望給護理人員更大的支持與鼓勵

在醫院當中，護理人員承擔工作範圍大、與病人接觸時間最久，並且在公共衛生政策推動、社區醫療、長照及防疫工作中，都扮演重要角色。台灣的醫療產業走在亞洲先端，在提供高品質醫療服務時，也應該重視醫護人員相關權益。

衛生福利部台北醫院護理之家去年8月的火災事件，司法單位與行政部門認定負責防火管理、監督的2名護理人員有疏忽，形同將護理人員認定為防火管理員，我認為是個錯誤，並以實際行動支持「護理師非超人、回歸專業顧病人」連署活動，期望不要發生讓護理人員承擔不必要責任的情形。

市府積極推動政策，要讓護理人員受到尊重、權益受到保障，例如：修改市內各衛生所組織規程及編制表，讓具有護理師證照者，改以護理師資格聘用，目前也針對公立幼兒園內的護理人員進行清查，如有相同情形者，將改以護理師資格聘用，解決高資低用的問題；並研議由具護理師資格者擔任衛生所主任，改變以往僅由醫師擔任的慣例。

此外，我也積極建議衛生福利部未來進行醫院評鑑時，應同時列入「醫病比」及「護病比」等2項評鑑指標，促使醫院聘雇更多護理人員，減輕護理人員排班壓力，提升醫療品質，也讓更多人願意投入護理工作。

桃園的醫療水準逐漸提升，各大醫院也都有新的發展，如衛福部桃園醫院即將成為準醫學中心；國軍桃園總醫院及部立桃園醫院新屋分院都將增設新醫療大樓；台北榮民總醫院桃園分院將與市府合作，讓日照中心及護理之家有更完善的服務，而這些計畫的背後，都需要眾多的優秀護理人才協助。

今天的得獎者在醫院、社區或教學研究單位都具備許多優良事蹟，透過表揚，希望給予護理人員鼓勵，我們也將持續爭取工作權益保障、更好的發展機會、更大的職業文化支持，祝福各位護師節快樂。