在現代人類社會發展的過程中，當一國的人口分佈從鄕村逐漸遷移至都市，且極端集中於大都會區，並讓相對落後的鄕鎮或村落逐漸消失的現象，進而形成「極點社會」；而人口黑洞則可視為人口快速減少，但短時間內政府找不出適當的解決方法，卻引發一國之國力嚴重衰退的現象。極點社會的根源是人口問題，其與人口黑洞現象二者互為關聯，且極點社會下的問題如交通混亂、汽車公害、空間擁擠、公用設施不足…等難以根除，且若極點社會下的聚集經濟效益無法顯現，則易產生風險過度集中現象，對國家社會的長期發展不利。另外，極點社會與人口的變動有密切關聯，政府必須面對許多因人口減少所衍生的問題，如維持醫療、交通、教育等生活必需的服務，以及整修道路、橋梁、民眾活動中心等基礎建設，而其主要因應的推拉模式包括減少地方人口外流，同時提高青年留在地方工作的機會。台灣的人口結構變動與日本類似，都呈現少子化與老年化的走勢，因此，日本有關人口老化所引發的各種相關問題，以及政府所提出的因應政策，可供台灣的借鏡，亦即政府宜即早學習日本已經遭遇的狀況與政策實施經驗，才能事半功倍地解決臺灣即將面臨的人口黑洞與極點社會問題。整體而言，從日本的人口發展態勢及極點社會趨勢來看，台灣正逐漸步入日本的後塵，人口問題是現在進行式，人口黑洞現象難以在短期內解決，且整個國家有逐漸邁向未來的極點社會之趨勢。

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#人口結構 #高齡化 #少子化
台灣的人口黑洞與極點社會現象 - 國家政策研究基金會
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#名人堂

本業入不敷出的醫療業

陳亮恭

健保署日前公布2018年醫院財報，盈餘冠軍是林口長庚，年賺78.41億元，但多為業外收入。圖／聯合報系資料照片

日前健保署公布年申報金額兩億以上醫療院所的財報，各界一窺醫療院所經營概況。整體而言，一成的醫療院所虧損，多數醫療院所盈餘來自業務外收入，也就是停車場、美食街等，素以管理見長的林口長庚更出現近四億本業虧損；然而各大醫院狀況大致類似，醫療本業獲利比例極低，甚或虧損。電子業自嘲產業的利潤「毛三到四」，目前不僅蔓延到醫療業，扣除美食街、停車場收入，或是沒有藥價差、醫材差額等，醫院財報恐成滿江紅。

企業的本業營收一向是評估經營能力的重要指標，高比例轉投資可能被股東指責為不務正業，但醫療院所必須不務正業才能經營；無怪乎醫院的美食街愈來愈精緻，收費愈來愈高，高階健檢項目與收費令人眼花撩亂，而砍藥價、定醫材自費金額上限不僅是藥廠與醫材商緊張，也讓醫療院所冒出一身冷汗。

健保總金額規模突破七千億，其中政府編列兩千多億，在政府年度總預算兩兆的規模下，占比已然不低。但醫療現場卻是醫事人員怨聲載道，若將醫事人員薪資比照工時、職業風險等各項因素，血汗醫護伴隨的是低時薪與高風險，許多醫事人員紛紛出走，選擇性價比較高或是較能顧及生活型態的工作。

隨著人口高齡化與新醫療科技的發展，健康醫療需求呈現持續擴大的趨勢，唯有提供高度社會化醫療的歐洲國家能維持醫療預算的占比，但歐洲高度管控的醫療型態勢必非國人所能接受。日本過去數十年間雖然經濟成長停滯，但醫療與長照是政府即使舉債都必須回應的剛性需求，而台灣恐怕已步步走向類似的困境。

除了不斷節流，醫療院所紛紛採取各種開源方案，這是永續經營的必要策略，但健保經費的開源相當困難，只能從公務預算補助與調升保費兩個方法下手。英國在過去卅年間，急性醫療病床大減超過百分之五十，但醫院所實際治療的病人數顯著增加；以稅收為財務來源的公醫制度，在有限經費下，醫療服務採取各種創新模式開展，減少民眾就醫，回歸社區預防保健與基層醫療進行健康管理，以人民長期的最佳健康效果為追求目標，而非短期的治療成效。

「囚徒困境」是賽局理論中最具代表性的範例，是現代經濟學廣泛應用的思考。兩名嫌犯被逮捕後，警方隔離偵訊下，嫌犯考量自身利益而可能認罪或背叛夥伴，在不考慮義氣等非理性因素時，最後結局往往是考量自身利益最大化下而背叛對方，最終兩名嫌犯同時判刑。然而，健保財務困境導致醫療服務支付偏低，醫療院所無法仰賴醫療本業維持營收，在追求最佳醫療品質的思維下，各項自費醫療或自付價差紛紛出爐，民眾逐漸衍生人命因財富而分等的感受，政府、人民、醫療院所、醫事人員、健保署同框於囚徒困境。

破解困境的關鍵是民眾的思維，必須在個人就醫便利、自由度與保費金額間做取捨，只處理健保財務不見得解決問題，醫療體系必須建構出因應民眾需求的創新策略，而醫療服務創新相當需要政策與法規的整體思考。優質醫療不僅需要新藥與醫材，更需要優質的醫事人員與醫療環境。囚徒困境一日不解，堤防的水位只會持續上升，終至潰堤。（作者為台北榮總高齡醫學中心主任）

今天看到報導關於某藝人的隔代教養故事。想到先前2016年我在專欄發表一篇文章，再次分享給朋友。

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祖父母力的年代 /賴芳玉

我有位女性朋友在年近四十歲時喜獲子女，把孩子視同珍寶，也因此對於照顧子女的事格外敏感謹慎。

家裡是三代同堂，夫妻倆都是雙薪，公婆代為協助照顧寶寶，但她雖然很感謝公婆的協助，卻很難忍受公婆照顧寶寶方式，尤其每次看見婆婆沒有先洗手就餵食寶寶，或讓寶寶趴睡以維持好的頭型，這些都讓她情緒接近潰堤，起初她還能壓抑情緒婉勸婆婆，但婆婆總嗤之以鼻地說：「妳老公還不是我這樣養大的…。」

她向老公訴苦，老公要求她多讓讓老人家，這讓她深感無奈，然而她雖無法忍受公婆照護方法，卻又不得不依賴公婆的協助，這樣矛盾與糾結，讓她陷入抑鬱痛苦，最後終是受不了，婆媳、夫妻齟齬不斷，家庭衝突白熱化，最後她憤而帶著孩子回娘家，並走上離婚一途。

其實，這類案例層出不窮，媳婦對於婆婆和她搶老公，有孫子搶孫子的行徑，深感痛苦，夫妻倆也為了長輩不同教養方式所造成的衝突，陷入家庭風暴，但或許換個角度思考這個問題，就會找到解決方案。


依據統計推估，台灣2018年老年人口（65歲以上）占14％，將進入高齡化社會，2025年則將占20％。進入超高齡社會，2050年台灣老年人口占比將達36.7％，也就是每３個台灣人，就會有一個老人，所以台灣必須預作高齡化社會的準備，例如如何發揮祖父母力，翻轉昔日長期窩在沙發上的「沙發老人」生活狀態。

簡單說，在低薪物價高、高齡化的世代，年輕夫妻必須採用雙薪家庭，才能共同分擔家庭經濟，縱使台灣家庭模式逐漸從大家庭走向小家庭，很少三代同堂的家庭結構，但對於如何連結三代間的互相扶助，也就是祖父母如何適當分擔照顧小孩的工作，以發揮「祖父母力」，顯然是一個難以避免的情況。

換個角度討論，美國曾有研究將學齡前兒童帶入安養院，減少老人的孤獨感，透過和兒童共同參加活動，找到老人與社會的連結，有助於老年人身心發展，同時也讓兒童學習不同世代觀念與價值，這就是「代間學習」，台灣目前也有安養中心與當地育兒園合作進行「代間方案」，具有正面的成效。

顯然的，促使老人和兒童的生活連結，對老人身心及孩子的學習都有好的發展。但案例中那位女性朋友無法忍受公婆的教養方式，因世代不同所帶來育兒觀念的差異性，確實需要找到解決方案。

對此，日本這個已是超高齡的國家目前推出「祖父母手冊」，透過手冊的交流，協助老人找到自己的祖父母力，也就是透過照顧小孩找到自我認同，不僅是在家中，還包括走入社區擔任育兒志工，並藉由手冊協助老人學習這世代的教養觀念與態度，例如修正趴睡以維持頭型等傳統觀念，或以愛、情感的交流取代權威式的管教方式等。

在所接觸的案例中，很多子女或媳婦都擔心老人家帶孫，不符現代教養，但不妨細細回想，多少子女最喜歡、經常掛嘴上的就是阿公阿嬤，還不一定是父母。多數的祖孫關係是親暱，祖孫關係似乎比親子關係更容易有穩定安全的依附，或許面對小孩犯錯時，祖父母比父母有更多的包容，孫子更容易在祖父母處得到親情的回應，而不是總用很多藉口敷衍孩子的父母，也或許祖父母對孫子不會施加過重的課業壓力，他們非常專注並享受著與孫子的共處時光，這讓老年的生活，多了笑聲、少了寂寞。

所以，在高齡化、低薪高物價的社會結構，如何適時、合宜地把祖父母力從家庭擴及社區與社會，以助於老年人身心發展、分擔年輕人育兒工作及兒童學習世代融合，將是我們可以開始思考的趨勢。