你知道嗎？【「平均壽命」並不是國民年齡的平均】#本日冷知識1543
　
小編科宅在高中地理課曾讀到：非洲波札那因為愛滋病沉重的打擊，國民平均壽命一度下降了 20 歲 [1]。主因是病毒擊垮了一整代青壯年，繼而小孩子忽然喪失撫養，很悲。後來又學到：1918 年西班牙流感一舉讓米國國民的平均壽命掉了 12 歲。不單米國，其他各國也多半是 10~20 歲之間的驚人幅度 [2]。
　
* 然而歷史教訓無路用，還是不肯戴口罩。要增進國際觀就應該研究歷史地理。看新聞是什麼斜門歪道。¯\_(ツ)_/¯
　
但我一向容易畫錯重點，立刻有個疑問是：太奇怪了。這兩種疫情都特別讓年輕人掛點，這樣「平均壽命」不是反而應該增加嗎？
　
那時我真心以為平均壽命的意思是大家拿身分證出來，取歲數的平均。一個類比是，如果班上數學段考平均成績是 50 分（貴校數學超殺），假設成績不滿 50 分的同學不計入，其餘人的分數平均顯然會增加。如果病毒讓青年喪命，剩下較老的成年人，平均值應該會有一樣的變化。
　
然後我就短暫忘了這事，作為人生的伏流，這個迷思一直到大學才重新冒出來——在一堂叫生物統計學的課。基本上給了我當頭棒喝長出三層包......平均壽命根本不是那個意思！
　
謎題得解後我一直想寫。但是齁～細細想來，這個概念實在太奇怪，很不直觀，我可不想用數學公式嚇跑大家。怎麼辦怎麼辦？
　
直到有天電視在播〈SASUKE! 極限體能王〉，看著選手紛紛在障礙物前英勇的落水的姿態，忽然讓我的腦袋過電。啊，懂惹，極限體能王根本和人生一模一樣！咦？容我解釋 XDD
　
好ㄉ。咱們話說從頭，平均壽命當然不是全體國民的歲數平均，明顯的從台灣的人口金字塔 [3] 可以看出平均數和中位數約莫是在 40 幾歲的地方。而不是常說的平均壽命的 80 歲。顯然是兩個不同的東西。
　
很不幸的，平均壽命這個約定俗成的翻譯頗為糟糕——我應該不會是唯一望文生義誤會的人吧。其原文是 Life Expectancy，稍微比較好的翻譯是「預期壽命」。今後稱之。但不細加解釋恐怕還是不會瞭改。
　
預期壽命其實本來是保險業者發明出來的概念，相關的專有名詞是叫「生命表」（Life Table）的東西。因為保險業說白了就是在和大眾對賭，合理的保險金應設定為新收的錢要多過給出的理賠金額，保險公司才能獲利。因此，為了作莊，保險公司必須對人口中不同年齡的人忽然發生不幸的一般情形瞭若指掌。具體而言是：各年齡的人之平均死亡率。
　
當今天有一批客戶買保險，就能根據生命表來預計明年會有多少蒙主寵召，後年有多少羽化升仙，十年後有多少早登極樂等等。才可以根據這調查預估一開始要收多少保費，加以精算與平衡，保險業才不會變慈善事業。
　
所以講白了，Expectancy 到底指是什麼的期望？就是我一直在換詞避諱的那件事，對於足夠大的客戶群體，平均會在幾年後發生。就醬。後來這個概念被推廣到一整個國家的一年一年的新生兒身上，就變成了預期壽命了。
　
回來講到極限體能王：讓我們想像人生是一個闖關大舞台，中途有許多障礙會讓挑戰者落入三途之川。而且就像斯芬克斯的謎題，挑戰者還會從四條腿→兩條腿→三條腿→坐電動輪椅這樣的變化（喂！）。總之那些障礙物的難度有高有低。分析方法就是去統計大量挑戰者的通過率。
　
藉由基本假設：在給定年齡遇到的障礙（俗稱劫數）難度不會變動，主辦單位就可以估計說新一批例如 10,000 名參賽者【平均落水的地點】會在哪裡了。那就是預期壽命的白話文概念。講完。
　
呃，對，仔細一講就會覺得齁，統計各國的該數值並互相比較，真是有變態到的一件事。
　
它能反映的東西也頗為侷限，就只是各國各自的「障礙賽道」的難度而已。像日本 (84.5) 的難度最簡易，阿富汗 (50.3) 難度是怕爆。
　
不同國家有不同的醫療衛生保健內憂外患的水準，賽道的難度便有差別。如在前工業時代的古早古早，傳染病、戰亂、飢荒（天啟四騎士之三）再加上新生兒夭折、產婦難產或感染症等災害，是最主要的落水因素。隨著時代與生活條件的進步，參賽者也會逐漸突破到更遠的地方。怎麼描述起來有點像超級馬力歐。
　
接著來討論「預期壽命」這個數值各種奇怪不直觀的地方。
　
首先，剛剛說計算預期壽命的最大假設是「障礙難度不變」，但那是不可能的，實際上戰亂傳染病等突發情形會使死亡率增加，而普遍的物質進步會持續降低各種可預防的死亡率。因此在這樣的波動之中，今年出生的嬰兒和去年出生的嬰兒會有不同的預期壽命。
　
而如開頭所說的那些情況，戰爭飢荒傳染病的肆虐會忽然讓一整代人的預期壽命降低，又在災後產生顯著巨幅的反彈，所以它天生是個浮動不穩定的值。
　
這時想到 2020 就......扶額。島國以外舞台的難度都遽然增加。
　
更怪的還有，假設我出生那年的男性預期壽命是 75 歲好了，那我和我同歲的幾萬名男嬰到最後，真的會平均在 75 歲死掉嗎？答案當然不是，因為，如果沒有意外，科技持續進步的情形下，「賽道」會隨著我們變老而越來越簡單。（應該啦......如果今年不是 2020 寫這段我會更有信心的。）
　
* 甚至「奇點主義者」主張說：搞不好第一個永生的人已經出生在地球上了。他們的想像是隨著這個人活到 30 歲，科技的進步已經延長人類壽命 50 歲，以此類推，遞增無止期......若不是今年是 2020 看到科學、科技界的醜態百出，本人也是很想相信這個美好 der 願景啦。
　
邏輯出問題出在，用於估計我們這批人在 50 歲的淘汰率的數值根本是別人的（比我整整老 50 歲的那代人），畢竟也無法跳進抽屜裡的時光機去偷看未來。所以技術上預期壽命甚至並不是任何人壽命的實際預期。因為它的基本假設並不精確成立，只是個盡人事（收保費）所進行的推估而已。
　
台灣的新生兒預期壽命目前大概是 80 歲，細想起來這是很不得了的事情。台灣人的人生賽道超級平坦，只可惜馬路如虎口，馬路安全要是搞好搞不好便立刻追上日本了 ← 非得嘴一下不可。
　
此外在某種意義上，任何在 80 歲前過世的人都算是英年早逝，因為那是平均值啊。#已經警告過了這回充滿這種超怪的發言
　
更怪的燒腦邏輯還有，如果說一個國家的預期壽命是 40 歲好了（約是古典希臘羅馬時期的數值），那 39 歲的人是否就該遺囑寫一寫準備投胎？答案是否，否，否，大大的否！他幾乎肯定可以再活個十年二十年沒事兒。
　
問題出在，古早年代的關卡，難關幾乎都在前頭。也就是古時小孩難養大，但一旦養大了日子就相對的平安。就有可能出現怪異的「活過一定歲數之後，預期壽命又增加」的現象，可以想成中位數和平均數拉開了。亦即是有大量早夭的幼童拉低了平均落水點（重心）的值，但幸運沒有在一開場就落水的人，就預期可以一直前進直到名為老化的障礙物襲來。
　
關於生命表，怪事和眉角肯定更多。寫到這邊留一個我觀察到但目前還想不通的事情，希望強者解答。那就是其實可以把每個年齡的人當作全新的參賽者，再計算他的預期餘命。假如 20 歲的人的預期餘命是 N 歲的話，直覺是那 21 歲人的預期餘命應該是 N-1 歲吧。實則不然，通常是一個 N-0.93 之類的數字。在高齡者更明顯，81 歲和 80 歲人的預期餘命只差 0.6 歲而已。
　
直觀上這似乎暗示每活過一歲，餘命會得到越來越多 bonus（系統訊息：恭喜恭喜）?! 這是為～什麼咧。一起想想看吧。

法式防疫(五)

早上看電視, 法國確診數破了7700, 感染武漢病毒的上升曲線和義大利差不多, 只晚了9天. 同場競賽的強勁對手還有西班牙和德國. 目前義大利遙遙領先, 西班牙緊追在後.

義大利人在冷偷笑: 沒看到我們的慘況嗎? 學不到教訓(不會抄作業)喔?! 歐洲國家另一個剉著等的是英國, 不顧人民死活的防疫政策最終如何是一場人類史上的超級大實驗.

根據法國悲觀統計, 這場病疫可能高達40%的人口受到感染. 計算如下: 法國人口6700萬X 40% = 2680萬人. 死亡率我們抓中間值2%好了(義大利可是高達7%呢): 2680 X 0.02 = 53.6萬. 也就是可能有50萬人死亡.

同樣的公式去計算英國, 結果更嚇人.

哇～ 那現在是不是進場買死亡概念股的好時機點啊? 禮儀社肯定是繼口罩工廠後, 摩拳擦掌, 努力增加人手以應未來市場需求.

今早法國疫情最嚴重的上萊茵河區Mulhouse因為醫療飽和, 臨界崩潰, 開始將病患用飛機轉到南部Toulon的軍醫院了.

也開始傳出法國是否要選擇病患治療的消息, 避免醫療體系崩潰.

嗯嗯, 如果這樣不管老人死活, 應該有一批空房會釋放到市場上來, 造成房價下跌. 也是買房的好時機?

昨天有人說付費電視台Canal +解碼, 讓法國人在家看電視, 半夜之後的色情片會不會造成生育率狂升? (以彌補即將失去的人口. 法國政府心機好深!) 新生兒用品概念股現在也列入考慮.

可是誰知道? 說不定是造成離婚率激增: 想想看嘛, 巴黎人的房子都不大, 現在情侶夫妻小孩24小時關一起, 吵架後沒地方去, 在家喝酒越喝吵得越兇.

法航宣布減班80%, 雷諾車廠停工, 機場運作也減緩… 政府考慮將大企業國營化以解救經濟崩盤.

關掉電視.

封城後時間多好多, 得找事情打發.

指甲慢慢修, 鼻毛仔細剪, 皮鞋一雙雙拿出來擦油保養. 還好兩禮拜前剪了頭髮, 準備了一本近600頁的偵探小說, 洗衣燙襯衫, 冬季毛衣也可以收起來換季…

可做的事情還不少呢. 對了, 也可以做點運動, 說不定封城後弱雞變洛基.

還要記得敷臉, 免得出關後金城武變北野武!

啊～ 忘了囤保養品. 我又崩潰了…

門診常常遇到的問題，到底為什麼要做早期評估呢？

雖然有了非侵入型檢查，但超音波看到的面相完全不同！！
（很重要！！很重要！！很重要！！）

英國胎兒醫學會早就提出顛覆傳統產檢的倒金字塔式產檢
（但台灣能落實的地方少之又少？甚至還在沿用古老的二期唐氏症篩檢）以下引用台灣頸部透明帶認證委員會內容（婦幼 蕭慶華醫師）

「顛倒金字塔產前檢查模式」的優點與意涵分述於下列各點:

1. 胎兒染色體非整倍體異常的篩檢:

在11-13週的妊娠結合產婦的特點、超音波檢查胎兒頸部透明帶厚度、和生化檢測母體血液的自由乙型絨毛性腺激素(free β-hCG )與妊娠血漿相關蛋白(PAPP-A)組合，可以識別所有主要的非整倍體的90％以上。首先增進第一孕期染色體異常篩檢偵測率方法為9〜10週實施生化試驗，在且12週超音波掃描；第二，篩檢評估介於1/50-1/1000中間值的風險，再採用超音波檢查評估胎兒鼻骨和靜脈導管、肝動脈、和心臟三尖瓣血流，然後再重新估算為高級低風險族群。

2. 胎兒結構異常:

在11-13週可以預測或診斷出重大的胎兒結構異常，諸如致死性或嚴重性失能提供雙親參考，讓他們採取早期安全終止妊娠。在11至13週的超音波掃描依檢出比率可分成三族群，第一:大部分可以檢查出(31%)，諸如體柄異常、無腦畸形、分葉空腦症、臍膨出、腹壁裂、和巨大膀胱，第二: 大部分可以無法檢查出(26%)，這些異常會延遲到第二、甚至第三孕期才會發生，如一些大腦異常、小頭畸形、胼胝體發育不全、軟骨發育不全症、肺部病變等。第三:部分可以檢查出(43%)，因為超音波機器的解析度狀況而異，諸如頸部透明帶變寬且靜脈導管、和心臟三尖瓣血流逆流可能是心臟異常；另外腦幹變寬而第四腦室消失可能是神經管缺損。

3. 流產與死胎:

妊娠11-13週的流產與死胎的比率分別為1與0.4%。增加流產與死胎風險的因素包括高齡、肥胖、前胎流產與死胎與非洲種族。與第一孕期篩檢有關的包括頸部透明帶寬大，且靜脈導管或心臟三尖瓣血流逆流，低的母血妊娠血漿相關蛋白有關。當評估是高死胎的比率時應密切追蹤胎兒發育與適時分娩。

4. 早產:

早產是造成周產期新生兒死亡與不良預後最主要的原因，約有2%的單胞胎妊娠會在34週之前出生。有三分之二自然早產或破水，另外三分之一是由於子癲前症引起。於妊娠11-13週透過病史詢問、子宮頸長度量測等，可篩檢出早產的風險族。預防早產可以採取陰道塞黃體素或子宮頸環狀扎術。

5. 子癲前症:

子癲前症是造成孕婦與新生兒發病與死亡主要的原因，它主要是由於盤功能失調造成。在第一孕期，配合病史詢問、子宮動脈血流檢查、母血妊娠血漿相關蛋白、胎盤生長激素生化值檢查，套公式演算，若以５％假陽性評估可以篩檢出90、80、60%發生於早期（３4周之前）、中期（３４－３７週）、晚期（３７以後）子癲前症，這些原本是最可能造成併發症的一群，透過早期的子癲前症篩檢模式，配合追蹤、衛教與低劑量阿斯匹林藥物的治療，可有效改善胎盤的血流及減少併發症的產生。

6. 妊娠糖尿病:

妊娠糖尿病會造成孕母與胎兒短期與長期的併發症，依照現行的照護模式可能一直要到第24至28週進行妊娠糖尿病篩檢，於30-40%的假陽性之下僅有60%的檢出率。妊娠11-13週結合母體特徵、孕婦血清脂素、脂肪細胞源性多肽，性激素結合球蛋白，肝源性糖蛋白等，套公式演算，若以20％假陽性評估可以篩檢出75%妊娠糖尿病。給予及早適時給藥，可有效減少胎兒異常的機會，且胎兒過大的機會也會大大減少。

7. 胎兒子宮內發育不良

胎兒發育過小的因素包括發育遲緩、胎盤功能不良、基因疾病或環境因素。胎兒生長遲滯會造成胎兒死亡或功能失調，因此早期的篩檢出胎兒子宮內發育不良可以提早改善並適時生產。於妊娠11-13週結合測量母體血壓、超音波子宮動脈血流量測，套公式演算，若以10％假陽性評估可以篩檢出75%非子癲前症的胎兒發育過小。

8. 巨嬰:

巨嬰（出生胎兒在第90百分位數以上的重量）。胎兒巨嬰會增加孕母剖腹生產及陰道裂傷的風險，會增加胎兒肩難產和隨之而來的臂叢神經或面神經損傷，肱骨或鎖骨骨折和出生窒息。於妊娠11-13週結合母體特徵和產科的歷史與胎兒胎兒頸部透明帶厚度和產婦血清β-hCG和PAPP-A，可發現在10％的假陽性率，約篩檢出35％的巨大兒的新生兒。

新式顛倒金字塔的產前檢查模式:

新辦法將堅持以「希波克拉底」(Hippocrates)的教訓:我們應該學習過去，研究目前預測未來。「伽利略」(Galileo Galilei)的術語:神是數學，我們應該衡量一切，是可衡量的和可衡量一切事實並非如此。 11至13週的評估它是有系統地大規模引進測量數據基礎上，以新科學方法挑戰妊娠結局，可降低孕產婦和週產期胎兒的死亡率和發病率，因此未來將是改進為全面新模式的產前保健「顛倒的金字塔產前檢查」（圖二)。



Ref: A model for a new pyramid of prenatal care based on the 11 to 13 weeks’ assessment; Prenat Diagn 2011; 31: 3–6.