韓國梨花女子大學醫院四位早產兒在短時間內相繼死亡的新聞，很快就被偶像歌手死亡的新聞淹蓋過去了～
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【新生兒非預期死亡】是非常重大的【病人安全事件】，尤其是一次四人死亡！
感染、藥物錯誤或過量、保溫箱故障、供氧問題、蓄意犯罪等等都有可能。
最大的關鍵是：「四名嬰兒是集中在82分鐘內死亡！」
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原先資訊不足，我們只知道：
1. 這四名早產兒是在非常集中的時間內死亡(9:31-10:53pm 僅僅82分鐘內相繼發生)
2. 家屬描述嬰兒們都有腹脹與呼吸困難的情況
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因此，假設之前都「無任何異狀」的話，就要考慮這四位嬰兒的共同設備異常：保溫箱斷電、供氧中斷。
但是，這樣的設備異常，如果不是全ICU發生的話(另外12位嬰兒無此問題)，那麼這四位的設備必須有共同的聯結，否則四位都同時「個別」在「很靠近的時間」故障的機率太低了！另外，這樣的異常是很容易被發現的，而且在心跳停止以前，血氧下降或是心跳變慢，都應該會有「相當的時間警報」，醫療人員不太可能不知道。
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所以我會想是「藥物」，尤其是「電解質」，可能引起心律不整或是心跳停止的鉀或鈣。因為早產兒的體重很小，藥物的使用劑量很小，也必須很精確。從醫師開藥、到藥師調劑、到護理師給藥的流程環節，都可以來檢視一遍。

【開藥】以這個大型的醫院來看，醫師處方系統，一定也有劑量的管控機制，要四床都連續開錯才會發生，而且後方還有藥師的把關。
【調劑】以藥師的調劑流程來看，要四位都給錯藥，也不簡單。除非是TPN(全靜脈營養)的調配，如果只由一人調配，那麼就有可能添加錯誤劑量的電解質！（或是TPN遭受污染）而這個錯誤，在前端的醫師或是後端的護理師，都不可能會知道。所以，從新聞中得知，醫師護理師都不知道發生什麼事，我個人是「猜測」這個環節出問題（無論是疏忽或是有心人士想要下手的話、或者是感控的問題，這個環節相對脆弱）（病人安全的精神是討論系統和流程，並非是要咎責於哪一個職別，藥師們請勿介意^_^）
【給藥】四位都同時都給錯劑量或是給錯藥的機會也不大！以加護病房人力配置來說，這四位嬰兒不太可能是由同一位護理師照顧的！最少是兩位護理師，而必須兩位同時犯錯。另外，給藥錯誤「四連發」，也是很少見，除非是剛好這四床都使用相同的注射「泵浦」、給相同的藥、一起設定錯誤。
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另外，還有什麼藥物會造成「腹脹」、影響呼吸，也要仔細分析四位嬰兒用藥的共通性。
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南韓疾病管制局，在很短的時間內，就做出「猜測」與「證實」可能是細菌感染所致。當然，推給感染如果是想要讓事件趕快落幕，的確是比較好的下台階，尤其是在培養出有「抗藥性細菌」的這個「證據」之後。
或許是在官員的有意無意的引導之下，媒體很快就套上「濫用抗生素」是造成此次事件的大禍首「這個大帽子」，民眾很能夠接受這個說法！但是，對於從事加護病房醫療與病人安全的人來說，這個答案，似乎還無法讓人满意！
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另外，疾管局這麼快跳出來，似乎也跟之前MERS的大暴發延誤處理有關係，可能是擔心再一波不明的群聚感染，因此也在第一時間疏散了其他12名嬰兒。
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最大的疑點就是：嚴重感染是會致命沒錯，但是，四個人「幾乎在同時一間」死亡，就不那麼尋常了！
感染到發病死亡是需要時間的，而這所需的時間，是會因人而異的！沒辦法在這麼接近的時間內「一起」死亡！
假設這四位嬰兒是因為感染、即使是同一個來源、同時感染（即之後的DNA分析，證實它們感染的細菌同屬一隻來源的細菌），如果是在數日或數週內，相繼不治死亡，這個說法我們或許可以接受。
但是，如果他們是在「82分鐘內」相繼死亡，時間那麼集中，我認為還要持續追查下去！
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如果說是感染，其實只有三位有培養出細菌，另外一位沒有。後來的報導說，這三位嬰兒在死亡前六小時，有血氧下降的情況時，才做的細菌培養。另外一位因為「沒有」血氧下降，所以沒有做細菌培養。
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如果真的真的一切都是疾病的「自然過程」，一切都只是巧合，那麼就要來探討，在這麼短的時間內要急救四名嬰兒，急救人力和流程有沒有問題？（註：在注射完點滴，集體快速惡化的另一個可能是，點滴內已有大量的細菌、內毒素。但是，要惡化到一起死亡，也是巧合）

也有可能一開始真正需要急救的是一位，但是因為人力都集中在幫忙急救，導致無法同時兼顧另三位病情也危急的病人，因此這三位的病情也跟著惡化要必須CPR的程度？而且，4位CPR都沒有救回來，表示是一個不容易逆轉回來的狀態？還是急救的品質、用藥有沒有問題？所以，急救的過程也需要好好的審視。
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最後，假如以上這些情形都無法合理的解釋這個巧合，那麼就要考慮有人「蓄意犯罪」的問題！
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醫院有病人死亡，或是重大病人安全事件，一般都是就醫療專業的考量，與病人安全的角度去檢討改善。醫院會由專家進行根本原因分析(Root Cause Analysis, RCA)：是一個不以究責為目的、希望能找出系統性與流程問題的過程，以避免未來再發生類似的事件。
所以，有些國家為了能夠讓相關的醫療人員說出實況，有助於找到「真因」，是有立法規定，內部病人安全檢討的資料，是不必交給檢調單位的。以此案例來說，一開始就由檢調介入，醫療人員是否會因為害怕，而不敢實話實說，值得留意。
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總之，這一起重大的事件，值得你我關注，無論結果為何，都可以提供給其他醫院一個非常珍貴的學習教訓。
同時，我們也應該趁此機會好好思考與檢視，台灣的醫療系統夠不夠安全？足不足以避免類似的事件發生？
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歡迎分享討論～
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參考資訊：
1. 這四名早產兒，是在非常集中的時間內死亡(9:31-10:53pm 僅僅82分鐘內相繼發生)
2. 家屬描述嬰兒們都有腹脹與呼吸困難的情況
3. 四名早產兒都在保溫箱中，僅一人使用呼吸器
http://english.yonhapnews.co.kr/…/0200000000AEN201712170005…

先有低血氧，有做血液培養
三人血液培養有長菌
兩人之前有被診斷壞死性腸炎(necrotizing enterocolitis)
但是院方否認有斷壞死性腸炎
由一位嬰兒的家長報警
http://koreajoongangdaily.joins.com/n…/article/article.aspx…

三人血液培養出抗藥性革闌氏陰細菌Citrobacter freundii
http://english.yonhapnews.co.kr/…/0302000000AEN201712190011…

二位女嬰，分別是9天和24天大，二位男嬰，分別是5週和6週大
解剖也有發現腸子脹
全部都是使用靜脈注射營養
http://www.wtva.com/content/national/464984773.html?ref=773

死亡前六小時抽的血液培養，針對三位有血氧下降的嬰兒抽的另一位因為沒有血氧下降，所以沒抽
https://www.koreatimes.co.kr/…/nati…/2017/12/356_241102.html