NUM-0Y7M11D
財富管理顧問 - 需正本收據 part 10
　　
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有一個小女孩，每天騎機車往返工作地點與住家，某天的上下班途中，與人發生車禍，父母幫她買保險還算齊全，此次車禍只有門診醫療，算算看她能申請幾種保險理賠金？

上述問題是小編在講課時的案例
當時小編的答案為６種
代表著需要申請共６份診斷書與收據
這個是意外險實支實付的一個案例
簡單的說，保險的設計理念
本來就是對價關係而非補償原則
只是投保規定上，要保書都會詢問
是否已投保同業實支實付型的保險
因為要再次提醒您，到時候申請
會需要「正本」收據才給付
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今天這個篇章，小編校搞很仔細
這也是住院醫療費用保險最後一篇
因為這個議題是見仁見智的
要講的，就是常被推銷的雙實支
從保險的原則與住院醫療費用保險的設計
條款上面的確該載明「需正本收據」
因為是損害填補的原則
參加這個計畫的保戶，發生理賠時
依照計畫的內容，轉嫁自費金額出去
藉此提升患者在醫療上的品質
　　
但民國95年10月，金管會修正示範條款
開放實支實付險可接受「副本」收據理賠
既然是示範條款，保險公司自然就推出商品
保險是法律條文，也符合「從新從優」原則
因此市場上的確有可接受「副本」的實支
再去年底，金管會發函評估修正回「正本」
但最後又轉彎暫緩研議，維持可接受副本
但是早期的住院醫療自費項目不多也不高
近期很熱門的達文西手術，動輒20萬
如果購買足夠保額的雙實支
自費20萬，理賠40萬，做一次賺20萬是什麼
看病靠保險來賺錢嗎...保險不是賺錢的工具阿
當您的業務員推薦雙實支，講白話一點
換另外一種說法，以後您生病，就可以賺錢
這是哪門子的推銷方法，職業病人嗎？
　　
簡單的說，小編只建議買一個實支實付
１）因為住院醫療費用保險通常為附約
要購買需要搭配一個主約

２）因為可能會有需「正本」收據才可給付
到時繳了保費，只能把副本收據錶起來

３）因為高保額保費差比多買一個低保額
保費繳納上會較便宜

４）因為到時還要到櫃檯多申請文件
還要在多花費用分兩家申請

５）因為同時推出正本、副本實支的公司
兩者商品的設計上，是不相同的兩個險種
　　
但如果是團險所擁有的實支實付
保額是可以通算的，例如已超出上限
不可能規定公司團險只能選我投保的公司
就會造成再兩家保險公司都有實支實付
這樣可請正本收據的保險公司，理賠後開立
「醫療收據差額給付證明」，當作收據正本
這樣即可向僅接受收據正本的兩家保險公司
都同時申請實支實付的理賠
　　
最後上述文字為讓大家吸收，舉例來說
Ａ公司壽險主約保額１０萬，總保費５萬
Ａ公司實支保額５萬，保費３５００
Ａ公司實支保額２０萬，保費７５００
Ｂ公司壽險主約保額１０萬，總保費５萬
Ｂ公司實支保額１０萬，保費５０００
　　
　　
現在要轉嫁１０萬的住院醫療自費
最理想的是選擇Ｂ公司
直接購買一個主約一個１０萬保額的附約

現在要轉嫁２０萬的住院醫療自費
最理想的是選擇Ａ公司
直接購買一個主約一個２０萬保額的附約

現在要轉嫁３０萬的住院醫療自費
Ａ公司跟Ｂ公司都沒有符合的保額商品
但是假設Ｂ公司可接受副本
且可接受已再Ａ公司投保實支
那當然可以選擇再加購
Ｂ公司的主約和一個１０萬保額的附約
　　
以上為小編的看法，同開頭所說
見仁見智，如果您有另外的看法
相信是站在另一種非上述狀況去思考的
　　
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住院醫療費用保險
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NUM-0Y7M10D。無理賠記錄 part 9
NUM-0Y7M9D。除外責任 part 8
NUM-0Y7M8D。門診手術 part 7
NUM-0Y7M7D。日額給付型 part 6
NUM-0Y7M6D。主約？附約？ part 5
NUM-0Y7M5D。實支實付手術費用 part 4
NUM-0Y7M4D。實支實付住院雜費 part 3
NUM-0Y7M3D。實支實付扣除項目 part 2
NUM-0Y7M2D。實支實付險
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「法院判決書節錄：
關於『經醫師診斷有住院之必要性』，實際治療之醫師認定『有住院必要』固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。故容許保險人將顯然非以治療為目的之住院予以排除，或舉證證明診治醫師之住院處置不符一般醫療常規，而認該住院不具必要性者。」

🔘 住院有必要醫師說的算？ 法官這樣說（節錄）

在保險契約中所謂的「住院」，據《醫療險示範條款》是指「被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，也就是說，只要保戶住院有「經醫師診斷」、「必須住院」、「辦理住院手續」、「確實接受診療」等4項要件，就符合住院的定義。

而爭議就在於，對於住院到底是否必要，是該相信病患主治醫師的專業判斷，還是保險公司有權利質疑，並請第三方鑑定其必要性。

林婦因脊椎、腰椎受傷，住院手術治療233日，事後以投保的醫療險每日3,000元住院保險金，向保險公司請求近70萬元理賠，但保險公司僅願意賠其中22日，林婦提告，近日台南高分院法官認為，只要保戶住院符合4項要件，就應該尊重醫師判斷，但為避免道德危險，若是有明顯違反醫療常規，保險公司仍可舉證證明拒賠，因此，依其他2家醫院的鑑定意見，林婦住院的233日中，有必要的僅92日，判保險公司須賠27萬元，全案定讞。
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❇ 全文：http://goo.gl/hSyTt7
❇ 判決字號：http://goo.gl/6JftzN（臺灣高等法院臺南分院104年度保險上易字第3號民事判決）⇤ 中國人壽

✰ 判決書節錄：

關於「經醫師診斷有住院之必要性」，實際治療之醫師認定「有住院必要」固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。故容許保險人將顯然非以治療為目的之住院予以排除，或舉證證明診治醫師之住院處置不符一般醫療常規，而認該住院不具必要性者。

林◯◯以自己為要保人、被保險人與中國壽險公司簽訂系爭保險附約之保險，約定保險事故係被保險人因同一傷害或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療，林◯◯可向中國壽險公司請求保險金額每日3,000元；林◯◯於保險有效期間，因意外而腰椎脊椎受傷，經新樓醫院於100年9月27日行腰椎手術後神經疼痛等疾病，於附表所示之時間及醫院住院治療共233日，中國壽險公司僅理賠其中22日，其餘211日之住院保險金拒付等情，固據被上訴人提出上開保險單、系爭保險附約、診斷證明書、病歷摘要、理賠審核給付通知書等在卷足稽。然查，·····（中略）·····，

中國壽險公司抗辯：林◯◯於101年1月間至9月間之病狀已痊癒，無須住院云云，尚屬遽斷，無可憑採。

林◯◯是否於附表編號1至11所示住院期間有住院治療之必要性，須審視實際治療醫師之判斷是否符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則。準此，本院依上開醫院診斷證明書、住院病歷摘要、護理紀錄單等資料，以了解林◯◯傷病情形、實際診療經過及復原狀況，並參以上開醫院回函、成大醫院及高雄榮民醫院之鑑定結果，作綜合判斷認定如下：

·····（中略）·····

綜上，本院認定林◯◯於附表編號1、3、8所示期間之其中58日、編號2之21日、編號7之13日，共計92日（58＋21＋13＝92）有住院治療之必要。