急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)

Part 2~~

key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS：機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT：腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

AHF流行病學、診斷和預後

AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作，嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護，導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估，隨後開始或積極治療，包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%，死亡或再入院率高達 45% 以上。

AHF 可能是 HF第一次發作，或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比，新發HF患者的院內死亡率可能較高，但出院後死亡率和再住院率較低。

AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時，則檢驗血漿 NP數值（BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP）。

NPs正常：排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是：
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。

但NP值升高與多種非心臟疾病相關， 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常，其NP數值較高。

AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞)；和procalcitonin (感染)，動脈血氧分析(呼吸窘迫)，以及lactate(低灌注的情況)。(註：procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷，數據 >0.2 μg/L 時，可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影（疑似 ACS）和 CT（疑似肺栓塞）。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值：
<55歲：> 450 pg/mL
55 -75 歲：> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL

AHF臨床表現

AHF呈現四種主要的臨床表現，主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)

四種臨床表現分別是：
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克

各種急性心衰竭的臨床表現：

1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式，佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常，包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同，發作時程呈現漸進，主要變化是導致全身充血，液體滯留。
治療：
a. 使用環利尿劑，減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine)：於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS)：於周邊低灌注，器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy)：如果利尿劑無效或腎病末期時，可考慮使用RRT (Class IIa)

2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭（低血氧症-高碳酸血症）、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。

治療：
a. 給予氧氣，持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高，可以給予靜脈血管擴張劑，以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中，急性肺水腫可能與低心輸出量有關，在這種情況下，需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。

3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能，最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine，強心劑、血管加壓劑：適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如，levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重，必要時，可以與norepinephrine合用。

4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群，包括危及生命的組織低灌注狀態，可導致多器官衰竭和死亡。

心因性休克的診斷要件：

灌注不足的臨床症狀：例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高，反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（使用/不使用升壓劑）來維持血壓。

應儘早開始治療心因性休克：早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣：CHAMPIT)：(see photo)
包括急性冠心症，高血壓急症，快速心律不整，嚴重心搏過慢，傳導阻滯，機械性原因(如，急性瓣膜返流，急性肺栓塞，感染，心肌炎，心包填塞)

嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。

急性心衰竭的藥物治療：

利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄，適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg，或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後，會有鈉滯留的可能性，因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時，可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應，並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後，尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍，並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足，即使利尿劑劑量加倍，但每小時利尿量<100 mL，可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑，即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。

血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑，如nitrate，可以擴張靜脈和動脈，因此減少靜脈返回心臟，充血減少，後負荷降低，增加心搏出量，因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈，而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制，靜脈注射後，血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部，而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時，可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此，對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者，應謹慎地使用。

強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑（見表 22）。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓（例如 <90 mmHg）導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用，並在密切監測下逐漸增加。

b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物，可引起竇性心動過速，增加 AF 患者的心室率，可能誘發心肌缺氧和心律異常，增加死亡率。

血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮，適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此，可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine，特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。

a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較：Dopamine vs Norepinephrine，顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整，和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。

b. 在另一項前瞻性隨機試驗中，在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine，由於頑固性心因性休克發生率較高，該研究提前終止。

c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據，但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致，顯示與Norepinephrine相比，心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間，和病因，使這些結果仍需進一步探討。

鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮，在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑，以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此，不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下，亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時，勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸，使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。

Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑，但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ，可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin，可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素（包括其他藥物）和/或老年人，維持劑量可能難以理論上估計，應檢查血清Digoxin level。

血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌，則不需使用肝素。

短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover)，治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此，不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示，主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較，於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中，30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果，不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而，其他非ACS引起的心因性休克，對藥物治療無效，IABP作為BTD、BTR ，仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較，但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示，與對照組相比，接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度，VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷，同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下，可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷（例如 Impella 裝置） 。

本文出處：
https://reurl.cc/VEy9Gn

Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341

〈美股盤後〉台積電ADR漲逾4% 標普那指改寫新高

華爾街靜待即將登場的全球央行年會，隨著美債殖利率和油價攀升，週三 (25 日) 金融和能源股領漲，台積電 ADR 勁揚，標普、那指改寫歷史新高。

政經消息方面，美國眾議院投票通過 3.5 兆美元的預算決議藍圖，並且將在 9 月 27 日前就 1 兆美元兩黨基建案進行投票，推進美國總統拜登的經濟議程。

傑克森霍爾 (Jackson Hole) 央行年會前，週三聯準會隔夜附買回操作 (ON RRP) 規模來到 1.147 兆美元，再度創下歷史新高。Fed 主席鮑爾將於美東時間 27 日上午 10 時 (台北時間 27 日晚間 10 時) 發表線上演說，投資者希望從中取得有關 Fed 對貨幣政策和通膨的新看法。

美國副總統賀錦麗週三與越南領導高層見面，她再度批評中國在南海行為，指責中國透過脅迫和恐嚇的方式來支持其在南海的領土主張。

新冠肺炎 (COVID-19) 疫情持續蔓延全球，截稿前，據美國約翰霍普金斯大學 (Johns Hopkins University) 即時統計，全球確診數已飆破 2.13 億例，死亡數突破 445 萬例。美國累計確診超過 3817 萬例，累計死亡數超過 63.1 萬。印度累計確診超過 3251 萬例，巴西累計確診 2061 萬例。

週三 (25 日) 美股四大指數表現：

美股道瓊指數上漲 39.24 點，或 0.11%，收 35,405.5 點。
那斯達克上漲 22.06 點，或 0.15 %，收 15,041.86 點。
標普 500 指數上漲 9.96 點，或 0.22%，收 4,496.19 點。
費城半導體指數上漲 27.2 點，或 0.81%，收 3,372.6 點。
標普 11 大板塊有 7 大板塊收紅，金融、能源與工業領漲，醫療保健、房地產和必需消費品領跌。(圖片：finviz)
標普 11 大板塊有 7 大板塊收紅，金融、能源與工業領漲，醫療保健、房地產和必需消費品領跌。(圖片：finviz)
焦點個股

科技五大天王漲跌互見。蘋果 (AAPL-US) 跌 0.84%；臉書 (FB-US) 上漲 0.79%；Alphabet (GOOGL-US) 漲 0.58%；亞馬遜 (AMZN-US) 下跌 0.20%；微軟 (MSFT-US) 下跌 0.20%。

道瓊成分股多收高。美國運通 (AXP-US) 上漲 3.09%；高盛 (GS-US) 上漲 1.12%；摩根大通 (JPM-US) 上漲 2.06%；波音 (BA-US) 下跌 0.17%；開拓重工 (CAT-US) 上漲 1.03%；雪佛龍 (CVX-US) 上漲 0.68%；安進 (AMGN-US) 下跌 1.24%。

費半成分股多收紅。英特爾 (INTC-US) 持平；AMD (AMD-US) 漲 0.60%；應用材料 (AMAT-US) 漲 1.23%；美光 (MU-US) 上漲 2.86%；高通 (QCOM-US) 下跌 0.41%；NVIDIA (NVDA-US) 漲 1.93%。

台股 ADR 僅中華電信收黑。台積電 ADR (TSM-US) 漲 4.39%；日月光 ADR (ASX-US) 漲 2.16%；聯電 ADR (UMC-US) 大漲 5.43%；中華電信 ADR (CHT-US) 跌 1.83%。

企業新聞

晶圓代工龍頭台積電週三傳出漲價消息，投行 Needham 分析師認為，這將有助於提高台積電營收成長。台積電 ADR (TSM-US) 收紅 4.39% 至每股 117.03 美元，換算價為 653.38 元，折溢價率達 11.69%。

威騰電子 (WDC-US) 飆漲 7.80% 至每股 65.50 美元。外媒引述消息人士報導，威騰電子收購 NAND 記憶體大廠鎧俠 (Kioxia) 處於深入談判階段，併購的規模可能超過 200 億美元，最早可能在 9 月中旬達成協議，有望改變整個 NAND Flash 的市場生態。

韓國擬禁止蘋果、Google 強制對應用程式開發者抽成，南韓國會司法委員會週三表決同意修訂電信商業法，對此蘋果和 Google 提出抗議，認為最終消費者會受害。蘋果下跌 0.84% 至每股 148.36 美元、Google 母公司 Alphabet (GOOGL-US) 上漲 0.58% 至每股 2,841.58 美元。

達美航空 (DAL-US) 上漲 1.90% 至每股 41.30 美元。達美航空表示，11 月 1 日起將對未接種新冠疫苗的員工每月加收 200 美元的費用，因為若員工染疫住院，公司負擔的醫療費用相當高。

經濟數據

美國 7 月耐用品訂單初值報 - 0.1％， 預期 - 0.3％，前值自 0.9％下修至 0.8%
華爾街分析

BCA Research 美股策略師 Irene Tunkel 表示，空軍所剩無幾，市場存在非常、非常強烈的逢低買入的狀態。

有關疫苗批准的積極消息，以及預期聯準會 (Fed) 不會在傑克森霍爾 (Jackson Hole) 央行年會上有震驚市場之舉，這都有助於推動股價走高。由於許多投資者本週都處於觀望狀態，市場顯著非常安靜。

City Index 市場分析師 Fiona Cincotta 表示，投資者對 Fed 是否會宣布縮減購債規模一直猶豫不決，目前市場共識是，鑑於新冠疫情不斷升溫，Fed 將推遲到秋季晚些時候宣布。

https://news.cnyes.com/news/id/4710708?exp=a

【全球股市觀察站】2021-08-25(美國時間)

阿斯匹靈實戰文章
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😴 8/29 週日休息一集，9/1 週三恢復～

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本集 timestamps
0:00 Intro
0:51 第一遍英文朗讀
3:05 新聞 & 相關單字解說
14:36 額外單字片語
20:23 第二遍英文朗讀

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臉書社團 (朗讀文字)：https://www.facebook.com/groups/ssyingwen/posts/289936546225925/

朗讀內容參考了
The Guardian: https://www.theguardian.com/us-news/2021/aug/23/tennessee-floods-flash-flooding-death-toll-damage
Associated Press: https://apnews.com/article/floods-tennessee-c7c876734f3ddbafd61fd98989a647f1
BBC: https://www.bbc.com/news/world-us-canada-58300877
NPR: https://www.npr.org/2021/08/23/1030325945/the-floods-in-tennessee-arent-freak-accidents-theyre-a-new-reality

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本集提到的單字片語：
Tennessee 田納西州
Landlocked state 內陸州
Tennesseans 田納西人
Nashville
Flash flood warning 突發性水災的警報
Meteorologist 氣象學家
Hurricane 颶風
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Break / shatter / smash the record 破紀錄
Torrential rain 暴雨
Flood / flooding 水災
Floodwater 洪水
Deluge 嚴重水災
Flash flood 暴洪
Survivors 倖存者
Panic attack 驚恐發作
Jet skis 水上摩托車
Boats 船
Helicopter 直升機
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Rhode Island 羅德島
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片頭曲《C’est si bon》
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做一個簡單的 Piano Cover 當作開頭，希望能配合到今天的法式妝容主題 : D

p.s.我是先用midi把彈的音樂預錄下來，再用相機錄我彈的樣子，所以可能有一咪咪不同步，哈哈哈我盡力了！😆

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老實說我真的沒有很會化妝，大家就當娛樂影片來欣賞哈哈哈！不過真的好期待艾蜜莉在巴黎第二季開播呀～

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