『藥物濃度稀釋』

▍這真的是一個很嚴肅的問題，我雖然不正經慣了，但這篇文章我真的沒辦法用一貫戲謔的態度來書寫。

看了新聞心裡很難受，翻來覆去睡不著，爬起來寫了這篇文。

本文不針對臨床人員做檢討，我相信當事者護理師早已承擔非常大的心理負擔了，希望大家能給予關懷，而非責備，我們應該著重於流程的檢討。

▍這絕對不是醫學臨床上第一次因為稀釋造成的病安事件，也不會是最後一次。

早在BNT進來之前，我就跟同事討論過很多次關於藥物稀釋的這個隱憂。

事實上關於藥物注射錯誤這件事，身為麻醉醫師，同業們應該很多都跟我一樣，有著嚴重的被害妄想症。

『0.45毫升的疫苗原汁，加入1.8毫升的生理食鹽水，再抽0.3毫升來注射。』

光這個流程聽起來就會讓我膽戰心驚。事實就是：只要是人，都有機率會出錯。

▍為什麼我老是砲火猛烈，要針對那些沒有麻醉醫師，只有密醫麻醉屍的婦產科診所？

一直以來，我曾經不只一次被醫界前輩摸頭，要我以和為貴。『你一個人又能改變什麼呢？白白得罪人而已』

以和為貴你媽，要跪你跪。

▍舉個我自身的經歷吧，當年我還在彰化基督教醫院的時候，就收過不只一次由婦產科診所緊急轉送來的病人。

原因就是『藥物濃度稀釋錯誤』，想當然的，這些診所、這幾件病人的麻醉，都沒有麻醉醫師，診所只有聘用 #自稱麻醉師的密醫麻護幫產婦麻醉。

半身麻醉脊椎嗎啡的抽藥流程：
📌1毫升的嗎啡原汁，抽出0.1毫升。
📌加入0.9毫升的布比卡因。
📌稀釋液再抽出0.3毫升。
📌再加入2毫升的布比卡因。

以上錯任何一個步驟都會出事。有人忘了稀釋，這就是打了十倍劑量，有人稀釋完，卻打入原汁嗎啡。總之，就是同一個結果，昏迷不醒加上呼吸抑制，當然，診所告訴家屬的說法，幾十年來通常都依然是幹你娘的麻藥過敏。

▍一直以來，醫界一直在改善給藥的流程，如何避免錯誤給藥，或是萬一錯誤給藥的時候，如何讓傷害減小。

舉例來說，整理控應該都很愛標籤機吧？

2015年，美國麻醉醫師協會發布一份聲明，建議使用顏色分類的藥物標籤。

淺藍色都是鴉片類藥物，如芬坦尼、嗎啡、配西汀。紅色都是肌肉鬆弛劑，橘色都是鎮定安眠藥物，黃色是麻醉誘導藥物。好處是就算你誤拿其他藥物，至少是同類藥。

如果病人在你打完半身麻醉後昏迷不醒而且呼吸暫停，你可以首先懷疑是鴉片類藥物過量，不管你是拿到嗎啡還是芬坦尼，不管你是忘記稀釋還是打太多，你的處理糾正措施都是給予納洛酮。這除了可以預防不良事件的發生，也可以在不幸發生意外時降低傷害。

畢竟在很多時候，你想給予的是某一類藥，而不一定必須是某一種藥。病人動，我要給肌肉鬆弛劑，就算把Ｎ拿成Ａ或Ｅ，不會造成實際的傷害。病人痛，我要給予鴉片類止痛藥，就算把Ｍ拿成Ｆ或Ｐ，不會有太大傷害。

用顏色區分藥物，會大幅度降低了你本來要止痛，卻給了肌肉鬆弛劑這樣的可怕後果。

當然三讀五對，還有不要在檯面上放太多不需要的藥物，這也都是降低意外發生的手段。

▍有個回憶我記得很深刻，如果當年一起值班的老同事在這裡看到本文，應該也會有印象。

住院醫師時期，我假日都去分院值加護病房，有一次照顧到神外開顱術後的病人。

主治醫師留下一個醫囑，「每隔12小時要給予病人藥物，需要由值班醫師親自手動推藥。」

在病床側，我拒絕了護理師遞給我的藥物，因為那是一支10cc空針，裡面抽了10cc的透明液體，上面沒有任何標籤。

謹慎型人格（被害妄想症）發作的我，堅持拒絕了那隻我無法分辨內容物的藥物，堅持要護理師重新給我一瓶藥物，我自己親自稀釋，自己推藥。

護理師同事覺得我難搞，神外主治醫師打電話來破口大罵，覺得我一個小住院醫師，居然敢挑戰他的權威不幫他給藥？（其實不是，我只是堅持要確認清楚，我注射進病人的藥物是什麼。）

還好的是，因為我平常值班就旺到炸天，常常一個晚上就急救五床，插了五支中樣靜脈導管五支氣管內管，兩分鐘插好管，五分鐘內一針打上ＣＶＰ，這個是日常生活技能。所以長期革命情感之下，護理師們對我有基本的信任感，雖然碎碎念我的龜毛，還是願意照我的意思，拿新的藥物來讓我重抽。

要是當時我沒堅持，要是裡面的藥物有錯，卻由我親手推進去病人點滴，現在在新聞上被獵巫，下跪道歉的會不會是我？

細思極恐。

▍今天疫苗的事情已經發生，檢討是要做的，但找個第一線護理師來負責背鍋就真的doctor不必了。

現在需要的不是寫報告、獵巫、咎責，或是列入評鑑這種騙外行人的敷衍手段，這真的彷彿有印了無止盡的低能小卡片的滿滿即視感（防中暑小卡、清驗槍小卡、喝水小卡...)。

如何建立一套流程預防再次發生，這才是當務之急。

舉例：我去高端疫苗參訪時，他們一開始就有考慮到這個問題，所以高端疫苗有設計，一人一劑不用分抽也不用稀釋的劑型。

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(這個數學笑話真的不好笑，就拜託大家不要在算藥物濃度稀釋的新聞下面tag太太了)

少年股神變韭菜！專家曝看盤「2大壞習慣」等被割
#水獺編：大家會有這些壞習慣嗎？
#少年股神 #韭菜 #股票

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上個禮拜我們提到，美國總統川普民調直直落，可能讓對手拜登躺著選都會選上，結果這幾天美國大選又出現超級戲劇化的轉折，那就是連川普的狂粉、美國饒舌歌手「肯伊威斯特」（Kanye West）也宣布參選。威斯特要選，我會考慮投給他喔。先不要講威斯特講過的話，是連川普都目瞪口呆，更厲害的是他老婆「金卡戴珊」（Kim Kardashian），金卡戴姍很多照片就是要突顯她的美臀，所以她當第一夫人這是表示大屁股要全球大流行了嗎?想選大家都可以選，這就是民主國家嘛！但最近有另一個國家，是真的「躺著選」，那就是俄羅斯。

俄國總統普丁（Vladimir Putin）推動的修憲公投，7月1日深夜落幕，公投案獲得78%選民支持、壓倒性勝利，已經掌權20年的普丁如願以償把他的總統任期限制「歸零」了，可以再選兩次，最多當到2036年。我們姑且相信選舉公正客觀好了，那到底強人普丁是怎麼把這些「戰鬥民族」的毛順得服服貼貼的呢？

講到蘇聯情報機構KGB出身的普丁，大家腦海中第一個畫面一定是他有事沒事就打赤膊秀肌肉，滑雪、冰球、賽車都難不倒，甚至還會開戰鬥機，只差沒有單挑過哥吉拉而已，看得姐姐妹妹心癢難耐，還被不少男性當成榜樣，67歲這樣不錯了，只比我老公蘿蔔頭差一點而已。

有關普丁的生平，大家估狗一下都找得到，但是因為俄語真的太難了，讓外界對普丁或是這個國家往往一知半解，可能都覺得他就是極權獨裁，但人民難道不會反抗嗎？今天我們就試著從不同角度，帶大家認識這名「現代沙皇」是怎麼樣打造出「俄國特色民主」的，我們先來解釋普丁上台前的俄羅斯政治生態。

1991年蘇聯垮台，民主自由的西方思想，席捲整個俄羅斯社會，沒有人想要再走回蘇聯老路，但是俄國第一位總統「葉爾欽」（Boris Yeltsin）率領的新政府，缺乏資本主義的經驗，一連串錯誤的政策，導致經濟幾乎崩潰、寡頭貪汙腐敗、貧富差距惡化、國力急速衰弱。當時西方國家對俄羅斯態度冷淡，也讓俄國人覺悟，抱西方大腿不見得能解決問題。

1999年「葉爾欽」欽點普丁為接班人後，在當年底就無預警辭職下台，2000年接下燙手山芋的普丁，一方面重新建立民主法治，另一方面凝聚國內向心力，主打「讓俄國再次偉大」，首要任務就是解決經濟危機。

和一些「強盛大國」單看國家整體GDP的做法不同，普丁重視的是「人均GDP」，把改善人民生活水準當作國家發展的重要關鍵，而並非只在乎國家力量，這也是普丁廣受人民支持的主因之一。

普丁上任時就喊出GDP「保八」，目標擺在15年後人均GDP達到葡萄牙水準。雖然2008年遭到金融海嘯衝擊，但普丁在位其間剛好遇到史上最高國際油價，俄羅斯靠著出口原油賺進大把鈔票，到了2011年，國內貧窮人口少了一半，平均月薪漲了8倍，達到640美元（約當時的1.8萬台幣）。2013年的時候，俄羅斯人均GDP已經來到2萬4,300美元，逼近葡萄牙的2萬5,600美元，就算他達標了。但俄國太依賴石油、天然氣等原物料出口，所以2014年左右國際油價開始下跌，俄羅斯經濟也就跟著溜滑梯。雖然2014年併吞克里米亞事件遭西方經濟制裁，導致俄羅斯人均GDP暴跌，但購買力平價並沒有受到太大影響，對老百姓生活水準衝擊有限。

普丁上台後，就立刻把葉爾欽時代下，寡頭所把持的媒體大規模「收編」，把民營電視台一部分股東趕走，再安插自己認可的人馬進去，或是逼媒體賣掉股權，再讓自己信任的企業去接管，3個月內就全面控制了媒體，第一個陣亡的是經常批評政府的獨立電視台NTV，當年它有1億多個觀眾，全國覆蓋率高達70%。

這麼做不但能「耳根清靜」，還能掌握話語權，大肆宣傳政府對外的軍事行動，我們如何碾壓了恐怖分子之類的，藉此提升普丁的形象和支持率，同時定義誰是國家公敵。

探員出身的普丁，也非常懂得利用軍事力量秀肌肉，1999年，普丁還是葉爾欽的總理時，莫斯科等城市接連發生公寓大樓爆炸案，普丁立刻把矛頭指向車臣分離主義恐怖分子，下令對車臣發動空襲，後來俄國和車臣間的衝突，成為普丁當總統之後的重要議題；
2008年喬治亞出兵單方宣佈獨立的「南奧塞提亞」，普丁就以「保護國民」為由，與喬治亞開戰；2014年更出兵烏克蘭東部，併吞克里米亞，雖然引來歐美制裁，G8成員資格也被拔掉，但這些行動卻讓俄國人感覺到，蘇聯時代「超級強國的輝煌」再度降臨了！

對外可以用拳頭，對內就要用計謀，普丁上台後，就先調整了國會立法程序，最重大的轉變就是把小黨派進入俄國國會「國家杜馬」的門檻提高了，這讓國會派系大幅減少，普丁的執政黨就輕而易舉掌握國會多數，進而掌握立法權。2012年起進一步把門檻提高到7%，也就是政黨必須贏得7%以上的選票才能進入國會，比一般民主國家的門檻5%高很多，例如我們台灣就是5%，而歐盟的建議標準是3%。

不過立場親歐美的反對派，在蘇聯瓦解後就缺乏民眾支持，所以7%的門檻對他們來說比登天還難，連國會的邊都沾不到。排除眼中釘之後，普丁又善用執政黨優勢，聯合其他派系，例如讓俄國最大在野黨「俄羅斯共產黨」，以及各種工會參與決策，到最後只有反對派被排除在外，所有的政治力量都被普丁納入決策圈，「俄共」也被酸成是「官方扶植的唯一反對黨」。

但是不要以為俄國像中國一樣，人民一罵政府就馬上被消失，其實俄國人對普丁的批評聲浪從來沒少過，過去也曾發生萬人示威，但反對派就是沒辦法得到社會多數的支持。主要原因有兩個：

第一是社會保守。俄羅斯是一個東正教國家，超過七成的民眾以不同程度信仰東正教，就連普丁本人也是東正教徒，而且還和教會關係十分良好。偏偏反對派多半都是一些親歐美的精英團體，他們的政治主張對於相對傳統的東正教社會來說太過激進，反而造成反效果，都會區的人都不見得相挺了，鄉村地區的民眾更是不可能支持，甚至不清楚他們的主張。

例如2012年俄國女子樂團「暴動小貓」（Pussy Riot），在教堂祭壇舉行反普丁的非法演出，最後遭到起訴判刑，結果有高達九成五的民眾認同政府對她們的懲罰行為，也讓反對派的形象受重創。
第二就是政治歷程。剛剛提到蘇聯解體後，俄羅斯的外交政策，原本是全面倒向西方，甚至希望加入歐盟和北約，但歐美國家並沒有給予俄國相關協助，加上葉爾欽「弱化政府權力」的政策失敗，直接導致歐美的自由主義，在俄羅斯幾乎沒有市場。

那麼普丁到底是挺民主，或是純粹想獨裁呢？其實普丁是靠著高民意支持度，走過執政20年的，也從未質疑過俄羅斯的民主體制，只能說他的手段非常高明，雖然鐵腕，但是也很會「摸頭」！

過去反對派幾次大規模抗議，最後普丁都會順應民意做出一些讓步，例如2011年國會選舉引爆長達一年半的反政府示威，普丁就妥協把國會席次門檻降到 5%，2018年的年金改革遊行，最後也同意延後實施的日期，2019年莫斯科爆發反政府示威，導致超過800人被捕，結果普丁透過發言人譴責警察過度武力，不只耍肌肉，也非常懂得安撫民心。

現在就來看看普丁這次修憲修了什麼，基本上分為三大主軸：第一是加強「普丁化」的國家意識形態，首度在憲法裡提到「上帝」，也特別強調俄羅斯民族與俄羅斯語的「建國地位」，以及敬老尊賢，反同婚之類的主張。

第二是細節國策入憲，把提高最低薪資和保障年金改革等，都納入憲法修正案。同時強調國際法不再優先，一切以俄國憲法為主，還規定所有高級公務員都不得有雙重國籍或綠卡，想選總統必須住在國內25年。

第三就是比較受爭議的「總統權力限制與改革」。普丁2000年上台後連任一次，2008年任期屆滿後，找好麻吉「麥維德夫」（Dmitry Medvedev）幫忙卡住總統寶座，他自己跑去當總理，過過水又是一尾活龍，2012年普丁再度選上總統，還把總統任期從4年改為6年，照理來說任期2024屆滿就不能再當了，但這次修憲後等於普丁先前當的任期統統不算數，2024年屆滿後自動reset，他又可以再選兩次，一路當到2036年，83歲卸任後還享有終身免責權，平安下莊！這次修憲帶有強烈的宗教味、愛國心和民族主義色彩，但所有政策統統綁成一起，不能拆開來投票，有些民眾儘管不支持普丁繼續掌權，但為了自己的薪資和養老金著想，只能含淚投下贊成票。

歐美國家一向鄙視「俄羅斯版」的民主，笑他們是假民主真集權、鬧劇一場。許多人都覺得，俄羅斯好不容易轉型成民主國家了，為什麼要重回威權老路，但這個問題恐怕一開始就不存在，因為在普丁的帶領下，俄羅斯特色民主，也就是「有限的民主」，或許本來就不是普世價值中的那個模樣。
今天琪斐大放送的關鍵字是：
#普丁變沙皇?

#俄國特色民主

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#rabbit #養兔知識 #侑敏頻道

繼很久之前，首次推出養兔7大問題，
沒想到討論度頗高，自己也嚇了一跳，
以下是我整理出來的第2集
往後會有更多talk系列跟教學系列。
希望大家會喜歡~~



🔴兔子有需要結紮嗎？
當然要。

⚫預防生殖器官病變，長壽命
母兔的子宮會受到不斷分泌賀爾蒙，野兔在每次懷孕生產就會代謝掉，但是家兔則沒有，長時間累積，就容易產生像”子宮蓄膿”這樣的病變，嚴重就是長瘤之類的。有致命的危險。

⚫舒緩賀爾蒙引起的各種身體不適、暴躁情緒和瘋狂行為
沒有結紮的母兔容易出現假懷孕、公母兔都有容易脾氣暴躁、噴尿、攻擊、強烈地盤佔、瘋狂騎乘等生理現象，結紮對於公母兔粗暴、噴尿等的行為及穩定性情都能有效改善。但不代表結紮以後就完全不會有以上的情況發生，因為這些行為仍屬兔子的天性，結紮只是可以幫助”舒緩”因為賀爾蒙引起的狀態。


🔴可以戴項圈或是穿衣服嗎
不建議。兔子身上必須保持淨空

⚫兔子不能帶項圈或是穿衣服的原因，並不是因為鬆緊的問題，主要是因為兔子骨骼柔軟，又喜歡去鑽小縫隙，項圈或衣物很容易因此被異物絆住，一旦緊張亂掙扎，脖子上或身上的東西越勒越緊，就會對兔子造成非常可怕的傷害。
⚫除了外出用的蹓兔繩可以在外蹓兔時使用，所有衣物飾品，一律僅提供拍照，外出辨識用。在家中的日常生活禁止長時間穿戴。放風時間也不可以配帶。(兔子若會驚恐掙扎，也不可以用，寧可讓兔兔安心在家裡玩，也不要冒險帶出門!)
🔺任何衣物飾品，拍照完畢，或外出回到家，就必須立刻取下🔺


🔴為什麼咬了一大搓的毛或是牧草在嘴裡
因為假懷孕。

⚫是母兔受到賀爾蒙的影響，而產生的正常生理現象，以為自己要生寶寶而拔毛做窩。
⚫飼主可以做的事情:
1. 可以安撫兔兔，摸摸頭頭，但是不要抱他。
2. 可以讓他跑跑運動散散心，不要驚嚇他。
3.的毛也先不要丟掉，幫他收集起來，下次如果又發作就可以放進去給他。
4.不要急著從他的嘴裡把毛或牧草挖出來，這樣會讓兔兔更緊張。

⚫過一二天就沒事了，等假懷孕現象沒了，兔兔就會恢復正常了，到時候再整理籠子喔。務必多讓兔兔吃牧草喔，因為他們可能拔毛的同時也吃下很多毛，建議讓母兔做結紮手術，不但可以預防子宮方面的疾病，更可以舒緩兔兔的生理不適喔~


🔴為什麼牠在吃大便
他們吃的大便叫做：盲腸便

⚫盲腸便是兔子可以正常食用的大便，又軟又臭，營養豐富，通常兔兔是直接從屁屁吃到肚肚的，正常的形況下，不容易見到。
⚫當你看到你家兔子在吃這種大便的時候，請不要阻止他。但是如果是因為飲食不適當而導致產生過多的盲腸便，甚至踩得籠子到處都是，代表需要調整兔兔的飲食了。
⚫有時候是因為吃了比較營養的食物太多，如蔬果，就會這樣。暫停幾天蔬果，不要給兔子吃牧草和飼料以外的食物，盲腸便會被排掉的情況就會好了。


🔴 需要拿木頭或是其他東西給牠們磨牙嗎
我個人覺得不需要。

⚫兔子是吃草磨牙的、兔子是吃草磨牙的、兔子是吃草磨牙的，是草阿。不用給兔兔任何的人工磨牙木、磚、點心、玩具。
再說一次，兔子是吃草磨牙的。

🐰資料來源：
海綾月 http://blog.xuite.net/blue_sky23/rabbitget
愛兔協會http://www.loverabbit.org/candy/news_detail.asp?NewsId=1001