感覺這次 iOS 15 搶了不少 Google 的飯碗（原況文字、地圖擴增實境），而且 iPhone 6s 也能升級，佛心。

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iOS 15 帶來保持聯繫的新方式，以及幫助使用者專注、探索的強大更新，還能透過智慧功能用 iPhone 完成更多事。FaceTime 更新提供更自然的視訊通話；「專注模式」幫助使用者減少分心；「原況文字」等新功能利用裝置端智慧技術來顯示實用資訊；「地圖」的升級體驗提供探索世界的全新方法；還有更多強大新功能。iOS 15 今日以免額外付費軟體更新形式提供。

增強後更自然的 FaceTime 通話

FaceTime 變得比以往更不可或缺，讓使用者能輕鬆和最重要的人聯繫。FaceTime 音訊和視訊功能的強大更新，讓通話更自然、更栩栩如生。透過空間音訊，群組 FaceTime 通話中的聲音聽起來就像是從對方在畫面中的方位傳來。「語音隔離」是新的麥克風模式，運用機器學習技術排除背景噪音，優先聚焦使用者的聲音；「寬廣頻譜」模式則將所有背景聲音都收錄到通話中。受 iPhone 拍攝的絢麗人像照片啟發， FaceTime 上的「人像」模式可以將背景模糊，將畫面對焦在使用者身上。「語音隔離」、「寬廣頻譜」和「人像」模式也能以第三方 app 使用，例如 Webex、Zoom 和 WhatsApp。群組 FaceTime 提供新的格狀顯示選項，能以相同大小的方格來顯示通話參與者。

FaceTime 通話現在延伸至 Apple 裝置以外，Android 或 Windows 裝置的使用者也能從各自的網頁瀏覽器加入通話。網頁版 FaceTime 通話仍經端對端加密處理，隱私性不受影響。iPhone、iPad 和 Mac 使用者只需建立一個 FaceTime 連結，並透過「訊息」、「行事曆」、「郵件」或第三方 app 分享連結，即可開啟通話，與親友聯繫變得前所未有地容易。

今年秋季稍晚，「同播共享」將帶來讓使用者在 FaceTime 通話中與親友分享體驗的新方式，例如一同聆聽歌曲、觀看電視節目或電影、一起完成體能訓練、或分享螢幕以查看 app。「同播共享」將適用於 Apple Music、Apple TV+，以及 Disney+、HBO Max、MasterClass、SoundCloud、TikTok、Twitch，還有其他許多 app。「同播共享」可透過 iPhone、iPad 和 Mac 使用。共享播放控制選項，讓所有參與「同播共享」的成員都能播放、暫停或快轉。「同播共享」也可在 Apple TV 使用，讓使用者可在大螢幕上欣賞節目或電影。

藉由「訊息」保持聯繫的更多方式

「與你分享」是出現於「照片」、Safari、Music、Apple Podcasts 以及 Apple TV 等 app 的新區塊，顯示親友透過「訊息」分享的照片、文章、音樂等內容。「與你分享」自動於「照片」app 中顯示分享的照片，並在對應 app 中顯示其他相關內容。「與你分享」區塊顯示該內容的傳送者，讓使用者能輕鬆查看對應的訊息，並重啟對話。

iOS 15 中，Memoji 帶來讓使用者展現自己的更多元方式，包括多色頭飾、更多眼鏡款式，以及人工電子耳、氧氣管、軟頭盔等無障礙選項。使用者可用 40 多種服飾選項，以及沙卡、揮手、靈機一動燈泡時刻等九種全新貼圖手勢，自訂 Memoji 貼圖。

一日之中保持專注的強大工具

iOS 15 推出「專注模式」，可根據當下想專注處理的事情過濾通知，藉此幫助使用者減少分心。例如，工作期間可以設定「工作專注模式」，僅允許同事或工作用 app 傳送的通知；「個人專注模式」可在與親友一同休息放鬆時使用；「健身專注模式」則可幫助使用者進行體能訓練時保持在狀況內。使用者可以建立自訂「專注模式」或選擇系統提供的「專注模式」，運用裝置端智慧技術，建議允許發送通知給使用者的人和 app。為了進一步延伸專注功能，使用者能用符合特定「專注模式」的相關 app 建立專用「主畫面」。

使用「專注模式」時，「訊息」app 和 Slack 等支援此功能的第三方通訊 app 會自動對聯絡人顯示使用者狀態，使對方明白此刻不宜打擾。使用者甚至能收到開啟「專注模式」的建議，依據時間點或地點等因素而提供，且在一個 Apple 裝置上設定好的「專注模式」也會自動套用在使用者的其他 Apple 裝置上。

通知的全新樣貌

通知經過重新設計，新增了聯絡人照片和較大的 app 圖示，使通知內容更容易辨識。通知摘要是每日於使用者指定時間發送的通知整合。裝置端智慧技術會根據使用者與 app 的互動，將摘要按照優先順序整理，最為重要的通知會在最上方。有時效性的通知、訊息和電話會立即傳遞，因此使用者不會錯過緊急的通知。此外，若想將特定 app 或訊息通知轉為靜音一小時或一天，也都輕而易舉。

裝置端的智慧技術驅動「原況文字」、更先進的 Spotlight 搜尋、以及「回憶」等功能

「原況文字」將照片中文字內容變得有互動性。「原況文字」使用裝置端智慧技術辨識全系統 (包括網頁) 照片中的文字內容，並讓使用者採取進一步行動，例如複製貼上、查詢資訊、翻譯等。使用者甚至可輕點電話號碼的影像以撥打電話，或輕點網址的影像以在 Safari 中開啟頁面。透過神經網路引擎的能力，「相機」app 也可以快速在當下辨識並擷取文字，例如社區咖啡廳牆上寫的 Wi-Fi 密碼。使用者可利用「圖像查詢」獲得有關流行藝術、地標、書籍、自然界中的植物花草、寵物品種等進一步資訊。

Spotlight 是 iPhone 上通用的啟動搜尋方式，現在可以直接從鎖定畫面使用，並包括以地點、人物、場景或物品搜尋照片的功能。利用「原況文字」，Spotlight 可搜尋到照片中的文字與手寫內容。
iOS 15 為「回憶」功能帶來目前為止最大幅度的更新。全新電影級「回憶」功能具備煥然一新的樣貌、互動式介面，並結合 Apple Music 利用裝置端智慧技術推薦音樂曲目，重溫最愛或遺忘的回憶變得更容易。

重新設計的 Safari 瀏覽體驗

Safari 推出新設計的瀏覽體驗，使控制選項更容易觸及。新的標籤列預設置於螢幕底部，讓使用者可以輕鬆以單手在標籤頁間滑動瀏覽。利用「標籤頁群組」，使用者可以輕鬆地整理標籤頁，並隨時隨地在 iPhone、iPad、Mac 裝置上讀取。iOS 上自訂起始頁面以及網頁延伸功能，使 Safari 變得更個人化、更強大。

用Apple「地圖」導航、探索

iOS 15 中的「地圖」提供看世界的嶄新方式。視覺效果絢麗的地圖，提供更勝以往的細節呈現社區、商業區、建築物，也擁有客製地標，以及帶著閃耀月光效果的全新夜間模式。導航提供全新 3D 駕駛顯示，搭配新的道路細節呈現，幫助使用者更清楚辨識轉彎車道、分隔帶、人行穿越道、人行道等。升級的地圖功能於洛杉磯、紐約、舊金山提供，日後將於更多地區推出。設計精美的互動式地球儀提供山脈、沙漠、雨林、水體等地貌的豐富細節。

大眾運輸使用者輕輕一點，即可找到附近站點、釘選愛用路線。「地圖」會自動跟隨所選的交通路線，在接近出發時間時通知使用者，並在 Apple Watch 上追蹤這些資訊。使用者只要舉起 iPhone，即可透過擴增實境獲取詳細的步行路線指引。

「錢包」新增鑰匙和州證件

有了 iOS 15，「錢包」新增住家、飯店、辦公室，甚至汽車鑰匙，讓使用者僅透過輕輕一點 iPhone 即可進出更多地方。具備超寬頻支援的數位汽車鑰匙變得更厲害，使用者不必從口袋或包包拿出 iPhone，即可安全上鎖、解鎖、啟動指定車輛。 只要將鑰匙儲存在「錢包」裡，iPhone 也可以用來解鎖住家、辦公室，甚至飯店房間。 此外，未來將開放讓住在美國參與州的使用者可以把合格州證件與駕照加入 iPhone「錢包」。

重新設計的「天氣」功能

「天氣」全新設計的外觀配有全螢幕地圖、圖像化顯示的天氣資訊、以及根據情況動態調整的配置。精美的動畫背景能更準確反映太陽位置、雲量與降水，以及降雨或降雪的開始與結束時間通知。

運用「備忘錄」整理、協作

「備忘錄」新增可供使用者自訂的標籤，易於快速分類筆記，「提及」功能讓共享筆記的成員可通知彼此重要的內容更新。全新「活動」顯示，可查看共享筆記的近期紀錄；Highlights 則顯示編輯者的細節。首先於 Mac 和 iPad 登場的「快速備忘錄」可在「備忘錄」app 中查看與編輯。

更多隱私控制

全新隱私權功能提供透明度，以及用戶對於提供給 app 資料的掌控度。「郵件隱私權保護」防止寄件人得知郵件是否被開啟，也隱藏 IP 地址，如此一來寄件人就無法從 IP 地址得知使用者地點，或藉此對使用者進行建檔分析。Siri 對使用者隱私權的保護更進一步，透過裝置端語音辨識，使用者的指令音訊預設完全在裝置端處理，實現更加個人化、離線指令、以及更快的性能。
其他功能特色

Siri 新增 AirPods 上的「播報通知」功能，也能讓使用者透過下達指令與他人分享螢幕。Siri 現在可以在第三方 HomeKit 配件中啟用，如此一來 HomePod 與 HomePod mini 使用者可以輕鬆、安全地請 Siri 傳送訊息、設定提醒事項，或將內部訊息透過家中更多設備廣播給家人。

iCloud+ 結合所有使用者最愛的 iCloud 功能，再加上新的進階功能，包括「隱藏我的電子郵件」、擴充的「HomeKit 安全錄影」支援，還有創新的網路隱私權服務 「iCloud 私密轉送」。iCloud 目前的訂閱者將會自動升級至 iCloud+，無需額外付費。所有的 iCloud+ 方案皆可與使用者「家人共享」群組中的其他成員共享，如此一來，所有人都能享受這項服務提供的新功能、儲存空間和升級的體驗。

「健康」app 新增分享標籤頁，使用者可以跟家人、照護者或照護團隊分享健康資料；「趨勢」讓使用者可注意有意義的個人健康數據變化；新的衡量指標「步行穩定性」則賦予使用者積極管理跌倒風險的能力。使用者也能夠直接在「健康」app 中儲存可驗證的 COVID-19 疫苗或篩檢結果紀錄，以供隨時輕鬆取用。

「翻譯」 新增「自動翻譯」功能，不需點按麥克風按鈕，即可自動偵測到使用者開始說話，並翻譯語音內容，使得跨語言對話更加流暢自然。全系統適用的翻譯功能，讓使用者可透過選擇文字並點選「翻譯」，在 iPhone 上隨處進行翻譯。

新的 iPhone 設定讓使用者可更無縫地啟用 iPhone。原 iPhone 使用者無需訂閱 iCloud，也可以暫時在 iCloud 備份資料，以便輕鬆轉移資料到新的 iPhone。針對第一次換到 iPhone 的使用者，進化版的「移轉到 iOS」，讓使用者輕鬆轉移「照片」相簿、檔案、資料夾、「輔助使用」設定等，從最開始就享受個人化的 iPhone 使用體驗。

「輔助使用」透過「旁白」讓使用者探索圖片中人物、物品、文字、表格資料、以及圖片中表格的更多細節。新的背景音持續於背景播放，掩蓋惱人的環境或外部噪音。「聲音控制」功能提供客製化「切換控制」，可用嘴巴發出的聲音進行操作，使用者也可在不同 app 上自訂顯示和文字大小。Apple 也將為「耳機調節」功能支援辨識外部載入的聽力圖 —— 顯示聽力測試結果的圖表。

⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療

Part 4
HF ESC guidelines 2021

Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器

前言：

在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前，先簡單介紹這兩種心臟裝置，讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外，大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起，然後再進入治療指引。

可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)

⭕️ 心臟再同步化節律器

是一組類似一般心律調整器的機器，但比只放置兩條電線的傳統心律調整器，多放了一條電線到左心室，因而可以有效同時刺激左右心室，使其恢復同步而有效率的收縮，藉以達到改善心臟功能的目的，所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮，以增加心臟收縮能力，提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。

這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術，在病患是清醒的狀態下，經局部麻醉，在病患前胸皮下切開一個小傷口，經由Ｘ光透視將導線置放到心臟的左、右心室，使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下，縫合傷口，完成手術。

心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先，經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時，才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。

對心衰竭病患的臨床好處：

包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面，包括左心室的搏出分 率可以上升（大約上升 7%~10%），可以使得心臟的二尖瓣回流減少，亦可以使得左心的大小縮小，對於病患的血壓可以上升，而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者，心臟電氣的變化，會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。

⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)

「心臟性猝死」的定義是指：在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下，由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間，由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步，因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢，但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因，而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。

心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質，但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。

心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器，植入病人體內後，它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動，並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療，使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀，但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。

⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式

HF 患者的死亡比例很高，尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常，包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整，經由靜脈系統置入的情況下，還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率，但不會降低總體死亡率，並且可能會增加。

⭕️心因性猝死的二級預防

與Amiodarone治療相比，ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時，建議在此類患者中使用 ICD；植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF（當 LVEF > 35% 時，存活利弊不確定）以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。

⭕️ 心因性猝死的一級預防

在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中，心因性猝死率在20 年間（從1990年代中期到2015年）下降了44%。這應歸功於HF治療的進步，因為許多關鍵的指南推薦療法，包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P，可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率，但Amiodarone卻沒有。但是，如果要使用Amiodarone，應謹慎小心，注意其顯著的副作用。相反，Dronedarone和Class I類抗心律不整藥：disopyramide, encainide, 及 flecainide，由於臨床研究顯示會增加死亡率，不應用於預防心律不整。

DANISH研究中，非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低；追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率，但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示，對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中，仍然看到了存活好處。

平均而言，IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者，因此，儘管相對好處相似，但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示，心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了，但非心律不整死亡的增加，抵消了這一點。因此，在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外，至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時，才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而，我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中，正在進行 ICD 治療研究。

⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇

1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。

2. 在中度或重度心衰患者中，猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此，不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限，很可能死於泵故障。同樣，患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。

3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處，但應記住，NICM 是一種異質性疾病，某些亞組（如椎板病、結節病）猝死的風險較高，因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面，幫助風險分層的工具（例如磁共振成像的疤痕負擔）可能會有所幫助。

✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器（或 CRT-D 的除顫器組件）可能停用（例如晚期疾病）或移植（例如感染或 LV 功能恢復）的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時，不應自動更換。相反，應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估，因為自植入以來治療目標可能發生了變化（致命性心律不整的風險可能較低，或非心律不整死亡的風險可能較高）。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置，這是一個存在爭議的問題。

⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)

植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試，因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長，保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常，用於初級預防，去纖顫器的編程，以盡量減少起搏（例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI），並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。

⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器

皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效，但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高，但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者，它們可能是首選。必須仔細選擇患者，因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整（電擊後起搏除外），也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。

對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者，可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而，大型 VEST 研究未能顯示，可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議，請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.

⭕️ 心臟再同步治療

CRT 用於治療HF之建議

在適當選擇的個體中，CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能，並提高生活品質。

QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示，左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應，而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而，LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度，目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示，在考慮QRS寬度後，幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。

Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時，QRS寬度是<130毫秒，因此，如果QRS寬度<130毫秒，不建議CRT植入。

✅ 處於SR和 LBBB，如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間，則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms，則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大，如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀，那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D，以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中，58%的患者接受了CRT，亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。

當 LVEF 降低時，RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防，這可能會改善患者的預後。然而，在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。

總的來說，對於有心室起搏的 HFrEF 患者，無論 NYHA 分級如何，都推薦 CRT 而不是 RV 起搏，以降低發病率，儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。

接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者，即使已經給予優化的藥物治療，但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏，應考慮升級至CRT。

只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療，結果相互矛盾。多項研究顯示，在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中，CRT優於RV起搏。

NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療，全因死亡率 13.4% vs 25%

然而，AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標，除非在少數情況下，儘管嘗試了藥物控制率，但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現，與ICD相比，CRT-D 沒有益處，儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據，它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者）的一種選擇，以確保盡可能高的雙心室起搏比例。

觀察性研究報告說，當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時，CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失（可能通過設備編程來補救）、LV 導線放置不當，或者嚴重患病心肌的起搏更加困難，仍燃無法確定。

早期研究顯示，不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而，最近的一項研究顯示，兩個新的不同步標誌物（心尖擺動和間隔閃光）與 CRT 的反應有關，但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少，但對於 HFrEF 的任何治療都是如此，並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高，如果可能，導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差，但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。

✅ 詳細全文在此，繼續閱讀～～
https://reurl.cc/V5p5lZ

References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427

《一封寫給未來的信》📝

#台北市心理健康衛生中心
#專欄 #生死 #面對死亡 #道別

✏️有病人告訴我：#死亡最可怕的，不是生病的辛苦，也不是失去現在所擁有的一切，而是再也沒有了未來。沒有未來意味著，無法再參與、無法得知、無法見證、無法創造關於自己與他人以及世界的任何點滴，是一種無以言喻的可怕與空虛。我們總以為，還有明天，而且明天自然會來臨，然而當面對死亡的事實即將發生，該如何面對?

🔖寄不出去的名信片
三級警戒降級後的周末，我和先生帶著女兒到城市近郊的山裡走走。走進山裡，來到一個頗知名的紫色森林園區，園區裡用花草、用香氣、用裝置藝術以及心靈活動營造著讓人心靈鬆緩的氛圍。在蜿蜒向上的花園步道左側，有幾個目的地不同的信箱，可以讓旅人在明信片上寫下隻字片語，把心意寄送到心之所向的目的地，有人想寫給友情、有人想寫給愛情、有人想寫給自己...當心思化為文字被手寫在紙上，就像看不見的意念幻化為具體而有溫度的物件，能真實切意的被感受。再往上走一點，來到了年輪郵局，是可以指定明信片要寄往哪裡的地方。然而，有一面牆上卻放滿了沒有寄出去的明信片，其中有張用娟秀的字體書寫的吸引了我的目光，店員說:「這面牆，是留給那些『寄不出去』的明信片。」。

誰會寫一封寄不出去的明信片?那該是沒有對象可以收件吧!那張娟秀字體的，是一位媽媽寫給女兒的信。她的女兒還未出世，母女尚未謀面就過世了。信裡寫著：「從妳來到我的生命，我沒有一刻不想像著妳的樣子，以及未來我們一起生活的一切畫面，那會是多麼的美好，可惜，妳提早離開了。雖然我沒有真正見過你，但妳真實存在過我的身體裡，謝謝妳曾經來過我的生命，我永遠會記得妳，會想妳，並且帶著對妳的愛，繼續過未來的每一天。」這位媽媽，寫了一封寄不出去的信，緬懷她那沒辦法參與她未來的女兒，然而，這封信延續的雖然不是生命本體，但 #未出世的孩子卻以媽媽記憶裡愛的形式參與著媽媽的未來。

📥一封寫給未來的信
一樣是一封寫給女兒的信，曾經有個病人，是因為自己要提前離開寫了一封寄往未來的信。

一位單親媽媽因為癌症末期住進5A安寧病床，那是在走廊的底端。那段時間，常常可以看到她漂亮的兩個女兒出入5A，只要有空，就到病房陪媽媽。

有天下午，看她一人在病房，我約了這位媽媽出來大廳曬曬太陽活動，也藉這個機會跟她聊聊天。她有著纖細的身體，但是兩隻腳因為腫瘤壓迫的關係，水腫地好嚴重，光從病房走到大廳，足足花了十幾分鐘，但她一個聲響都沒吭，看她皺著眉、咬著牙走的樣子，渾身散發出一種堅忍的生命力。我好奇這樣堅忍的女人，怎麼面對她的生命以及即將來臨的死亡，甚至是還有兩個年輕的女兒，身為母親的她心情如何，有跟女兒談生死?又該怎麼安排身後?

她坐上大廳的按摩椅，揉捏模式的力道剛好提供了疲憊的身體一個溫柔的承接，淋巴水腫的雙腳不適合按摩，只得把腳抬高，讓體液回流，稍稍緩解雙腿的沉重感。大概是這個輕鬆舒服的氛圍，我和她自然而然地聊了許多，她告訴我，現在的她，有種身經百戰後的坦然，但她曾經非常的不甘願，老天為什麼要這樣硬生生地把眼看逐漸要好轉的生活又給剝奪。單親的她，辛苦養育兩個女兒，一個剛出社會，一個還在念書，都還不是讓她能真正放心的時候，而且她曾經跟大女兒約定好，要牽著她的手走紅毯。聽上去很八點檔的戲碼，在病人身上真實發生。來到安寧以前，她用「#死纏爛打」來形容自己的抗癌歷程，什麼方式只要能多活一天她都願意，因為，她寧願這麼辛苦，只要一息尚存，她就有機會達成跟女兒的約定。
她，就是那個什麼都不怕，就怕沒有未來的病人。

怎麼辦呢?她又怎麼會願意來到安寧呢?解鈴還需繫鈴人，是她的大女兒，不忍心媽媽這樣受苦，出聲喊停。一次，在兩個療程中間的休息空檔，大女兒約她到陽明山二子坪步道走走，那裡是她們母女三人「女生約會」的秘密基地。體力不如前沒關係，對她來說，女兒才是一直以來她努力的動力，女兒也是她幸福的來源，只要能再跟女兒相伴走走，都是老天眷顧了，她心想:「我會繼續努力的!」，可不料，女兒卻向她開口: 「媽，#不要再這麼努力了…」，「妳這輩子都在為我跟妹妹而努力，#妳都沒有好好為自己過，現在明明已經很辛苦了，但妳卻覺得不夠還要繼續努力，妳覺得妳在努力，我看著卻像在折磨妳自己…妳這樣，我不捨得…我很希望妳是牽我走紅毯的人，但比起這個願望，我更希望未來的每一天，換我陪妳開心的過…只要妳不要再這樣受苦就夠了…」。她說她當下震驚的無法思考，她從未想過自己這樣努力反而給女兒帶來壓力，而且她真的從未想過什麼叫做為自己，那一天，她們幾乎再也沒有對話地下山。

幾天後，她想通了，牽手走紅毯只是儀式，但當自己好好過生活不讓女兒擔心、#可以更勇敢的面對生死，這才會是留給女兒真正的禮物。於是，她決定，善待自己的身體、珍惜自己的日子，好好治療但不苟延殘喘，直到了需要停止的時候，就把自己交給安寧團隊，再不舒服，都還能積極爭取有品質的生活，而身後就在陽明山花葬吧!她說:「這樣只要女兒想我，就到陽明山，就能想到我們『女生的約會』，去那裡看媽媽，也看看山林，就不會那麼悲傷了!」然後，她提筆寫了一封給女兒的信，她沒告訴我信的內容，但她說，那是一封寫給未來的信，待女兒要結婚時再看，裡面有留給女兒的結婚祝福。如此，她就不怕沒有親身參與到女兒的婚禮，因為她相信，她的祝福，會被女兒牢牢記在心底，永遠永遠…。

🕊心理師的呢喃
這個故事聽上去很美，而我真正想傳遞的，是人類在 #面對死亡恐懼的心路上每個人有不一樣的坎，但都一樣脆弱無助。然而， #人類的心靈有尋找出口的能力；如同故事裡的女兒看見母親的受苦而萌生與母親對話的勇氣，這是一次冒險，但也帶來改變，讓母親用不同的方式面對自己的害怕，做出了截然不同的選擇。而我們被感動也覺得美好的，正是他們因為愛彼此而來的勇氣與智慧，在最後留下一個有亮點的生命故事。

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#心理師的呢喃王映之心理師

原本在SEGA的Dreamcast主機上推出的跑酷類型遊戲《噴射廣播電臺》，現在重製後移植到ios上了。遊戲中玩家要依照每個關卡任務，以直排輪溜冰鞋行進於街道中然後對著指定物件塗鴉完成任務目標，遊戲中可以施展各式花式動作，像是滑行於鐵杆上或是抓著行進車子的後門而於場景移動，還是直接闖入車陣中做出各種現實生活中不能做出的危險動作，而遊戲中存在感強烈的音樂，更是為這個迷幻炫爛的未來都市，增添了強烈緊湊的節奏感，讓玩家會不禁隨著遊戲激動起來。
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