為什麼這篇拔智齒理賠ptt鄉民發文收入到精華區：因為在拔智齒理賠ptt這個討論話題中，有許多相關的文章在討論，這篇最有參考價值！作者t0ny (混水摸魚)看板Insurance標題Re: [理賠] 拔智齒能申請理賠嗎時間Wed ...
最近剛好申請理賠有遇到問題就來分享一下心得
我的保單是中壽 樂活終身醫療健康保險
條款是「門診手術」「定額理賠」
此次理賠申請是「兩次」門診手術定額理賠
理賠通知書內容
拔牙非保單條款約定手術項目，每一個保單年度僅融通給付乙次。
—分隔線-
先說明我拔牙狀況
兩顆智齒分別為左下及右下第三大臼齒
為長橫的阻生齒
因為需要切開牙齦鋸開智齒大卸八塊才能拔除，所以困擾了好幾年
直到今年經同學介紹牙醫師才在醫院口腔外科進行門診手術拔除
分別於五月及六月各進行一次門診手術
之後全部治療結束申請一份診斷書申請理賠
—分隔線—
對於理賠結果我當然非常不滿意
於是我上網查詢了拔智齒理賠狀況
參考網頁
https://goodins.life/hci/29482/remove-wisdomtooth
我保單是民國98年保的
這是第一次申請理賠
找網頁上說明應該屬於「舊保單」
而我詳細閱讀完全部保單條款後
也確認門診手術定額理賠
並沒有列出門診手術項目範圍
那這邊我不能接受的是
沒有列出門診手術項目範圍
不就代表全部的門診手術項目嗎？
怎麼會是沒有列出就不算在理賠範圍
那反過來問，沒有明列門診手術項目
到底怎樣才算理賠範圍呢？
所以保險公司就片面的解釋條款認定
然後「融通理賠」乙次給我當作施捨
對於上面網路上看到的文章「融通理賠」
我個人也不以為然
當初這結論不知道哪裡來的
難道是法院裁判的判例？
舊保單條款沒有約定理賠項目範圍
我自己認定就是「全部」門診手術項目
至於要跟我吵
哪些是「處置」？
哪些是「手術」？
難道保險公司理賠這麼久沒研究過？
說到底還是保險公司能省則省
能不賠就不賠
明知道條款認定解釋站不住立場
凹一次看看保戶會不會吞下去而已
最後我的保額很低，理賠只有幾千元
我也不是很在乎理賠金額
只是覺得買保險
申請理賠還被當施捨很不爽
原本打算寫狀紙提民事訴訟
就看是不是真的能形成法院裁判的判例
讓保險公司不要太超過
引述《windsbreeze (止不住的心境)》之銘言：
: 如題
: 因為聽同事說拔智齒可以理賠
: 但問了保險人員卻說沒有一家保險會理賠智齒的部分
: 所以想請問一下保險版的大大們
: 我的保險有
: 國華J6、J7、ADD、MRB、PRB、RE、NHI
: 全球GA、Q2
: 新光5A
: 元大DE、DH、NR
: 這裡面會有可以申請理賠的嗎？
: 謝謝大家
--
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→ beriaura: 額外要求限制一年一次不合理 07/08 18:05
→ beriaura: 但要注意門診手術有間隔14天的問題 07/08 18:05
→ t0ny: 條款我看的很清楚，兩次間隔確定超過14天 07/08 18:11
→ beriaura: 那這就是牽扯到門診手術定義範圍的問題了 07/08 18:16
→ beriaura: 但中壽樂活這張沒特別約定"門診手術"，就看怎處理了 07/08 18:16
→ beriaura: 以文中說明來看，不簽也可理賠的機率頗高就是了 07/08 18:18
→ awei181: 結果是申訴，還是算了……捏著吞下去，把同意書簽了 07/08 18:22
→ beriaura: 要不要簽就看個人，這狀況看起來滿有機會不用簽的 07/08 18:25
→ beriaura: 不然簽了後還要去主張"免除或減輕預定契約條款之當事人 07/08 18:26
→ beriaura: 責任"，也是麻煩 07/08 18:26
→ beriaura: 若已經簽了，可搜尋一下金管保理字第10102075411號 07/08 18:29
推 fangdale: 如果不知道怎麼認定，大部分都會以收據上的手術費是否 07/08 21:03
→ fangdale: 有申請健保手術做認定 07/08 21:03
→ fangdale: 因為拔牙一般是稱不上手術的 07/08 21:04
→ fangdale: 所以怕會有理賠糾紛，各大保險公司都是依照健保收據上是 07/08 21:04
→ fangdale: 否有收手術費為標準 07/08 21:04
→ fangdale: 如果沒有那就是處置，所以他裡面也有提到拔牙他應該是 07/08 21:04
→ fangdale: 屬於處置而不是手術 07/08 21:04
→ t0ny: 醫院收據是根據健保署給付項目分類去做區分，但這並非真正醫 07/08 21:39
→ t0ny: 療行為的項目分類，用這種方式感覺就是沒有標準中找一個標準 07/08 21:39
→ t0ny: 來遵循而已，看來健保給付項目分類那一大本也能當作法律文件 07/08 21:39
→ t0ny: 了，健保開辦二十多年來裡面多少檢查檢驗處置手術是從開辦到 07/08 21:39
→ t0ny: 現在沒有修正過的，以此作標準也不知道是時代太進步還是保險 07/08 21:39
→ t0ny: 太落伍，差點忘了健保也是全民健康「保險」啊！真是太貼切了 07/08 21:39
→ t0ny: ！ 07/08 21:39
→ t0ny: 等等是不是可以在八卦板發一篇「有沒有各保險公司都以全民健 07/08 21:40
→ t0ny: 康保險當標準的八卦？」XD 07/08 21:40
→ vitoli410013: 本來就是以健保當本，不然你要保險公司自己開手術 07/08 22:09
→ vitoli410013: 一欄表，然後搶去醫學專業嗎？所以也是要保險業務 07/08 22:09
→ vitoli410013: 都要醫學系畢業？ 07/08 22:09
→ vitoli410013: 你也可以找可以找 切開、麻醉、縫合三選二認定門診 07/08 22:11
→ vitoli410013: 手術的保險公司，但是只可惜你不是買這種的。 07/08 22:11
→ t0ny: 剛去看八樓說的那個金管會公文時，順便看到原來金管會也有函 07/08 22:19
→ t0ny: 示說沒有明訂手術範圍的找健保給付項目當標準或融通給付XD看 07/08 22:19
→ t0ny: 來標準居然是官方金管會研議出來的，難怪保險公司都照做還敢 07/08 22:19
→ t0ny: 大聲 07/08 22:19
→ vitoli410013: 主管機關都這樣認定了，保險公司敢不從？目前保險 07/08 22:25
→ vitoli410013: 公司允許從寬認定，不能限縮至小於健保227的範圍， 07/08 22:25
→ vitoli410013: 這已經是很大的解釋空間了。 07/08 22:25
→ t0ny: 我覺得既然保險公司都聽金管會研議的標準，那金管會就應該請 07/08 22:32
→ t0ny: 衛福部協助建立專業一點的醫療行為分類表資料庫，作為保險項 07/08 22:32
→ t0ny: 目的認定，而資料庫還能不定期更新將各項醫療行為納入與時俱 07/08 22:32
→ t0ny: 進，同時開放民眾與保險公司查詢避免認知上不同的爭議，至於 07/08 22:32
→ t0ny: 健保署給付標準修正喔，只能說健保署只想顧好健保不會破產倒 07/08 22:32
→ t0ny: 就上天保佑了，舉個例子就知道健保標準多誇張，今年有COVID- 07/08 22:32
→ t0ny: 19 但是健保給付標準可能會有給付標準嗎？當然不可能，所以 07/08 22:32
→ t0ny: 就找找內容差不多給付點數差不多的讓醫院申報就算了 07/08 22:32
→ vitoli410013: 現在醫學科技進步神速，許多手術治療方式往往會有 07/08 22:39
→ vitoli410013: 替代方式，但是健保署也要看方式的效益，就像達文 07/08 22:39
→ vitoli410013: 西手術，就是開下去都要幾十萬起跳，你覺得健保跟 07/08 22:39
→ vitoli410013: 保險公司能負擔嗎？如果你要保險公司負擔，可能沒 07/08 22:39
→ vitoli410013: 有一家會承保，甚至連這種商品都不存在了。 07/08 22:39
→ t0ny: 照這樣來說根本就不要賣實支實付醫療險保單啊，或是訂個理賠 07/08 22:54
→ t0ny: 給付上限，只是保險公司自己覺得這樣保單沒人買而已，醫療保 07/08 22:54
→ t0ny: 險是什麼？是轉嫁醫療負擔的方式，如果每個人都只要最低階的 07/08 22:54
→ t0ny: 醫療服務健保制度就能滿足，根本不需要商業保險，那健保不給 07/08 22:54
→ t0ny: 付的自費高階醫療服務才是商業保險該承擔的，如果都沒人要用 07/08 22:54
→ t0ny: 高階醫療服務，那醫學技術不會進步，最終台灣只能留存低階的 07/08 22:54
→ t0ny: 醫療服務，有時候醫師也會抱怨明明有更好的治療方式但就是台 07/08 22:54
→ t0ny: 灣不能用，原因還不就是健保制度下的結果，吃虧的還是病人罷 07/08 22:54
→ t0ny: 了 07/08 22:54
→ vitoli410013: 別忘記，損率越高倒越快，不管政策性保險或商業性 07/08 23:07
→ vitoli410013: 保險，你硬要加新式但尚未有效降低開銷的手術進去 07/08 23:07
→ vitoli410013: ，只會讓保費更能讓人無法承受。 07/08 23:07
噓 boa711211: 看完只能說這樣的抱怨就是標準的客戶自以為、自己認定 07/08 23:19
→ boa711211: ；什麼都以自己看法、然後說一堆自認為對的謬論。還牽 07/08 23:19
→ boa711211: 拖健保 07/08 23:19
→ boa711211: 你知道健保是社會保險嗎？ 而一般保險公司的叫商業保險 07/08 23:20
→ boa711211: 嗎？ 兩者差異很大你清楚嗎？ 07/08 23:20
→ boa711211: 再者融通理賠本來就算不錯了 多數保險公司牙齒部份根 07/08 23:21
→ boa711211: 本都是除外不賠的你知道嗎？ 抱怨什麼 07/08 23:21
→ boa711211: 且嘴上說不在意理賠金額 明明就在意的很、不然抱怨什 07/08 23:23
→ boa711211: 麼～就算你去告評議中心 說真的一樣輸啦！搞不好還判保 07/08 23:23
→ boa711211: 險公司完全不用賠 07/08 23:23
→ t0ny: 當然商業保險公司不能虧損，所以應該精算好理賠給付的賠率， 07/08 23:24
→ t0ny: 設計出不同賠率的保費讓保戶自行評估能負擔或需要的保額來加 07/08 23:24
→ t0ny: 保，不是限定承保範圍，而是限定理賠金額多寡，不至於讓保險 07/08 23:24
→ t0ny: 淪為保戶賺錢的工具；至於政策性的健保，當然不可能納入任何 07/08 23:25
→ t0ny: 高階醫療給付，只是不要限定自費醫療服務上限，否則上限太低 07/08 23:25
→ t0ny: 高階自費醫療服務根本賠錢怎麼可能引進台灣，最近的例子就是 07/08 23:25
→ t0ny: 健保研擬設定自費醫材上限，而所謂新型醫療只要醫療效益夠好 07/08 23:25
→ t0ny: 也會有各專科醫師公會去爭取納入健保並不需要民眾擔心 07/08 23:25
→ boa711211: 最後保險條款沒列出的本來就可不賠 這是簡單常識吧。 07/08 23:26
→ boa711211: 不然大家為什麼買實支都建議買概括式不要列舉式、就像 07/08 23:26
→ boa711211: 申借房貸一樣若合約上沒列出的項目叫你付錢你要嗎？ 07/08 23:26
→ vitoli410013: 所以回到原本的狀況，這保險健保227賠不賠？保費跟 07/08 23:38
→ vitoli410013: 其他家比起來偏低嗎？有說過牙齒會賠嗎？要融通理 07/08 23:38
→ vitoli410013: 賠的基本就已經是契約之外給你方便了，保險本來就 07/08 23:38
→ vitoli410013: 是照契約走，是保戶要求要契約外的理賠才勉強的， 07/08 23:38
→ vitoli410013: 所以換保戶變成奧客了？ 07/08 23:38
推 AirSpiral: 牙齒是歸類在第三部裡面，227是第二部第二章第七節 07/09 01:49
→ beriaura: 感覺原PO有點不知道狀況，若按照健保設定，反而要賠吧? 07/10 14:32
→ beriaura: 怎變成按照健保標準不用賠的立場在討論? 07/10 14:33
→ beriaura: 這樣會變成感覺不知道狀況，就只是想爭，然後剛好爭對XD 07/10 14:33
→ beriaura: 有種很怪的感覺 07/10 14:34
→ t0ny: 我清楚狀況啊，我原本就是針對保單條文：「門診手術定額理賠 07/10 21:08
→ t0ny: 」做爭議，我個人認為條文沒有定義門診手術範圍就是包含所有 07/10 21:08
→ t0ny: 的範圍，而保險公司不承認我的複雜齒切除手術屬於手術表範圍 07/10 21:08
→ t0ny: 內而拒賠，爭點是理賠範圍，而不是拔牙算不算手術。至於保險 07/10 21:08
→ t0ny: 公司要用健保給付標準來抗辯我已經找到法院判例可以打臉保險 07/10 21:08
→ t0ny: 公司，所以我原文就沒有要討論健保給付標準，是許多網友和保 07/10 21:08
→ t0ny: 險公司同樣錯誤觀念採用健保給付標準來做認定。 07/10 21:08
推 aq2272353712: 金管會很廢，而且智齒很痛好不好，賠那個錢連買營養 07/14 07:55
→ aq2272353712: 品都不夠，保險不賠或通融都很爛 07/14 07:55
→ beriaura: 沒有定義手術不代表任何東西都可以包含，也要有合理的點 07/15 19:20
→ beriaura: 健保認為是手術，那自然是較無爭議的手術定義 07/15 19:20
→ beriaura: 其他範圍就看有沒有道理在 07/15 19:20
→ beriaura: 不然，也可以任何治療都是我認為的手術，但就沒有共識了 07/15 19:21